崔盼

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 ?公立醫(yī)院 ?財(cái)務(wù)管理

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出要建立四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度即建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，完善醫(yī)院衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制等一系列改革措施，著力解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”的迫切問(wèn)題。

2019年5月23日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)﹝2019﹞28號(hào)）。任務(wù)明確了兩方面的重點(diǎn)工作內(nèi)容：一是要研究制定的文件，主要涉及關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用耗材使用、以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)改、建立二級(jí)及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法、公立醫(yī)院薪酬制度改革等15個(gè)文件;二是要推動(dòng)落實(shí)的重點(diǎn)工作，主要圍繞看病難看病貴問(wèn)題和醫(yī)院管理方面提出21項(xiàng)具體工作。在這21項(xiàng)具體工作中，明確提出要推進(jìn)高值醫(yī)用耗材改革、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效考核等工作，這些相關(guān)配套政策的出臺(tái)對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了非常高的要求。在新的醫(yī)改形勢(shì)下，公立醫(yī)院該如何提高財(cái)務(wù)管理水平，開(kāi)源節(jié)流，打造核心競(jìng)爭(zhēng)力，才能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存。精細(xì)化管理將成為醫(yī)院面臨醫(yī)改新政和提高財(cái)務(wù)管理水平的手段。

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的政策性影響

（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的影響

2016年7月1日國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等4部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（發(fā)改價(jià)格﹝2016﹞1431號(hào)）。文件提出要逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，圍繞公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成政策。

2016年8月16日國(guó)家發(fā)展改革委辦公廳發(fā)布《關(guān)于貫徹落實(shí)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（發(fā)改辦價(jià)格﹝2016﹞1864號(hào)）。文件要求各地價(jià)格主管部門(mén)要加快落實(shí)取消藥品加成政策，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

2017年4月19日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等7部門(mén)發(fā)布《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)﹝2017﹞22號(hào)）。通知要求2017年9月30日前全面推開(kāi)公立醫(yī)院的綜合改革，并提出了所有公立醫(yī)院在2017年9月30日前全部取消藥品加成（中藥飲片除外）的要求。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一，對(duì)促進(jìn)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的科學(xué)建立具有至關(guān)重要的作用。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，促進(jìn)公立醫(yī)院科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用總量，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)的比價(jià)關(guān)系，逐步調(diào)整能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，解決人民群眾“看病貴”具有重要意義。但同時(shí)也應(yīng)該看到，新一輪醫(yī)改中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革給公立醫(yī)院造成的不利影響，例如取消藥品加成后，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后不能彌補(bǔ)的部分，需要醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理來(lái)解決。

（二）取消醫(yī)用耗材加成的影響

2019年7月19日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》要求2019年12月31日前全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材“零差率”銷(xiāo)售即取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材加成，高值醫(yī)用耗材一律按照采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行銷(xiāo)售。對(duì)于因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理性收入，將采用調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)助以及醫(yī)保政策的銜接支付等形式進(jìn)行補(bǔ)償。而公立醫(yī)院要通過(guò)采取集中分類(lèi)采購(gòu)、成本管理、合理使用耗材等內(nèi)部管理方式實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。

《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》的實(shí)施，有利于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，進(jìn)一步理順高值耗材價(jià)格管理體系，完善對(duì)醫(yī)用耗材的全過(guò)程監(jiān)督與管理，凈化醫(yī)用耗材市場(chǎng)與醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，進(jìn)一步減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。在前期取消藥品加成的基礎(chǔ)上提出取消醫(yī)用耗材加成對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的挑戰(zhàn)和要求。

（三）醫(yī)保支付方式的改革的影響

2017年6月20日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）指出，2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，全面施行以病種付費(fèi)為主，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)、進(jìn)一步完善按人頭付費(fèi)與按床日付費(fèi)的多種復(fù)合式的醫(yī)保支付方式。這是新一輪醫(yī)改以來(lái)從醫(yī)療服務(wù)供方角度進(jìn)行的改革探索。醫(yī)保支付方式改革可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為的主動(dòng)性、積極性，更好地保障參保人員的權(quán)益，通過(guò)醫(yī)保支付方式的導(dǎo)向作用達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。

多元化復(fù)合式的醫(yī)保支付方式、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，彌補(bǔ)了單純的項(xiàng)目付費(fèi)方式的缺點(diǎn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的管理模式，實(shí)行精細(xì)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制成本，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵式發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。

（四）公立醫(yī)院績(jī)效考核政策的影響

2015年5月6日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）明確要求建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2017年7月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）。意見(jiàn)提出要建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制，建立院長(zhǎng)的年度、任期目標(biāo)責(zé)任制考核機(jī)制。并將考核結(jié)果與院長(zhǎng)的任免、薪酬、獎(jiǎng)懲掛鉤，與對(duì)醫(yī)院的績(jī)效工資總量的確定、財(cái)政補(bǔ)助的撥付、醫(yī)保支付政策的制定等掛鉤。

2019年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化公立醫(yī)院的績(jī)效考核導(dǎo)向，逐步推動(dòng)公立醫(yī)院落實(shí)公益性，逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理與績(jī)效管理的一體化，進(jìn)一步提高公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力與運(yùn)行效率;提出要發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，提升醫(yī)院科學(xué)管理水平。《意見(jiàn)》的出臺(tái)，表明我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效考核從此進(jìn)入了新的歷史時(shí)期，采用績(jī)效考核這個(gè)抓手，可以切實(shí)推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)改各項(xiàng)方針政策，進(jìn)一步提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率，推動(dòng)醫(yī)院向質(zhì)量效益型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，向全方位績(jī)效管理的管理模式轉(zhuǎn)變，最終實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升。

（五）公立醫(yī)院薪酬制度改革的影響

2017年1月24日人力資源社會(huì)保障部等4部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》?！兑庖?jiàn)》強(qiáng)調(diào)，要開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革，逐步建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，可以強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)造性、主動(dòng)性與積極性，進(jìn)而推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)發(fā)展?！兑庖?jiàn)》提出了“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的要求，在現(xiàn)有的薪酬水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資總額與薪酬水平，逐步調(diào)整手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療總收入的比例。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，社會(huì)資本辦醫(yī)興起，取消藥品和醫(yī)用耗材加成，合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制尚未建立，醫(yī)保支付方式的多元化復(fù)合化、公立醫(yī)院績(jī)效考核及薪酬制度改革等政策對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)改背景下如何維持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行、如何實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，如何提高員工待遇等都是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的實(shí)際問(wèn)題。

財(cái)務(wù)部門(mén)需要轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，通過(guò)精細(xì)化管理，強(qiáng)化對(duì)數(shù)據(jù)的分析與應(yīng)用，為醫(yī)院決策出謀劃策、指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（一）持續(xù)學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)變觀念、提升能力、主動(dòng)服務(wù)

當(dāng)前新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革如火如荼，醫(yī)改政策日新月異，政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、政府會(huì)計(jì)制度等會(huì)計(jì)相關(guān)法律法規(guī)陸續(xù)出臺(tái)，外部環(huán)境的變化使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨前所未有的困難。財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)及時(shí)更新學(xué)習(xí)新的醫(yī)改政策及財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提升能力，轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析，主動(dòng)服務(wù)，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行提供專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)支持。

目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作主要以事后核算和監(jiān)督為主，事前預(yù)測(cè)、事后分析工作有待加強(qiáng)。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門(mén)必須盡快實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的記賬式會(huì)計(jì)核算向現(xiàn)代的管理會(huì)計(jì)進(jìn)行轉(zhuǎn)型，逐步建立覆蓋預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理、物價(jià)管理、資產(chǎn)管理等為主要內(nèi)容的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理會(huì)計(jì)體系。加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理、資產(chǎn)管理等數(shù)據(jù)的分析，主動(dòng)深入各職能部門(mén)及臨床一線，做到事前分析、事中提醒，做到真正為臨床服務(wù)。

（二）加強(qiáng)預(yù)算管理、成本管理與資產(chǎn)管理

1、加強(qiáng)全面預(yù)算管理制度的編制、控制、考核

首先，在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，各預(yù)算歸口管理部門(mén)全面參與，從醫(yī)院總體戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度目標(biāo)及部門(mén)職能出發(fā)開(kāi)展全面預(yù)算的編制工作;其次，在預(yù)算執(zhí)行中，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的預(yù)警與反饋，使各預(yù)算歸口管理部門(mén)及時(shí)掌握預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度;再次，將預(yù)算執(zhí)行情況納入績(jī)效考核，保證醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2、建立健全成本管理制度，探索開(kāi)展病種成本核算

新醫(yī)改要求公立醫(yī)院回歸公益性，切實(shí)解決人民群眾看病貴問(wèn)題。取消藥品加成、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、取消醫(yī)用耗材加成以及醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)改新政下，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)面臨巨大改變，取消加成后的收入需要醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理來(lái)解決。

醫(yī)院如何加強(qiáng)內(nèi)部管理彌補(bǔ)政策性虧損？首先應(yīng)該建立健全成本管理制度，科學(xué)合理測(cè)算各項(xiàng)成本，加強(qiáng)對(duì)人力成本、藥品成本、耗材成本、后勤保障成本等的管理和控制。同時(shí)結(jié)合新的醫(yī)保支付方式改革，在科室成本核算的基礎(chǔ)上探索開(kāi)展病種成本核算與疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）成本核算，合理測(cè)算病種成本，為醫(yī)院算好經(jīng)濟(jì)賬，確保醫(yī)院平穩(wěn)健康可持續(xù)發(fā)展。

3、加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效率

重視資產(chǎn)全生命周期管理，即從資產(chǎn)購(gòu)置申請(qǐng)的提出、采購(gòu)前期論證、采購(gòu)參數(shù)及預(yù)算控制價(jià)格的確定、資產(chǎn)使用過(guò)程的效能、資產(chǎn)報(bào)廢等全流程進(jìn)行管理的過(guò)程。通過(guò)對(duì)資產(chǎn)的全生命周期管理，解決現(xiàn)階段醫(yī)院資產(chǎn)管理中資產(chǎn)管理意識(shí)不夠、資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格、資產(chǎn)使用效率不高等問(wèn)題。同時(shí)，加強(qiáng)固定資產(chǎn)成本核算，通過(guò)對(duì)資產(chǎn)使用成本的精細(xì)化核算，將固定資產(chǎn)折舊等資產(chǎn)使用成本納入科室成本與病種成本核算，提高科室資產(chǎn)管理意識(shí)，提升資產(chǎn)使用效率。

（三）及時(shí)更新醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核制度

醫(yī)院要根據(jù)國(guó)家績(jī)效考核方案的要求，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)更新調(diào)整，使醫(yī)院的價(jià)值導(dǎo)向與國(guó)家保持一致。打造醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，聚焦傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)科室與優(yōu)勢(shì)病種，補(bǔ)齊短板，提升醫(yī)院內(nèi)部管理能力，切實(shí)做到醫(yī)院在新的醫(yī)改政策中平穩(wěn)健康發(fā)展，探索建立能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性的新型薪酬制度。

（四）提升信息化水平，提升財(cái)務(wù)管理效率，為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值

新的醫(yī)改政策對(duì)財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化要求越來(lái)越高，預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理、績(jī)效管理等財(cái)務(wù)管理的各個(gè)領(lǐng)域都需要信息化水平的提升作為保障。提升醫(yī)院信息化水平，逐步消除信息孤島，確保醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、信息共享，才能使財(cái)務(wù)管理部門(mén)逐步完成從核算型到管理型職能的轉(zhuǎn)變。

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