吳延春，鮑 健

（1.南京鼓樓醫(yī)院高淳分院放射科，南京211300；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇無錫214023）

0 引言

肺動(dòng)脈栓塞是臨床中較為常見的外源性或內(nèi)源性血栓栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支導(dǎo)致的肺循環(huán)障礙疾病[1]。一般情況下，在肺循環(huán)障礙疾病中肺動(dòng)脈栓塞是最為常見的疾病類型，其他類型的肺循環(huán)障礙還包括異物栓塞、腫瘤栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞或脂肪栓塞等[2]。目前臨床中在對肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行診斷時(shí)，影像學(xué)檢查仍是主流方法，其中數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性操作，因而目前臨床中亟待尋找一種非侵入性診斷肺動(dòng)脈栓塞的可靠方法[3-4]。有研究指出，血漿纖維蛋白原（Fib）、血清生長分化因子-15（GDF-15）在肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生及發(fā)展過程中具有重要作用，但其在診斷肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道很少[5]。現(xiàn)選取我院收治的肺動(dòng)脈栓塞患者和健康體檢者作為對比，探討血清GDF-15、Fib表達(dá)聯(lián)合64 排螺旋CT 在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2018年3月經(jīng)DSA檢查確診的80 例肺動(dòng)脈栓塞患者作為觀察組，另外選取同期80 例健康體檢者作為對照組。觀察組：男39 例、女41 例；年齡22～76 歲，平均（52.83±7.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)23～29 kg/m2，平均（25.16±2.02）kg/m2。對照組：男38 例、女42 例；年齡21～77 歲，平均（53.17±8.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)22～29 kg/m2，平均（24.98±2.31）kg/m2。2 組受試者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者符合64 排螺旋CT 檢查適應(yīng)證；（2）體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2；（3）肺動(dòng)脈栓塞患者均經(jīng)DSA 檢查確診；（4）受試者精神正常，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對比劑過敏；（2）合并免疫系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病；（3）肺血管結(jié)構(gòu)異?；虼嬖诜尾渴中g(shù)史；（4）主動(dòng)申請退出本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

使用GE 64 排螺旋CT（Lightspeed VCT）機(jī)進(jìn)行CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查，掃描參數(shù)：管電流250 mA，管電壓120 kV，視野160 mm，層厚0.5 mm。先進(jìn)行常規(guī)碘過敏試驗(yàn)，之后靜脈團(tuán)注射350 mgI/ml 碘佛醇，注射流速3.5 ml/s，總量100 ml，后追加45 ml 生理鹽水，注射流速維持一致，受試者開始注藥5 s 后實(shí)施掃描。將肺動(dòng)脈主干設(shè)定為感興趣區(qū)，閾值設(shè)為100 HU，自動(dòng)觸發(fā)掃描，時(shí)間1 s。根據(jù)CT 系統(tǒng)胸部權(quán)重因子（0.017）計(jì)算射線劑量。利用圖像處理軟件包進(jìn)行后處理，由2 名專業(yè)醫(yī)師分析獲取的影像學(xué)數(shù)據(jù)。

在受試者入組后采集空腹靜脈血5 ml，分裝2管，一管采用雙縮脲法檢測血液中Fib 水平，另一管采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血液中GDF-15 水平。所用試劑盒均為聯(lián)合生物科技有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

64 排螺旋CT 診斷肺動(dòng)脈栓塞標(biāo)準(zhǔn)：（1）直接征象：肺動(dòng)脈管腔中央軌道征可見肺動(dòng)脈管腔阻塞、血栓栓子，肺動(dòng)脈管腔內(nèi)充盈缺損；（2）間接征象：肺紋理稀疏、胸腔積液、主肺動(dòng)脈增寬且右心功能障礙。Fib、GDF-15 判定標(biāo)準(zhǔn)：Fib＞5 mg/L 判定為Fib陽性，GDF-15＞4 μg/L 判定為GDF-15 陽性。聯(lián)合診斷判定標(biāo)準(zhǔn)：在行聯(lián)合診斷時(shí)又分為平行聯(lián)合診斷和系列聯(lián)合診斷，所有指標(biāo)均為陽性則判定系列聯(lián)合診斷陽性，任一標(biāo)準(zhǔn)為陽性則判定平行聯(lián)合診斷陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)分析。以DSA 檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線分析各指標(biāo)的診斷價(jià)值，P＜0.05 為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 GDF-15 及Fib 檢測結(jié)果

觀察組患者血液中GDF-15 及Fib 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 患者血液中GDF-15 及Fib 檢測結(jié)果

2.2 CT 表現(xiàn)

CT 檢查顯示在肺動(dòng)脈主干，左、右肺動(dòng)脈等處表現(xiàn)有不同程度的充盈缺損，如圖1 所示。

2.3 GDF-15、Fib、CT 及三者聯(lián)合診斷價(jià)值比較

GDF-15 診斷陽性78 例，F(xiàn)ib 診斷陽性78 例，64 排螺旋CT 診斷陽性79 例，平行聯(lián)合診斷陽性98例，系列聯(lián)合診斷陽性59 例，詳見表2。

圖1 肺動(dòng)脈栓塞CTA 圖像

表2 不同診斷方法對肺動(dòng)脈栓塞的診斷結(jié)果例

平行聯(lián)合診斷的敏感度及陰性預(yù)測值均高于各指標(biāo)單一診斷（P<0.05），系列聯(lián)合診斷的特異度及陽性預(yù)測值均高于各指標(biāo)單一診斷（P<0.05），平行聯(lián)合及系列聯(lián)合診斷的AUC 值均高于各指標(biāo)單一診斷（P<0.05），詳見表3 及圖2。

表3 不同診斷方法對肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值

圖2 不同方法診斷肺動(dòng)脈栓塞的ROC 曲線

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是臨床中較為常見的心血管系統(tǒng)疾病[6]。肺動(dòng)脈栓塞患者多伴有呼吸急促、心動(dòng)過速、呼吸困難、胸痛等臨床體征及癥狀，缺乏特異性，因而臨床中漏診率及誤診率居高不下[7]。目前臨床多采用彩色超聲、DSA、磁共振血管成像等方法對肺動(dòng)脈進(jìn)行檢查[8]。其中DSA 在評估肺動(dòng)脈方面具有較高的特異度及敏感度，但由于屬于有創(chuàng)性檢查，限制了其廣泛應(yīng)用[9]。

血液中Fib 是人體內(nèi)影響血液黏稠與凝血功能的主要因素，參與人體內(nèi)重要的凝血、止血過程，也是導(dǎo)致血栓發(fā)生及發(fā)展的主要成分之一[10]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ib 分子量大，常吸附在血液中紅細(xì)胞表面，增加紅細(xì)胞間的相互作用，減少表面負(fù)電荷，破壞細(xì)胞間穩(wěn)定性，增強(qiáng)紅細(xì)胞聚集，提高血液黏度，減慢血流[11]。此外，血液中Fib 與血小板膜蛋白結(jié)合，可有效激活人體內(nèi)血小板生物水平，促進(jìn)血小板聚集，使血液黏度增加，加速血栓形成[12]。有研究結(jié)果表明，F(xiàn)ib 在心血管疾病發(fā)生及發(fā)展過程中起到十分重要的作用，且與血栓形成直接相關(guān)，可作為評估血栓病情及預(yù)后質(zhì)量的重要指標(biāo)[13]。GDF-15 是人體內(nèi)重要的轉(zhuǎn)化生長因子，臨床中可作為評估心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病等心血管疾病的指標(biāo)。近年來，有研究指出GDF-15 在心血管疾病發(fā)生及發(fā)展過程中扮演著重要角色，且與心室重塑密切相關(guān)，可作為評估患者預(yù)后效果的重要生物標(biāo)志物[14]。64 排螺旋CT 是臨床中應(yīng)用較廣的滑環(huán)技術(shù)探測器，具有亞毫米高空間分辨力和亞毫秒高時(shí)間分辨力，掃描范圍包括肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分支，獲取矢狀位、冠狀位及三維圖像，有利于顯示空間解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)微小病變。有研究指出，在對肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行診斷時(shí)，采用64 排螺旋CT 檢查具有較高的診斷價(jià)值[14]。

本研究結(jié)果顯示，采用GDF-15、Fib 或64 排螺旋CT 單一指標(biāo)進(jìn)行診斷時(shí)，其診斷肺動(dòng)脈栓塞的敏感度及特異度均較低。而采用三指標(biāo)聯(lián)合診斷時(shí)，平行聯(lián)合診斷的敏感度及陰性預(yù)測值均明顯改善，系列聯(lián)合診斷的特異度及陽性預(yù)測值明顯升高，且平行聯(lián)合診斷和系列聯(lián)合診斷的AUC 值均顯著提高。

綜上所述，采用血清GDF-15、Fib 表達(dá)聯(lián)合64排螺旋CT 對肺動(dòng)脈栓塞具有較高的診斷價(jià)值，可有效提高診斷的敏感度和特異度。