陸爽爽 洪 泳 陳佳俊 應 均 劉英濤 徐 強

顱內(nèi)動脈瘤的形成是由于多種因素造成的顱內(nèi)動脈壁結(jié)構(gòu)及血流動力學的改變，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因［1］。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，介入治療成為動脈瘤栓塞的另一選擇，目前介入療法已成為公認的首選非手術(shù)治療手段之一。支架精顯技術(shù)，又名增強C臂CT技術(shù)，是目前較先進的DSA儀器所具備的一項功能，其能夠模擬CT掃描后，經(jīng)后處理得到類似于CT的重建圖像，目前在介入眾多領域發(fā)揮重要作用［2-3］。它同時兼顧了旋轉(zhuǎn)血管造影技術(shù)和三維血管重建技術(shù)，已經(jīng)在顱內(nèi)血管介入領域越來越多地被考慮和使用。本文對支架精顯技術(shù)與超選擇性腦血管造影在支架輔助動脈瘤栓塞患者復查中的應用進行了分析討論。

方 法

1. 對象與介入器材

收集本院2017年6月至2018年6月收治的支架輔助動脈瘤栓塞患者32例，均為復查患者。其中復發(fā)患者5例，27例未復發(fā)患者。男性11例，女性21例，男女比例為 1.9：1。平均年齡為 53.20±10.99 歲。

介入診斷和治療器材包括方法一應用西門子Artis zeego型平板單向C型臂DSA機（配備syngo圖像處理工作站、LF高壓注射器和非離子型對比劑（優(yōu)維顯370mgI/ml）；方法二應用Philips公司FD20型平板單向C型臂DSA機（配備Xtra Vision圖像處理工作站）、EF高壓注射器和非離子型對比劑（優(yōu)維顯370mgI/ml）。

2. 方法

2.1方法一：行超選擇性腦血管造影。以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入血管鞘后，由高壓注射器經(jīng)動脈使用造影導管在病變血管行正、側(cè)位、術(shù)中工作角度造影。

2.2方法二：運用前期動物實驗獲得的經(jīng)驗，由高壓注射器經(jīng)靜脈注射對比劑（優(yōu)維顯370mgI/ml）。操作平臺選用Philips公司FD20型平板單向C型臂DSA機，預先將150ml優(yōu)維顯370mgI/ml對比劑抽送至高壓注射器套管內(nèi)備用?；颊咂教捎跈z查床，由培訓過的護士由手部留置18G留置針，手動注入5～10ml對比劑觀察皮膚及靜脈遠端有無滲出導致的腫脹及條索裝的靜脈炎；高壓注射器接連接管后排氣，對患者進行無創(chuàng)血壓、心電圖及血樣飽和度的監(jiān)測。介入科醫(yī)生先行對位（常規(guī)頭顱側(cè)位片），技術(shù)樣設置高壓注射器參數(shù)：每秒5ml，總量45秒，延遲0妙，并將采集幀數(shù)設置到每秒1幀，進行DSA曝光采集。觀察二維DSA減影圖像，待頸動脈虹吸段血管充盈佳時，即得出該患者的顱內(nèi)動靜脈循環(huán)時間，得出圖像幅數(shù)=循環(huán)時間=延時秒數(shù)。醫(yī)生操作C臂，對頭顱正側(cè)位（將支架作為正側(cè)位片的中心，進行對位），技術(shù)員選擇參數(shù)（Head Xper CT），選擇Application=Head Xper CT，Procedure=Xper CT HiRes Cran Stent；FOV=22cm； 設 置 高 壓 注射器參數(shù)：每秒4ml，總量=80ml，再設置arrival time(arrival time=循環(huán)時間)；20秒旋轉(zhuǎn)采集；旋轉(zhuǎn)角度220o，10o/s。經(jīng)C臂CT采集后，經(jīng)XtraVision三維工作站對所得的容積圖像進行重建。經(jīng)由2名主任醫(yī)生，1名副主任醫(yī)師作為咨詢對象，根據(jù)患者局部血管構(gòu)筑、支架形態(tài)、彈簧圈三個方面的清晰度予以評級。彈簧圈清晰是指有能清晰的看清彈簧圈有無壓縮、變形；支架形態(tài)清晰是指能清晰的看清支架有無貼壁和再狹窄的情況；血管構(gòu)筑是指載流動脈顯示清晰。三個方面均清晰評級為A級，二個方面清晰為B級，一個方面清晰為C級，三個方面均不清晰為D級(表1)。

圖1 男53歲，動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)后復查。A.術(shù)中工作角度造影；B.中動脈瘤無明顯殘留與復發(fā)，支架形態(tài)良好，與血管壁緊密貼合。

結(jié) 果

1. 觀察超選擇性腦血管造影與支架精顯技術(shù)靜脈注射對比劑后分級情況

超選擇性腦血管造影A級25例，B級7例。增強C臂CT技術(shù)靜脈注射A級23例，B、C、D級共9例。通過卡方檢驗，P＜0.05。

表1 比較方法一與方法二的分級情況

表2 兩種方法的對比劑使用量和輻射劑量

2.比較兩種方法對患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥、對比劑使用量以及手術(shù)射線輻射劑量

方法一有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，方法二則為1例，兩者未見顯著性差異(連續(xù)校正χ2=0.87，P＞0.05)。而對比劑用量和輻射則有明顯差異，方法二明顯少于方法一(表2)。

討 論

支架精顯技術(shù)是DSA旋轉(zhuǎn)技術(shù)與計算機重建技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，它是利用C形臂旋轉(zhuǎn)運動和平板探測器同步采集數(shù)據(jù)，計算機重建形成CT影像［4］。在X線利用率及重建影像的空間分辨力、各向同性等方面有著極大的優(yōu)越性［5］。①平板DSA機C型臂三維旋轉(zhuǎn)采集數(shù)據(jù)，旋轉(zhuǎn)速度為40o/s、20o/s、10o/s (1o約等于0.01745弧度，1弧度約等于57.3o)幀頻為30FPS，分別可提供150、300、600個視圖，使用更多視圖可改進對骨骼和軟組織的顯示［6］；②采用三維血管造影模式，以20o/s旋轉(zhuǎn)掃描，在三維血管造影的同時獲得融合有血管影像的CT圖像。將獲取的原始圖像傳送至圖像處理工作站作后處理，可得到多平面重組（MPR）、容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）和表面遮蔽顯示（SSD）等效果。C臂CT除了可提供常用的軸狀位、矢狀位圖像外，還可需要獲得任意角度的重建圖像［7］。

顱內(nèi)動脈瘤是由腦動脈壁局部先天性缺陷或腔內(nèi)壓力上升引起，可發(fā)生于任何階段，以中老年群體多見。超選擇性腦動脈造影是腦血管疾病復查的常規(guī)有效辦法，但由于對患者存在著不小的損傷，大部分患者存在一定的抵觸情緒，甚至也有患者為此不愿意接受復查。而支架精顯技術(shù)的出現(xiàn)，為復查患者帶來了福音。他能利用靜脈注射對比劑的方式代替超選擇性腦血管動脈造影術(shù)獲得腦部血管動脈影像，這樣顯著減少了患者的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。超選擇性動脈造影常見的并發(fā)癥有：①局部血腫；②空氣、小粒異物注入致腦栓塞、血栓形成，引起偏癱、失語，意識不清等；③腦血管痙攣：會引起短暫性失明；④刺激反應：癲癇、暫時性黑矇、失語和精神癥狀；⑤過敏癥狀：對比劑引起局部及全身過敏癥狀。本研究中出現(xiàn)4例并發(fā)癥分別是3例局部血腫和1例腦血管痙攣。經(jīng)靜脈也發(fā)生了一例并發(fā)癥，原因是患者局部血管破裂，導致對比劑外滲。統(tǒng)計學比較后，支架精顯技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與超選擇性腦血管造影的并發(fā)癥無差異，但是超選擇性腦血管造影并發(fā)癥的發(fā)生率是12.5%，而支架精顯技術(shù)的并發(fā)癥是3.1%，統(tǒng)計學上無差異也有可能與樣本量不足有關。支架精顯技術(shù)對比劑的使用量小于超選擇性動脈造影對比劑的使用量，有統(tǒng)計學意義。除此之外，支架精顯技術(shù)的射線輻射劑量比超選擇性動脈造影小，在統(tǒng)計學上有顯著意義，不僅能減輕患者射線的輻射量，對醫(yī)生來說也是福音，具有很高的臨床意義。

隨著多種治療顱內(nèi)動脈瘤的技術(shù)出現(xiàn)：雙支架置入技術(shù)、覆膜支架及不同材料與支撐臂支架等的應用，對圖像的要求也越來越高。因顱內(nèi)血管直徑小，走行迂曲的解剖特點，所以在顱內(nèi)支架的設計要求是支架外形小、順應性高、可跟蹤性佳及徑向支撐力要好。再加上支架與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的疊加，在普通透視下不僅可視程度受到了限制，而且在造影圖像中幾乎不能被識別，即使在高分別率CT圖像中也僅能得到隱約可見的支架圖像［8］。支架精顯技術(shù)能對橫斷面、冠狀面和矢狀面3個位置的圖像進行分析，而且利用對比劑經(jīng)過靜脈獲得腦部血管動脈期的影像，明確了支架在輔助動脈瘤栓塞時，支架與動脈瘤頸、支架和栓塞彈簧圈之間的聯(lián)系［9］，顯示支架走行情況，展開是否完好以及支架及血管壁的關系。除此之外，對動脈瘤栓塞的致密度也能有很好的體現(xiàn)。所以，對支架輔助動脈瘤栓塞的患者便有很高的臨床價值。經(jīng)過研究顯示，支架精顯技術(shù)對支架輔助動脈瘤栓塞患者與超選擇性腦血管造影技術(shù)一致，也證實了支架精顯技術(shù)可以很好地顯示動脈瘤的形態(tài)及支架情況。支架精顯技術(shù)不僅能減少患者的創(chuàng)傷、減低并發(fā)癥的發(fā)生率，更能減少患者的住院天數(shù)，甚至無需住院，緩解了因床位緊張所帶來的醫(yī)患矛盾，增加了患者的滿意度。