王 智，王 娟，戴 鵬，鄭麗娜，葉明哲，王昕鵬

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)為冠心病中的一種，斑塊不穩(wěn)定，容易破裂，若不及時(shí)干預(yù)治療，容易發(fā)展為急性心肌梗死，危及患者生命.有研究[1]證實(shí):冠脈血管斑塊的易損性是引起UA的重要因素，并且炎癥反應(yīng)是其發(fā)生和發(fā)展的重要因素，因此，有效地控制炎癥的發(fā)生、穩(wěn)定斑塊對(duì)心血管系統(tǒng)安全有重要意義.

大株紅景天又稱(chēng)大株粗莖紅景天，為傳統(tǒng)藏藥，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，其主要化學(xué)成分有酪醇及其苷類(lèi)、黃酮苷類(lèi)、苯丙素類(lèi)及萜類(lèi)等[2].有研究[3]表明:大株紅景天有明顯的抗缺氧、抗氧化應(yīng)激以及抑制炎癥等作用，在臨床上主要用于治療胸痛、胸悶、心悸等.基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metall- oproteins，MMPs)為一類(lèi)含鋅的內(nèi)肽酶家族，根據(jù)作用底物不同將已發(fā)現(xiàn)的MMPs共分為6類(lèi)，其中明膠酶(MMP-2、MMP-9)、基質(zhì)溶解素(MMP-7)、未分類(lèi)的MMP-12參與冠心病病理的發(fā)生發(fā)展，并且是導(dǎo)致斑塊破裂的“元兇”之一[4-5].環(huán)氧化物酶-2(cyclooxy genase-2，COX-2)通過(guò)催化花生四烯酸產(chǎn)生前列腺E2(prostaglandin E2，PGE2)等炎癥相關(guān)因子，誘導(dǎo)型前列腺素合成酶(membrane asso- ciated prostaglandin E-1，mPGES-1)是PGE2的限速酶.有研究[6]證實(shí):單核細(xì)胞 COX-2、mPGES-1 在UA血管斑塊發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色.現(xiàn)探討大株紅景天注射液治療UA患者的臨床療效，并對(duì)斑塊穩(wěn)定性及其部分機(jī)制進(jìn)行探討.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年4月—2019年4月北華大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科收住的UA患者154例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組77例.觀察組男49例，女28例，年齡48～75歲，平均(56.38±13.53)歲；病程(3～12)a，平均(8.49±2.41)a；對(duì)照組男51例，女26例，年齡45～72歲，平均(54.96±14.29)歲，病程5～13 a，平均(8.02±2.64)a；兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性.本研究中所有患者均簽署知情同意書(shū)，并由北華大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn).

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) 2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合患者實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及臨床癥狀、體征確診為UA的患者.

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合UA診斷標(biāo)準(zhǔn)者；入院行頸動(dòng)脈彩超檢查并進(jìn)行Crouse 評(píng)分，評(píng)分在1～4分者；參與本研究前未接受其他物理及藥物治療；年齡40～80歲.

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)本研究相關(guān)的藥物過(guò)敏者；合并心力衰竭、感染、腫瘤、血液病、代謝性疾病等患者；發(fā)展為急性心肌梗死(ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死)或穩(wěn)定型心絞痛患者；無(wú)法配合及接受本治療方案者.

1.3 治療方法

對(duì)照組予以拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)20160109、20171021，德國(guó))100 mg、阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，批號(hào)20160406R)口服10 mg/次，1次/d；美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)32025391)口服47.5 mg/次，1次/d(晨起后服用)；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥公司，批號(hào)20150318、20170125)口服，20 mg/次，2次/d.低分子肝素鈣皮下注射5 000 U/次，1次/12 h，心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含化硝酸甘油，0.5 mg/次.并根據(jù)患者病情予以降壓、降糖等對(duì)癥支持治療.觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用大株紅景天注射液10 mL，1次/d靜脈滴注，共14 d.治療期間禁用其他中藥或中成藥.

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心絞痛癥狀積分

心絞痛癥狀積分及療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7].發(fā)作次數(shù)：治療后無(wú)發(fā)作賦0分，1～6次/周賦2分，1～3次/d賦4分，>4次/d賦6分；持續(xù)時(shí)間：無(wú)發(fā)作賦0分，持續(xù)0～5 min/次賦2分，6～9 min/次賦4分，>10 min賦6分；硝酸甘油用量：無(wú)需口服賦0分，1～4片/周賦2分，5～9片/周賦4分，>10片/周賦6分；疼痛程度：疼痛基本消失賦0分，休息即可緩解賦2分，藥物治療后如常者賦4分，疼痛難忍、發(fā)作頻繁，每次需口服硝酸甘油方可緩解賦6分.

1.4.2 臨床癥狀療效

臨床癥狀療效評(píng)定參考文獻(xiàn)[7].有效：心絞痛癥狀積分降低幅度≥30%；顯效：心絞痛癥狀積分降低幅度≥70%；無(wú)效：心絞痛癥狀積分無(wú)明顯改善，甚至加重，癥狀積分減少<30%.

1.4.3 心電圖療效

心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定參考文獻(xiàn)[7].無(wú)效：與治療前相比，靜息心電圖無(wú)改變；有效：與治療前比，或主要導(dǎo)聯(lián)T波恢復(fù)50%以上，或T波低平轉(zhuǎn)直立；顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常.

1.4.4 頸部超聲檢查

應(yīng)用菲利浦ATL5000彩色多普勒超聲儀(探頭頻率：5～12 Hz)檢測(cè)患者入院當(dāng)天及治療14 d后雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊情況.斑塊穩(wěn)定性判定[8]標(biāo)準(zhǔn)：斑塊回聲、斑塊強(qiáng)回聲、表面光滑等回聲斑塊和以強(qiáng)回聲為主混合回聲斑塊為斑塊穩(wěn)定；低回聲斑塊且表面粗糙等低回聲斑塊、不均質(zhì)回聲型斑塊、潰瘍斑塊為易損斑塊.

1.4.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組患者于入院第1天、6個(gè)月后清晨空腹采靜脈血4 mL，立即置于促凝管中，低溫離心10 min(3 000 r/min)，離心半徑r=8 cm，并取上清液置于-80 ℃冰箱內(nèi)凍存，應(yīng)用AU480全自動(dòng)免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用ELISA法檢測(cè)血清MMP-2、MMP-9、MMP-7、MMP-12含量，檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒(R&D system 公司)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行.

COX-2，mPGSE-1引物由北京華大基因公司合成，引物設(shè)計(jì)參考16sRND基因文庫(kù).應(yīng)用FTC3000 Real-time PCR儀(上海楓嶺生物技術(shù)有限公司)并依照RNA試劑盒說(shuō)明提取血清總RNA，并采用紫外可分光光度法測(cè)定COX-2、mPGSE-1濃度及純度；建立反轉(zhuǎn)錄體系，將1 μL cDNA模板、0.5 μL上下游引物(10 μmol/L)加入到SYBR萬(wàn)能PCR反應(yīng)液中(10 μL)，進(jìn)行PCR循環(huán).

COX-2 引物序列：上游 5′-GTC TGA TGA TGT ATG CCA CAA TCT G-3′，下游 5′-GAT GCC AGT GAT AGA GGG TGT TAA A-3′，反應(yīng)產(chǎn)物理論大小為 275 bp.β-actin 引物序列：上游5′-CCC AGC ACA ATG AAG ATC AA-3′，下游 5′-TTT CTG CGC AAG TTA GGT TTT GAC AA-3′，反應(yīng)產(chǎn)物理論大小為 234 bp.mPGSE-1 引物序列：上游5′-GCA GCG CAC TGC TGG TTC TGA AGA-3′，下游5′-AGACCAGGCCCAGGAAGAGGAAA-3′，產(chǎn)物片段為 210 bp.

反應(yīng)結(jié)束后，經(jīng)95 ℃(10 min)、50 ℃(50 s)、72 ℃(80 s)、4 ℃(10 min)溫度階梯，循環(huán)40次后每個(gè)基因樣品行3個(gè)孔平行試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)中擴(kuò)增曲線無(wú)拐點(diǎn)、無(wú)折線，溶解曲線無(wú)多峰，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可靠，實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用2-ΔΔCT法分析數(shù)據(jù).

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后心絞痛臨床癥狀評(píng)分

兩組患者治療前心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、硝酸甘油用量及疼痛程度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者上述心絞痛臨床癥狀評(píng)分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組改善趨勢(shì)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表1.

2.2 兩組患者臨床療效評(píng)定

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表2.

2.3 頸動(dòng)脈超聲結(jié)果

與治療前比較，斑塊穩(wěn)定例數(shù)均增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表3.

組別時(shí)間評(píng)分/分發(fā)作次數(shù)持續(xù)時(shí)間疼痛性質(zhì)硝酸甘油用量疼痛程度對(duì)照組治療前4.21±1.264.47±0.963.99±0.564.56±0.934.64±0.94治療后3.89±0.81?4.12±0.85?3.53±0.74?3.67±0.76?4.05±0.81?觀察組治療前4.34±0.824.58±0.994.15±0.854.57±0.984.70±0.96治療后3.52±0.74?#3.28±0.66?#2.92±0.61?#3.28±0.65?#3.48±0.63?#

注：*.與治療前比較P<0.05；#.治療后與對(duì)照組比較P<0.05.

表2 兩組患者臨床療效Tab.2 Clinical efficacy between the two groups

注：*.治療后與對(duì)照組比較P<0.05.

表3 兩組患者頸動(dòng)脈超聲結(jié)果Tab.3 Results of stable plaques between the two groups

注：*.與治療前比較P<0.05；#.治療后與對(duì)照組比較P<0.05.

2.4 血清MMP-2、MMP-9、MMP-7、MMP-12水平

與治療前比較，兩組患者血清MMP-2、MMP-9、MMP-7、MMP-12水平均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，治療組患者血清MMP-2、MMP-9、MMP-7、MMP-12水平均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表4.

2.5 血清COX-2、mPGSE-1mRNA表達(dá)情況

與治療前比較，兩組患者血清COX-2、mPGSE-1 mRNA水平均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，治療組患者血清COX-2、mPGSE-1 mRNA水平均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表5.

表4 兩組患者治療前后血清MMPs水平

組別時(shí)間ρ/(ng·mL-1)MMP-2MMP-9MMP-7MMP-12對(duì)照組治療前122.36±28.2798.54±23.265.34±1.235.28±1.37治療后56.58±14.71?54.87±14.27?4.13±0.91?4.46±1.03?觀察組治療前124.27±31.5697.65±23.735.29±1.355.33±1.25治療后43.28±9.52?#43.72±10.93?#3.08±0.74?#4.17±0.91?#

注：*.與治療前比較P<0.05；#.治療后與對(duì)照組比較P<0.05.

組別時(shí)間COX-2 mRNAmPGSE-1 mRNA對(duì)照組治療前1.12±0.281.09±0.27治療后0.64±0.16?0.58±0.14?觀察組治療前1.08±0.251.07±0.32治療后0.43±0.11?#0.46±0.11?#

注：*.與治療前比較P<0.05；#.治療后與對(duì)照組比較P<0.05.

3 討 論

冠心病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，粥樣斑塊的形成、發(fā)展甚至破損是導(dǎo)致惡性心血管事件的重要因素[9].UA因血管斑塊不穩(wěn)定，容易進(jìn)展為急性心肌梗死.大量研究[4-6]證實(shí):動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程伴隨著非特異的慢性炎癥反應(yīng)，UA的發(fā)生、發(fā)展與炎癥密切相關(guān).動(dòng)脈粥樣硬化常為全身系統(tǒng)性血管疾病，在機(jī)體不同部位可同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣斑塊，且其發(fā)生、發(fā)展具有同步性[10].

頸動(dòng)脈斑塊的檢查具有操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、短期內(nèi)可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，有研究[11-13]證實(shí):頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與冠心病患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切.故而本研究采用頸動(dòng)脈彩超對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而間接說(shuō)明大株紅景天注射液對(duì)冠脈斑塊的穩(wěn)定作用.VACEK TP等[2]報(bào)道MMP-2、MMP-9可作用于冠脈的基底膜，進(jìn)而破壞血管的完整性，影響粥樣斑塊進(jìn)展、破裂等，故MMP-2、MMP-9可作為預(yù)測(cè)冠心病病程的血清標(biāo)志物.JOHNSON等[5]通過(guò)敲除老鼠MMP-7基因?qū)е缕渲鄻影邏K中的平滑肌細(xì)胞增多，說(shuō)明MMP-7可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生.有研究[14]提示:MMP-12高表達(dá)可促進(jìn)基底膜溶解，使血管壁的彈力蛋白加速降解，因此，MMP12在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中亦發(fā)揮重要作用.COX-2、mPGES-1通過(guò)調(diào)控血管的舒縮和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響脂類(lèi)代謝，其合成的PGE2通過(guò)對(duì)其下游PGE2受體的調(diào)控，引起MMP表達(dá)，進(jìn)而對(duì)冠脈粥樣硬化產(chǎn)生影響[15-16].大株紅景天注射液有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減慢心率、減少心肌耗氧、增加心臟輸出量等作用，從而改善UA患者臨床癥狀[17-18].

本研究證實(shí):大株紅景天注射液可以改善UA患者疼痛程度，并減少發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量，提高患者生活質(zhì)量.此外，本研究對(duì)兩組患者治療前后頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定的患者數(shù)量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：治療組在治療后斑塊穩(wěn)定患者顯著增多，優(yōu)于對(duì)照組.說(shuō)明在他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定血管斑塊的基礎(chǔ)上，大株紅景天注射液可促使機(jī)體血管內(nèi)斑塊穩(wěn)定，進(jìn)而抑制血管斑塊的進(jìn)一步發(fā)展、破裂等.為了解大株紅景天注射液治療UA在分子層面的機(jī)制優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)兩組患者治療前后血清MMP-2、MMP-9、MMP-7、MMP-12水平以及COX-2、mPGES-1mRNA表達(dá)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示：治療組患者治療后血清MMP-2、MMP-9、MMP-7、MMP-12含量以及COX-2、mPGES-1 mRNA表達(dá)降低幅度均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明大株紅景天注射液可抑制UA患者M(jìn)MP-2、MMP-9、MMP-7、MMP-12、COX-2、mPGES-1等生成，從而逆轉(zhuǎn)斑塊病理性發(fā)展過(guò)程.其機(jī)制可能是：大株紅景天能夠改善患者組織血供，抑制血小板聚集，改善血管彈性及舒張功能，保護(hù)血管的完整性，還可降低炎性細(xì)胞表達(dá)，控制炎癥介質(zhì)生成，進(jìn)而抑制非特異性炎癥反應(yīng)對(duì)血管的損傷，通過(guò)多種途徑改善患者血管內(nèi)膜.

綜上所述，大株紅景天注射液治療UA具有較好的臨床療效，其機(jī)制可能與擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及減輕血管內(nèi)皮損傷有關(guān).大株紅景天注射液可明顯增加UA患者血管斑塊的穩(wěn)定性，保護(hù)血管壁完整，其機(jī)制可能與影響COX-2、mPGES-1、MMRs表達(dá)有關(guān).本研究也存在一定的局限性，如未對(duì)不同性別、不同年齡段的UA患者進(jìn)行橫向比較，以上不足將在下一步的研究中進(jìn)行補(bǔ)充.