張艷青，李亞明，于雪瑩，劉文君，梅栩彬，鄒井山，高嫻，王英

（1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊；2.青島市市立醫(yī)院，山東 青島）

0 引言

兒童阻塞性睡眠呼吸暫綜合征（Obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）是指兒童在睡眠過程中頻繁發(fā)生的部分或全部上氣道堵塞，導致通氣受到影響，從而擾亂兒童正常睡眠通氣及睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化的綜合征[1]，臨床表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾并伴有呼吸暫停，并發(fā)癥有頜面部發(fā)育畸形、認知缺陷、記憶力下降、注意力不集中、多動、學習困難、發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。導致兒童OSAHS 主要原因有腺樣體肥大及扁桃體肥大。而手術(shù)切除肥大腺樣體及扁桃體在兒童OSAHS 的治療中發(fā)揮重要作用[2-3]。一般腺樣體切除一般在患兒4～10 歲之間施行為宜[4]，且其效果顯著，但傳統(tǒng)觀念認為，腺樣體及扁桃體為我們?nèi)梭w的免疫器官，特別是對于兒童，其在上呼吸道免疫方面發(fā)揮不可或缺的作用。臨床工作中，有很大一部分小于4 歲的OSAHS 患兒夜間缺氧癥狀重，已影響患兒夜間休息及智力發(fā)育，有的出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如中耳炎、頜面部發(fā)育畸形等，藥物保守治療效果差，這一部分患兒急需手術(shù)治療。但統(tǒng)觀念認為，扁桃體、腺樣體都是免疫器官，而手術(shù)切除對全身免疫功能的影響目前尚不確定。目前國內(nèi)外有些相關(guān)研究表明：扁桃體及腺樣體手術(shù)后6 個月對患兒免疫功能影響不大，但是，目前沒有研究明確表明4 歲前扁桃體及腺樣體切除對兒童免疫功能有無影響。因此，本研究通過對兩組不同手術(shù)方式的4 歲前OSAHS 患兒術(shù)前1 天、術(shù)后4 天，術(shù)后1個月、術(shù)后3 個月及6 個月免疫功能的比較，探討不同術(shù)式的適用情況，為兒童OSAHS 個體化的治療提供一些理論依據(jù)[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1.5-4 歲患兒（包含4 歲）62 人，手術(shù)方式分為單純腺樣體切除手術(shù)、扁桃體部分切除術(shù)+腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)+扁桃體全部切除術(shù)。診斷標準為：（1）行多導睡眠監(jiān)測（PSG），監(jiān)測時間大于7 小時的OSAHS 患者，診斷標準根據(jù)我國烏魯木齊標準AHI 大于5 或OAI 大于1，且LSaO2 小于92%[6]，（2）年齡在1.5-4 歲之間（包含4 歲及1.5 歲），臨床查體扁桃體Ⅱ～Ⅲ確定為扁桃體肥大，且患兒出現(xiàn)睡眠呼吸暫停、張口呼吸明顯或腺樣體面容。對合作患兒常規(guī)行鼻咽側(cè)位片了解AN 比值[7]：A 為腺樣體下緣最突點至枕骨斜坡顱外面切線間的垂直距離，即腺樣體厚度；N 為硬腭后上端至翼板根部和斜坡顱外面連接點間的距離，即鼻咽腔的厚度)，纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查了解腺樣體大小以及與咽鼓管咽口的關(guān)系和阻塞后鼻孔的程度[8-9]：(1+ 為阻塞≥25%，2+為阻塞26%～50%，3+為阻塞51%～75%，4+為阻塞≥76%)。這2種方法從不同角度來判斷腺樣體大小，根據(jù)AN 比值≥0.71 且伴臨床癥狀和(或)腺樣體3+～4+伴有臨床癥狀確定為腺樣體肥大。排查標準：（1）年齡不在1.5-4 歲之間；（2）合并扁桃體炎急性發(fā)作或術(shù)前2 周內(nèi)患者出現(xiàn)一系列上呼吸道感染并發(fā)癥；（3）血液系統(tǒng)疾病如白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤等疾??；（4）全身系統(tǒng)疾病如肝腎功能不全；（5）代謝系統(tǒng)相關(guān)疾?。唬?）免疫系統(tǒng)相關(guān)疾?。?7)既往曾有腺樣體或扁桃體手術(shù)史；（8）急性傳染病等。醫(yī)院倫理委員會、患者本人及家屬同意本研究。

表1 研究對象免疫球蛋白

表1 研究對象免疫球蛋白

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表2 研究對象免疫球蛋白

表2 研究對象免疫球蛋白

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表3 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

表3 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

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表4 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

表4 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

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1.2 手術(shù)方式

所有患兒均采用美國 Arthro Care 公司的 Evac Xtra HP 型等離子射頻刀頭，于全身麻醉下行氣管內(nèi)插管并進行手術(shù)，手術(shù)均由同一人完成，其中，腺樣體切除術(shù)于70°鼻內(nèi)鏡下進行；扁桃體部分切除術(shù)用等離子刀頭逐步消融雙側(cè)扁桃體至腭咽弓水平內(nèi)；扁桃體全部切除術(shù)沿被膜切除全部扁桃體，凝血用等離子電凝止血，檢查扁桃體窩無扁桃體組織殘留及周圍肌肉等組織損傷，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)后給予一代頭孢類抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)前AHI 及血氧飽和度；（2）手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間、患兒術(shù)后疼痛持續(xù)時間；（3）術(shù)前及術(shù)后1 周患兒AHI、血氧飽和度；（4）術(shù)前1 天、術(shù)后4 天、術(shù)后1 個月、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月患兒IgA、IgM、IgG 及CD4、CD8 等免疫指標的變化；（5）術(shù)后并發(fā)癥如扁桃體術(shù)后出血、腺樣體術(shù)后咽鼓管閉塞及腺樣體術(shù)后出血等。

1.4 全身免疫功能檢測

采集所有受試者空腹靜脈血5mL，送化驗室檢測免疫球蛋白水平及T 細胞亞群百分率，并做好記錄，采集OSAHS 組術(shù)前1d、術(shù)后第4d、第1、3、6 個月空腹血液標本。對6 組所有血液標本進行淋巴細胞亞群、免疫球蛋白檢測。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s 表示，各組術(shù)前、術(shù)后體液及細胞免疫功能的比較采用配對t 檢驗，組間療效的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)組患兒手術(shù)平均時間為35 分鐘，平均出血量為7.5mL，術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢類抗炎等治療。術(shù)后注意患者出血及感染情況。

2.2 免疫指標結(jié)果

行單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體+扁桃體部分切除術(shù)術(shù)式患者術(shù)后4 天及術(shù)后1 月、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月免疫指標與術(shù)前變化不大，無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），本實驗與有些學者研究相同。腺樣體切除+扁桃體全切患者，術(shù)后4 天及術(shù)后1 月相關(guān)免疫指標較術(shù)前有下降，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），術(shù)后3 月及術(shù)后6 月基本恢復正常，與術(shù)前無明顯變化，無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），4 歲前OSAHS 患者免疫尚未完全發(fā)育完善，術(shù)后短期內(nèi)會引起免疫下降，會引起上感等免疫系統(tǒng)低下的表現(xiàn)，所以4 歲前OSAHS 患兒扁桃體及腺樣體手術(shù)需謹慎，需嚴格按照OSAHS手術(shù)指征進行。

3 結(jié)論

各組研究對象免疫球蛋白及部分T 淋巴細胞水平比較，對于單純腺樣體切除術(shù)及扁桃體部分切除術(shù)+ 腺樣體切除術(shù)的OSAHS 患兒，術(shù)后IgA、IgG、IgM、CD4、CD8 術(shù)前1 天與術(shù)后4 天、1 個月、3 個月及6 個月相比，無明顯下降，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），對于扁桃體全切+ 腺樣體切除術(shù)，術(shù)后4 天及1 個月其IgA、IgG、IgM、CD4、CD8 均低于術(shù)前1 天，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），術(shù)后3 月、術(shù)后6 月免疫系統(tǒng)恢復正常，無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

4 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是由睡眠時氣道狹窄引起，臨床可表現(xiàn)為睡眠時打鼾、張口呼吸、憋氣、反復驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發(fā)生白天嗜睡，主要危害包括生長發(fā)育遲緩，認知行為異常及小兒頜面部發(fā)育畸形等[10-12]。在兒童OSAHS患者中主要由扁桃體及腺樣體肥大堵塞咽腔及鼻腔引起，手術(shù)切除扁桃體和（或）腺樣體為治療兒童OSAHS 的主要治療方式。而扁桃體及腺樣體是人體免疫器官，其切除是否對人免疫系統(tǒng)有影響一直以來是人們關(guān)注的一個話題。

扁桃體腺樣體是兒童咽部體液免疫及細胞免疫最主要的免疫器官，特別對于4 歲及4 歲以下患兒。且扁桃體及腺樣體能夠發(fā)揮細胞免疫和體液免疫的雙重作用，引起系統(tǒng)免疫和黏膜局部免疫[13]，對于小于4 歲的患兒，其全身免疫系統(tǒng)未完善，扁桃體及腺樣體免疫功能顯得尤其重要，但年齡較小的患兒，其組織稚嫩，對缺氧較敏感，缺氧對其身體及發(fā)育影響更大，更需盡早手術(shù)切除肥大的扁桃體及腺樣體，因此兒童OSAHS 經(jīng)過長時期（3 個月左右）治療未見改善或改善不明顯即可視認為手術(shù)的適應(yīng)證。對于扁桃體及腺樣體諸多免疫功能，那么對4 歲前患者切除扁桃體及腺樣體是否對患者免疫系統(tǒng)有影響目前并沒有明確定論。一般扁桃體腺樣體切除手術(shù)6-10 歲為宜[14]。

現(xiàn)本研究針對4 歲前患者，研究其單純腺樣體切除、腺樣體+扁桃體部分切除及腺樣體+ 扁桃體全部切除對兒童免疫功能的影響。本研究對腺樣體肥大合并扁桃體肥大的患者，采用腺樣體切除加扁桃體部分切除術(shù)，既保護了兒童的免疫生理功能同時又解除了兒童氣道阻塞情況，從而達到治療的目的。對于扁桃體慢性炎癥的患者，則需行扁桃體全切術(shù)，扁桃體切除能夠移除感染病灶，促使免疫球蛋白正?；?，隨著時間的推移，患兒術(shù)后短期內(nèi)提示免疫功能下降，但后期逐漸恢復至術(shù)前水平，這與國內(nèi)有些研究相同[15-24]。目前OSAHS 患兒手術(shù)后體液免疫功能的變化主要通過測定外周靜脈血中CD4、CD8、IgA、IgG、IgM 的含量來評估。本研究結(jié)果顯示，單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)+扁桃體部分切除和腺樣體+ 扁桃體全部切除術(shù)組的患兒（1.5-4 歲），患者術(shù)后4 天、1 個月、3 個月及6 個月，其免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）與患者術(shù)前相關(guān)指標相比，單純腺樣體切除術(shù)患者及腺樣體切除+ 扁桃體部分切除患者其免疫指標差異在正常范圍內(nèi)波動，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），也就是說腺樣體手術(shù)、扁桃體全切及扁桃體部分切除手術(shù)對患兒體液免疫系統(tǒng)影響不大，此研究結(jié)果與海外有些研究結(jié)果相符合[25-30]，OSAHS 患兒（1.5-4）單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)+扁桃體部分切除患者術(shù)后4 天、1 個月、3 個月及6 個月，其淋巴細胞（CD4、CD8）與患者術(shù)前相關(guān)指標相比，差異在正常范圍內(nèi)波動，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），也就是說腺樣體手術(shù)、扁桃體全切及扁桃體部分切除手術(shù)對患兒細胞免疫系統(tǒng)影響不大。腺樣體+扁桃體全部切除術(shù)患者，其免疫指標（CD4、CD8），術(shù)后4 天及術(shù)后1 月，與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），但術(shù)后3 月及術(shù)后6 月差異無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明不論腺樣體切除+ 扁桃體全切術(shù)，術(shù)后3 個與及術(shù)后6 個月，無明顯統(tǒng)計學差異，說明腺樣體切除術(shù)+扁桃體全切術(shù)術(shù)式長期對患兒免疫系統(tǒng)無明顯影響。根據(jù)研究表明在腺樣體切除的前提下，手術(shù)切除扁桃體越少，短期內(nèi)對患兒的免疫系統(tǒng)影響越小。

因此，對于扁桃體及腺樣體肥大的OSAHS 患兒，手術(shù)切除扁桃體及腺樣體手術(shù)效果十分明確，對患兒免疫功能長期無明顯影響，均在正常范圍內(nèi)波動，所以也不用擔心患兒術(shù)后長期免疫力下降。但是扁桃體切除越多，其術(shù)后短期內(nèi)免疫指標下降幅度更大，所以對于扁桃體全切的患兒，術(shù)后需加強護理及抗炎治療，降低術(shù)后上呼吸道感染的機率。