張金花 謝圓 殷霞兵

（甘肅省中醫(yī)院腫瘤血液科，甘肅蘭州 730050）

0.引言

惡性腹水是臨床常見的晚期腫瘤轉(zhuǎn)移及伴隨癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量，腹腔循環(huán)熱灌注化療是一種新的選擇區(qū)域性治療手段，控制癌性腹水生成、局部腫瘤復(fù)發(fā)、減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；是將熱療和化療有機結(jié)合，利用腫瘤細胞的熱敏感性將大量加熱的灌注液或是含有化療藥物的灌注液，循環(huán)恒溫注入患者腹腔，使腹膜的通透性增強，化療藥物的細胞毒性成倍增加，而達到對腫瘤細胞的有效殺傷，抑制癌性積液和轉(zhuǎn)移癌的一種新方法。熱灌注配合化療有增效作用，大容量灌注液，循環(huán)灌注沖刷作用，能有效殺滅、清除體內(nèi)殘留腫瘤細胞、縮小病灶范圍，是目前臨床常用一種輔助治療方法。

1.方法

1.1 一般資料

2018 年4 月至2019 年5 月我科收治的腫瘤患者中產(chǎn)生惡性腹水的26 例患者，其中男12 例，女14 例，年齡介于42 ～68 歲，中位年齡為55 歲。腫瘤導(dǎo)致的腹腔積液18 例，未查明原因的癌性腹水患者8 例，選用注射用奈達鉑30mg d1+重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液30mg d1 d4 d7 的藥物分別于第1d、第4d、第7d 熱灌注化療為1周期。

1.2 治療方法

經(jīng)B 超定位后行腹腔穿刺術(shù)，穿刺成功后留置導(dǎo)管引流腹水，每次放腹水以1000ml/h 速度，一次最大引流量不超過2000ml，首次小于800ml。盡可能將胸腹水引流干凈，根據(jù)治療方案選擇化療藥物注射用奈達鉑30mg d1 與3000ml ～3500ml 的生理鹽水，用恒溫水箱將液體加熱至45℃～46℃，經(jīng)引流管以腹腔灌注量在500ml ～800ml，速度150ml/h ～200ml/h，灌注過程中密切觀察病情變化，詢問患者感受，觀察灌注液溫度。灌注1 周期根據(jù)患者腹水的多少決定是否進行下一次灌注。

2.療效判定與結(jié)果

療效判定標準[1]：（1）完全緩解(CR)：腹腔積液基本消失＞1 個月；（2）部分緩解(PR)：腹腔積液減少40%及以上＞1 個月；（3）穩(wěn)定(SD)：腹腔積液減少不足30%；（4）惡化(PD)：腹水在1 個月內(nèi)未明顯減少或減少后再生長至原狀或更多。

結(jié)果：26 例惡性腹水患者經(jīng)腹腔熱灌注化療后，8 例腹脹、腹痛，6 例惡心、嘔吐，2 例胸悶、氣促，對癥治療后，效果良好。完全緩解(CR)15 例，部分緩解(PR)6例穩(wěn)定(SD)3 例，惡化(PD)2 例。

3.護理

3.1 治療前護理

（1）心理護理。腹腔熱灌注治療是一種新的治療手段[2]，絕大部分患者及家屬對此缺乏認知，有極大的恐懼，對取得治療效果有很大影響。因此灌注前應(yīng)耐心講解操作原理及灌注過程，以及它與靜脈化療相比存在的優(yōu)勢，以消除患者的恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，力求治療效果最大化。（2）飲食護理。正確合理的飲食，能促進患者攝入豐富的營養(yǎng)，提高免疫力，增強體質(zhì)，利于疾病治療。建議進食高熱量，高蛋白，富含維生素的食物，多吃蔬菜水果，禁食辛辣刺激，油炸食物。注意水分補充，保持每天尿量在2000ml，利于藥物的排泄，防止患者過度運動，導(dǎo)致丟失過多體液。（3）患者方面：熱灌注化療治療前6h 禁飲食，因熱灌注化療過程中，大量的灌注液充滿腹腔，能使患者出現(xiàn)各種不適，如惡心、嘔吐，腹脹等，加之患者可能出現(xiàn)恐懼心理，緊張易引起呼吸道痙攣，禁食防止嘔吐而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。灌注前囑患者排空尿液，術(shù)前測量腹圍[3]。

3.2 灌注化療中的護理

在熱灌注化療過程中，密切觀察患者病情變化，嚴密監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，觀察腹部體征，面部表情及精神狀態(tài)，不斷詢問患者感受，告知輕微的腹脹屬于正?，F(xiàn)象，保持管道通暢，達到有效灌注，同時加強與患者溝通，鼓勵患者，了解患者感受，如出現(xiàn)明顯腹脹、下墜感等，應(yīng)減慢流速、適當變換體位，嚴格控制灌注藥液的溫度及速度。對于合適溫度的把握是取得最佳效果的關(guān)鍵[4]。

多種化療藥與溫熱（41℃～3.5℃）合用可產(chǎn)生協(xié)同增加療效的作用，在42℃時明顯增強，而人體正常組織在45℃以上時才受損，因此灌注時觀察熱療機的溫度顯示，對加熱溫度大于45℃時暫停灌注。腹腔灌注液體量在1000ml ～1500ml，灌注速度150ml/h ～200ml/h[5]。灌注后每次保留30min 后引流排出，若排出不暢可以變換體位，必要時解除回抽功能，待其正壓自然流出。如仍無法排出時可以接引流袋在病情允許的條件下指導(dǎo)患者下地活動，讓其自然排出。最后保留800ml ～1000ml 與腹腔內(nèi)，囑患者每15min 變換一次體位，讓藥物充分與腹膜接觸，達到最佳治療效果。灌注過程中，如出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)給予低流量氧氣吸入，同時減慢灌注速度，必要時停止灌注。藥液進入腹腔有可能刺激腹膜和腸管，而引起痙攣性疼痛，因此在灌注過程中要詢問患者是否有腹痛及便意。

3.3 熱灌注化療后的護理

（1）心理護理。告知患者輕度惡心，嘔吐，食欲不振，乏力屬化療藥物及熱療反應(yīng)，加強心理護理干預(yù)，減少患者的恐懼、抵觸感，提高認知水平[6]。（2）飲食護理。腹腔惡性腹水患者均有不同程度低蛋白血癥，應(yīng)少食多餐，多食高蛋白、易消化、高纖維類飲食，禁食辛辣刺激性食物。（3）臥位指導(dǎo)。指導(dǎo)患者適當翻身左右交替?zhèn)扰P，能下床活動時鼓勵下床活動，使藥液均勻分布于腹腔，與腹膜充分接觸，達到最佳效果。（4）管道管理。妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，嚴密觀察引流液的量、色、質(zhì)，做好宣教，觀察穿刺點，做好交接班。

4.結(jié)論

體腔熱灌注化使藥物一次性大劑量較長時間的局部高溫作用，使惡性細胞膜的流動性增強，腹膜通透性增高，藥物易進入腫瘤細胞，藥物蓄積，達到一定藥物濃度，殺滅腫瘤細胞，還可以吸收入血液循環(huán)再次作用于腫瘤組織，有效控制惡性腹水的生成。同時通過恒溫加熱增強化療藥物的抗癌作用，增加腫瘤細胞對抗癌藥物的敏感性。正常人體的細胞在47℃高溫環(huán)境中持續(xù)1h，而腫瘤細胞所處的環(huán)境溫度約40℃時，腫瘤細胞的蛋白質(zhì)等物質(zhì)就發(fā)生變性，導(dǎo)致腫瘤細胞出現(xiàn)不可逆損傷進而細胞凋亡，正常組織不受損傷，降低不良反應(yīng)，且操作簡單，風險較小，患者易于接受。它提高了患者的生存質(zhì)量，為進一步全身放療，化療創(chuàng)造了條件，并通過藥物的通透性、協(xié)同性，發(fā)揮最大效力，減輕患者痛苦，預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移，改善生活質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用前景。