童 琳 劉 潔 王林林 李 春 陳雪華 白春學(xué) 李華茵

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科-上海市呼吸病研究所 上海 200032）

2019冠狀病毒?。–OVID-19）是由2019新型冠狀病毒，即嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARSCoV-2）感染所致的肺炎［1］。SARS-CoV-2 具有很強的傳染性，甚至無癥狀感染者也可能傳播病毒［2-6］。在臨床發(fā)熱門診的患者管理中，準確識別并管理好COVID-19疑似患者，對于院內(nèi)感染的防控極其重要。本文從COVID-19疑似患者診治管理的實例來說明疑似患者管理的重要性。

病例資料2020年1月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院發(fā)熱門診收治了一對夫妻，兩人發(fā)病前14天均無武漢及周邊地區(qū)居住和旅行史，未接觸過新型冠狀病毒感染者或來自疫區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，否認野生動物或活禽接觸史。發(fā)病前2周內(nèi)曾自駕游。丈夫55歲，既往無慢性病史，在寧波旅行期間出現(xiàn)肌肉酸痛癥狀，7天后返回上海，并開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2℃，伴乏力，無咽痛、流涕、氣促等癥狀。胸部CT提示右肺下葉磨玻璃影伴條索影（圖1）。血常規(guī)示白細胞2.86×109/L，中性粒細胞1.22×109/L，淋巴細胞1.1×109/L，C反應(yīng)蛋白5 mg/L，降鈣素原、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍，咽拭子甲流、乙流篩查均陰性。就診時測指尖氧飽和度98%，體溫37.6℃，呼吸19次/分，心率67次/分。呼吸科專家會診考慮高度疑似COVID-19，建議單間隔離，并采集咽拭子標(biāo)本送CDC檢測SARS-CoV-2。

圖1 疑似COVID-19患者（即丈夫）的胸部CT影像Fig 1 Chest CT images of the suspected patient（i.e.，the husband）

妻子56歲，既往有胃癌根治術(shù)病史（pT3N2M0，ⅢA期），術(shù)后行5次SOX方案化療，末次化療時間為2020年1月16日，妻子于返滬后2天開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴畏寒、干咳，解黃色糊狀便1次，無咽痛、流涕、乏力、氣促等癥狀。胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影伴間質(zhì)改變（圖2）。血常規(guī)示白細胞2.89×109/L，中性粒細胞1.7×109/L，淋巴細胞0.9×109/L，紅細胞3.89×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板37×109/L。C反應(yīng)蛋白＜5 mg/L，D-二聚體0.83 mg/L，降鈣素原、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍，咽拭子甲流、乙流篩查均陰性。就診時測指尖氧飽和度96%，體溫38.6℃，呼吸23次/分，心率100次/分。呼吸科專家會診考慮高度疑似COVID-19，建議單間隔離，并采集咽拭子標(biāo)本送CDC檢測SARS-CoV-2核酸。同時給予升血小板和升白細胞治療，莫西沙星抗感染治療，營養(yǎng)支持等對癥治療。

圖2 確診為COVID-19患者（即妻子）入院當(dāng)天的胸部CT影像Fig 2 Chest CT images of the diagnosed patient with COVID-19（i.e.，the wife）at the admission day

2天后送上海市CDC檢測的病毒核酸檢測結(jié)果提示：妻子核酸檢測陽性，診斷為COVID-19普通型，遂進一步行隔離和治療，經(jīng)過2周的治療，患者好轉(zhuǎn)出院；丈夫核酸檢測陰性，再次送檢咽拭子標(biāo)本至CDC，二次送檢結(jié)果仍為陰性。按照國家COVID-19防控指南要求，疑似患者病毒核酸檢測2次陰性，可解除隔離。但是呼吸科專家綜合考慮丈夫與妻子存在密切接觸史，妻子已經(jīng)確診COVID-19，丈夫符合湖北境內(nèi)的臨床診斷病例的標(biāo)準，即使核酸檢測2次陰性也不能排除COVID-19的可能性?？紤]到解除隔離轉(zhuǎn)至呼吸科普通病房治療存在巨大的院內(nèi)感染風(fēng)險，可能造成周圍患者和醫(yī)護人員的感染，若解除隔離出院亦造成潛在的社會公共安全危險，故要求繼續(xù)單間隔離該患者，并繼續(xù)給予莫西沙星抗感染治療，同時給予營養(yǎng)支持等對癥支持治療。治療10天后復(fù)查胸部CT提示右下肺炎癥較前明顯吸收（圖1）?；颊唧w溫正常14天后，呼吸道癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，才予以解除隔離出院。

討論回顧這兩例患者的診治經(jīng)過，我們將患者發(fā)病和診治過程用時間軸圖標(biāo)示（圖3），可見兩例患者可能是在寧波旅行期間接觸了COVID-19感染者，丈夫無基礎(chǔ)疾病，先于妻子發(fā)病，以發(fā)熱、乏力為主要表現(xiàn)，病毒核酸檢測2次陰性。妻子有基礎(chǔ)疾病，有惡性腫瘤化療病史，免疫力低下，發(fā)病晚于丈夫，以發(fā)熱、干咳起病，肺部病變范圍較廣，累及多葉段，第一次病毒核酸檢測陽性。兩例患者經(jīng)過醫(yī)護的悉心治療均獲痊愈。

圖3 兩例患者的發(fā)病治療時間軸Fig 3 Timeline of onset and treatment for the two patients

從流行病學(xué)角度看，妻子確診COVID-19，與其密切接觸的丈夫同期發(fā)病，臨床表現(xiàn)相似，考慮丈夫符合湖北境內(nèi)的臨床診斷病例的標(biāo)準。近期有多例病例報道，COVID-19感染者病毒核酸檢測多次陰性，直到第4～6次核酸檢測才獲陽性結(jié)果。目前CDC采用的實時熒光RT-PCR法檢測病毒核酸試劑盒的陽性率在30%～50%，敏感性較低，加上標(biāo)本采樣質(zhì)量控制存在差異，病毒核酸檢測的可靠性尚待提高［7］。假如疑似患者病毒核酸檢測2次陰性，這時就需要依靠臨床呼吸科醫(yī)師的判斷，如果臨床高度懷疑COVID-19，即使核酸檢測2次陰性也不能除外COVID-19的可能性。這類患者如果解除隔離轉(zhuǎn)至呼吸科普通病房治療，將存在巨大的院內(nèi)感染風(fēng)險，可能造成周圍患者和醫(yī)護人員的交叉感染；如果解除隔離出院，亦可能造成潛在的社會公共安全危險，病毒可能傳播給與患者接觸的人。因此，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)對這類患者進行單間隔離，直至痊愈出院［8］。我們診治的這兩例患者的類似情況可能在其他醫(yī)療機構(gòu)也存在，通過我們的經(jīng)驗分享，希望能為其他醫(yī)療機構(gòu)在COVID-19診治中疑似患者的管理提供依據(jù)，為做好COVID-19在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的防護提供經(jīng)驗。