尹麗鶴

腦梗塞指因腦血栓形成、腦栓塞等所致局部腦組織血液供應(yīng)障礙，繼而引起腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致以神經(jīng)體征為主的系列癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致腦疝、昏迷，造成患者死亡[1]。腦梗塞發(fā)生后，患者腦組織存在不同程度缺血、缺氧壞死，及時(shí)恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)、減輕神經(jīng)缺損是腦梗塞患者治療重點(diǎn)[2]。丁苯酞是我國(guó)自主研發(fā)的用于改善腦梗塞缺血區(qū)灌注、減輕神經(jīng)功能缺損的藥物，目前在腦梗塞治療中有一定應(yīng)用，且不受溶栓治療窗限制；阿托伐他汀是一類改善血脂的藥物，常用于冠心病、腦卒中等與血脂異常相關(guān)疾病的輔助治療[3]。本研究將丁苯酞聯(lián)合阿托伐他汀鈣片用于腦梗塞治療，旨在觀察其療效及對(duì)患者側(cè)支循環(huán)建立的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月至2018年8月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的200例腦梗塞患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《神經(jīng)病學(xué)》中腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，首次發(fā)病，發(fā)病到入院時(shí)間≤48 h，年齡30～75歲，入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分(GCS)13～15分，自愿接受治療，臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦外傷、腦出血、顱內(nèi)占位性病變，既往腦卒中病史、顱腦手術(shù)史，存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心肝腎等重要臟器功能不全，入院時(shí)嚴(yán)重意識(shí)障礙，精神病史，中途出院或轉(zhuǎn)院治療，治療依從性差，臨床資料不全。將納入對(duì)象根據(jù)治療方式不同，分為觀察組106例與對(duì)照組94例。觀察組男62例，女44例，年齡(63.42±8.55)歲，年齡范圍39～75歲，發(fā)病6 h內(nèi)入院者42例，6 h以上者64例，GCS評(píng)分(14.26±0.34)分，合并冠心病42例，高血壓38例，糖尿病31例；對(duì)照組男53例，女41例，年齡(62.18±9.67)歲，年齡范圍37～75歲，發(fā)病6 h內(nèi)入院者40例，6 h以上者54例，GCS評(píng)分(14.31±0.42)分，合并冠心病39例，高血壓34例，糖尿病32例。2組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組發(fā)病6 h內(nèi)入院患者均給予尿激酶溶栓(100萬～150萬單位尿激酶+100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注完畢)，入院后常規(guī)有吸氧、補(bǔ)液、控制血壓及血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制腦水腫等基礎(chǔ)治療，并給予拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg×30片)口服，100 mg/次，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格75 mg×7片)，75 mg/次，每日1次。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上，給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字J20120050，規(guī)格20 mg×7片)口服，2片/次，每日1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上，給予丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299，規(guī)格0.1 g×24粒)口服，2粒/次，每日3次；連續(xù)治療14 d，觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效：治療前(入院時(shí))、治療后(治療14 d后)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表評(píng)分(NIHSS)，該量表涵蓋意識(shí)水平、感覺、運(yùn)動(dòng)、視野等11項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分42分，得分越高表示神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]，基本治愈：臨床癥狀、體征基本消失，NIHSS評(píng)分減小90%～100%；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分減小46%～89%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征有所改善，NIHSS評(píng)分減小18%～45%；無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，NIHSS評(píng)分減小0%～17%或增加。(2)血液流變學(xué)指標(biāo)：治療前、治療14 d后采集患者外周靜脈血4 ml，采用血流變分析儀檢測(cè)血漿纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度。(3)責(zé)任血管血流及側(cè)支循環(huán)代償改善情況：治療前(入院24 h內(nèi))、治療后行腦多普勒超聲(TCD)，顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，枕窗探測(cè)雙側(cè)基底動(dòng)脈(BA)、椎動(dòng)脈(VA)；先確定責(zé)任血管，評(píng)價(jià)參數(shù)以腦TCD血流速度為主，以責(zé)任血管平均血流速度(Vm)增加10 cm/s為改善指標(biāo)；根據(jù)解剖確定可能側(cè)支代償動(dòng)脈，TCD判斷側(cè)支代償開放以病變側(cè)相應(yīng)段血流速度增加為標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考文獻(xiàn)[6]，側(cè)支循環(huán)改善標(biāo)準(zhǔn)即1條血管Vm增加10 cm/s。(4)腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)：治療前、治療后行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查評(píng)價(jià)患者腦側(cè)支循環(huán)建立情況，參考ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級(jí)系統(tǒng)[7]，0級(jí)：腦缺血區(qū)周圍未發(fā)現(xiàn)側(cè)支血管；1級(jí)：部分持續(xù)缺血部位周圍發(fā)現(xiàn)緩慢側(cè)支血流；2級(jí)：部分持續(xù)缺血部位周圍出現(xiàn)快速側(cè)支血流且只達(dá)部分缺血區(qū)；3級(jí)：靜脈期晚期階段缺血區(qū)出現(xiàn)緩慢、完全側(cè)支血流；4級(jí)：經(jīng)側(cè)支血流逆向灌注能快速、完全供應(yīng)缺血區(qū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，療效等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行卡方檢驗(yàn)；NIHSS評(píng)分等計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分別用于組間比較、組內(nèi)前后對(duì)照；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 觀察組與對(duì)照組治療前后NIHSS評(píng)分及療效比較

注：與治療前比較aP<0.05，與對(duì)照組比較bP<0.05

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療前，2組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療14 d后，觀察組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療總有效率96.23%顯著高于對(duì)照組的88.30%(P<0.05)。見表1。

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組血漿纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后血清氧化指標(biāo)比較(x±s)

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05

2.3 責(zé)任血管血流及側(cè)支循環(huán)代償改善情況 治療14 d后，觀察組責(zé)任血管Vm增快和側(cè)支循環(huán)代償改善顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組治療前后責(zé)任血管血流及側(cè)支循環(huán)代償改善情況[例(%)]

2.4 腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)比較 治療前，兩組腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組治療前后腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)比較(例)

注：2組組內(nèi)治療前后比較P<0.05; 治療后組間比較P<0.05

3 討論

腦梗塞是臨床常見腦血管疾病，隨著我國(guó)人口老齡化加重，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者健康及生命安全，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[8]。臨床治療腦梗塞以早期溶栓、抗凝治療、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等為主，主要目的在于挽救患者神經(jīng)損傷、提高神經(jīng)功能，但仍有患者治療效果不佳[9]。尋找更為有效的治療手段，對(duì)患者有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)，梗死灶周圍常有一個(gè)缺血半暗帶，半暗帶區(qū)域存在處于半休眠或休眠狀態(tài)的存活腦細(xì)胞，但這些細(xì)胞缺少能量供應(yīng)，僅能短時(shí)間內(nèi)維持自身完整形態(tài)，及時(shí)恢復(fù)該區(qū)域血液供應(yīng)，可以挽救神經(jīng)細(xì)胞，減輕神經(jīng)功能缺損[10]。丁苯酞是我國(guó)自主研發(fā)的新型抗腦缺血藥物，研究表明，其可以增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，利于缺血半暗帶新生血管形成，重建微循環(huán)，增強(qiáng)缺血區(qū)血流灌注，進(jìn)而恢復(fù)半暗帶神經(jīng)細(xì)胞活性，改善神經(jīng)功能缺損。此外，丁苯酞可減少花生四烯酸水平，增加腦血管內(nèi)皮一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)水平，有擴(kuò)血管和抗血栓形成作用。丁苯酞還能減少谷氨酸釋放及細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，可提高抗氧化酶活性、清除自由基，減少神經(jīng)細(xì)胞損傷[11]。臨床發(fā)現(xiàn)，腦梗塞患者多伴一定血脂異常，阿托伐他汀是羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶選擇性抑制劑，可以減少膽固醇生物合成、提高低密度脂蛋白分解和攝取，降低血脂水平。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀有抗血小板聚集、增強(qiáng)NO合成、抑制炎性因子表達(dá)、減輕氧化應(yīng)激等作用，能有效改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)微循環(huán)，減少神經(jīng)組織炎性損傷及氧化應(yīng)激損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用丁苯酞聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療的觀察組，治療14 d后，NIHSS評(píng)分低于單采取阿托伐他汀治療的對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組；說明丁苯酞聯(lián)合阿托伐他汀用于腦梗塞患者中，有利于減輕神經(jīng)缺損，提高臨床療效。纖維蛋白原升高、血小板聚集會(huì)增加血液黏度，而血液黏度升高是腦梗死發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，降低這些指標(biāo)對(duì)改善腦血流、恢復(fù)腦血液灌注有積極意義，也是減少腦梗死再發(fā)生的關(guān)鍵[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血漿纖維蛋白原、血小板聚集率、血漿黏度顯著低于對(duì)照組，說明丁苯酞聯(lián)合阿托伐他汀能改善血液黏度、利于腦血液循環(huán)，與李園園[14]研究類似。腦側(cè)支循環(huán)通常伴隨著腦梗塞發(fā)生、發(fā)展，有利于緩解患者缺血情況，研究表明，腦側(cè)支循環(huán)代償越好，患者預(yù)后越佳[15]。TCD檢查能準(zhǔn)確反映顱底動(dòng)脈血流速度、方向等，可監(jiān)測(cè)側(cè)支循環(huán)代償情況；DSA檢查能清晰顯示側(cè)支循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)，是判斷側(cè)支循環(huán)建立的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組責(zé)任血管血流、側(cè)支循環(huán)代償改善、腦側(cè)支循環(huán)分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，提示丁苯酞聯(lián)合阿托伐他汀能改善責(zé)任血管血流速度、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，與李霜梅等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述，丁苯酞聯(lián)合阿托伐他汀用于腦梗塞患者治療，對(duì)減輕患者神經(jīng)缺損、改善血液流變性、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立有積極意義，值得臨床應(yīng)用。