易明

北京城很大，活了大半輩子，聽說過而從沒有涉足的地方太多了，最近在北四環(huán)芍藥居的賓館常住了一個半月，就屬于這種情況。近幾天得閑在路邊溜達(dá)，才知道附近地理上有一個自己小時候就熟悉的名字——小關(guān)。知道這個名字是因?yàn)槟赣H以前在結(jié)核病院工作，20世紀(jì)70年代，從南城的虎坊路到安定門倒18路車，有幾回在醫(yī)院門口的站沒停，一下就給拉到了小關(guān)。路上奔波苦，回家難免念叨一兩句，這個地名就記住了。母親對自己的醫(yī)院有感情，曾經(jīng)有機(jī)會換到離家特別近的友誼醫(yī)院和北京醫(yī)院，但最后都沒成，來北京30年就在一個單位工作，現(xiàn)在的人恐怕沒有幾個能做到。老派體制內(nèi)的人，退了休還把原單位當(dāng)成精神的歸宿，逢年過節(jié)要有個說法，死了甚至也要有個說法。比如母親去年在方莊家里犯了急癥，以為到自己醫(yī)院會方便些，誰知道用急救車送到急診室，找坐的推車要自己去刷，想找個能躺著推著走的床幾乎不可能，后來多虧醫(yī)院老干部處幫忙。老年人的病急診大夫也說不清，人都半昏迷狀態(tài)了，想住院絕對沒有可能，這時候所謂的老干部處也是無能為力。只好在急診把該做的檢查都做了，終于有個明白的神經(jīng)科大夫點(diǎn)出關(guān)鍵問題，我們做子女的，也就是半夜里找了車把老太太接回家，自己調(diào)理。忽然明白，在醫(yī)院工作了一輩子的人，以為生病回單位醫(yī)治多少有個存在感，這次是絕望了，以后再也不會去了。后來又聽說，一個老同事的夫人，送到醫(yī)院急診室，坐在輪椅上打吊滴直到斷氣，就更絕望了。

北京城很大，活了大半輩子，聽說過而從沒有涉足的地方太多了

春節(jié)將近，原單位對退休職工有些慰問品，受老太太之命跑了一趟，以前80多歲人自己坐公交、打車，老幾位一年在院里見上兩回，還能到食堂吃口東西。這一天午后陽光正好，我從酒店出來路邊有409路公交車，在醫(yī)院有一站，下車過馬路是北土城的河邊，停下來拍了張照，細(xì)看里面的新建筑還是很有氣勢。往南走是醫(yī)院的西門，上次去過的急診大樓跟照片里的一比，落差不是一星半點(diǎn)，后來看到醫(yī)院20世紀(jì)70年代的老樓和已經(jīng)車滿為患的老院，我不由得想到那句俏皮話——驢糞球表面光。

醫(yī)院的本質(zhì)就應(yīng)該是“救死扶傷”。2018年底，北京市醫(yī)管局在公眾號上開展“2019年改善醫(yī)療服務(wù)患者需求問卷”，1.3萬份有效問卷結(jié)果顯示，56%的被調(diào)查者希望急診患者能夠根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級候診。2019年初，急診分級被確定為北京20家提供急診服務(wù)的市屬醫(yī)院績效考核內(nèi)容之一。2019年5月1日起，這20家市屬三級醫(yī)院統(tǒng)一實(shí)施急診預(yù)檢分診，患者將被分診護(hù)士按病情瀕危、危重、急癥、非急癥順序分級，生命體征相對平穩(wěn)的患者要給危重病人“讓道”。我想這個分診護(hù)士也太難了，她（他）根據(jù)什么來判斷，需要多有經(jīng)驗(yàn)，才能完成許多醫(yī)生都搞不定的事。作為從小在北京幾個大醫(yī)院混大的我，是有底氣提出這點(diǎn)疑問的。

這事的套路是，解決“急與不急”無疑需要提高急診“門檻”，用患者病情嚴(yán)重程度來決定順序，實(shí)行“分級而定”的甄別和區(qū)分。按照北京市所發(fā)布的政策，分診護(hù)士會將患者分為1—4級。1級患者病情瀕危，隨時可能危及生命，即刻進(jìn)入復(fù)蘇室或搶救室進(jìn)行搶救;2級患者病情危重或迅速惡化，存在生命危險，10分鐘內(nèi)進(jìn)入搶救室進(jìn)行救治;3級患者病情急，存在潛在的生命危險，先于4級非急診患者優(yōu)先診治;4級患者為非急癥，病情程度一般，根據(jù)指引順序就診，等候時間較長。急診是很多人生命的最后一道關(guān)卡，如何及時發(fā)現(xiàn)并處置病情突然惡化的患者，保證診療公平性，各醫(yī)院急診科面臨挑戰(zhàn)和風(fēng)險。據(jù)北京有關(guān)方面介紹，為落實(shí)政策，醫(yī)院會安排專門人員，對候診區(qū)域的患者定期進(jìn)行巡視，對候診患者的病情及潛在危險予以動態(tài)評估。發(fā)現(xiàn)突發(fā)情況，醫(yī)護(hù)人員會及時調(diào)整患者的分診級別和相應(yīng)的診療流程，并采取相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理措施。這個解釋很官方！

據(jù)說在發(fā)達(dá)國家，急診分級已推行多年。以美國為例，人家醫(yī)院靠ESI（急診嚴(yán)重程度指數(shù)）分級，讓急診醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備高效運(yùn)轉(zhuǎn)。美國急診科分診護(hù)士把患者分為1—5級。第1級是急中之急，患者會直接上搶救床位，昏迷病人會立刻進(jìn)行氣管插管;第2級是常規(guī)急診，也就是高風(fēng)險的疾病，比如胸部痛、腦中風(fēng);第3級是相對穩(wěn)定的病人，生命特征平穩(wěn)，但要動用兩種急診資源，如孕婦待產(chǎn);第4級是需要處理但不緊急的病癥，需要動用一種急診資源，如一般骨折;第5級為輕微病癥，無須動用急診資源，如發(fā)燒感冒癥狀。所有患者的ESI分級都顯示在急診醫(yī)生的電腦上，醫(yī)生按照疾病的嚴(yán)重程度來“叫號”。由于“5級患者要等四五個小時”飽受詬病，美國一些醫(yī)院會專門為5級患者開通一個快速通道，以加快患者周轉(zhuǎn)。

所以，我們有我們的問題，美國有美國的問題，政策設(shè)計(jì)是一方面，實(shí)施過程又是一方面。有專家認(rèn)為，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)再到循證醫(yī)學(xué)，走過了歷史漫長歲月，形成了如今大多數(shù)醫(yī)院“以疾病為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。然而，近些年來“以疾病為中心”的弊端卻是日趨明顯，這一傳統(tǒng)模式聚焦疾病診治的某一個環(huán)節(jié)，且更為重視治療方式和治療結(jié)果之間的因果關(guān)系。按現(xiàn)在時髦的說法，這樣的模式就是小數(shù)據(jù)，其局限性是非常明顯的。在我國，作為心肌梗死的“元兇”之一的高血壓，2015年患病人數(shù)高達(dá)2.45億，有效控制率卻不足20%。

說說大數(shù)據(jù)。隨著人民生活質(zhì)量大幅度提高，因生活方式帶來的相關(guān)危險因素，也正在成為我國心血管病防控的挑戰(zhàn)。過去20年，我國男女居民身體活動水平評分下降了44%和36%;僅考慮人口老齡化和人口增加因素，中國35歲-84歲的人群中，心血管疾病患者數(shù)將增加50%以上。毫無疑問，今后這方面的急診需要做手術(shù)的病人會更多，但是由于國土遼闊，地區(qū)間發(fā)展的不平衡，導(dǎo)致醫(yī)療水平差距也越來越大。就我國各心臟中心年手術(shù)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，年手術(shù)量大于1000例的43家醫(yī)院完成了全國年手術(shù)總量的52.9%，年手術(shù)量低于100例的404家醫(yī)院卻僅僅完成了全國年手術(shù)量的6.7%。我知道的一個大醫(yī)院，2003年斥資10億元興建了心外科大樓，年手術(shù)量就以每年20%左右的速度迅猛增長，2012年達(dá)9000余例。到了2015年，北京的兩家大醫(yī)院，一家是1.3萬例，另一家1.1萬例，因此，掙錢成了第一位的事，其他就顧不上了。

存在在醫(yī)院角落里的社會工作部

一切“向錢看”的同時必然導(dǎo)致人文精神的缺失，本來從古至今，承擔(dān)救死扶傷之重任的醫(yī)學(xué)比其他任何一門科學(xué)，更加推崇的應(yīng)該是人文關(guān)懷。2019年12月27日召開的第二屆中國醫(yī)患體驗(yàn)高峰論壇，重點(diǎn)就是這方面問題。有專家說，實(shí)際上患者對醫(yī)療技術(shù)不存在滿不滿意的問題，因?yàn)樗麄兒芏嗳烁静欢?，他們不滿意的地方往往是對服務(wù)不滿意。但是，最后產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或者由此產(chǎn)生的一些惡性事件，實(shí)際上最終又回到技術(shù)。

醫(yī)學(xué)教育不完善是醫(yī)生缺乏人文關(guān)懷的重要原因之一，北京大學(xué)法學(xué)院教授、北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東的《轉(zhuǎn)變以病為本的觀念 樹立以人為本的理念》一文指出，我國醫(yī)學(xué)教育至今仍未走出生物醫(yī)學(xué)模式，在歐美的醫(yī)學(xué)教育中人文社科知識約占總課程的25%，而中國只占5%。醫(yī)學(xué)應(yīng)該體現(xiàn)出人文的一面，即對人的尊重、關(guān)懷與愛。醫(yī)療技術(shù)只是手段，人文關(guān)懷才是醫(yī)學(xué)的目的所在。通常醫(yī)生的做法符合流程，但態(tài)度語氣讓患者難以接受，引發(fā)醫(yī)患矛盾。醫(yī)學(xué)人文的落腳點(diǎn)是“以人為本”，醫(yī)生應(yīng)該從“以病為本”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽?。醫(yī)生與患者是同一個戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同面對疾病這一敵人，應(yīng)該互相尊重、彼此理解。不同的患者，醫(yī)生應(yīng)該采用不同的溝通方式。孫東東把患者分為3類——第1類為城市外來的務(wù)工人員，需要醫(yī)生以情關(guān)懷;第2類是老年患者，他們對自身健康狀況過分擔(dān)憂，需要醫(yī)生以誠待人;第3類為專業(yè)性較強(qiáng)的職業(yè)群體，醫(yī)生要以理服人。他還建議，醫(yī)院在日常工作時將不同類型的患者記錄下來，進(jìn)行溝通技巧分類，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。

這次路過醫(yī)院，我發(fā)現(xiàn)在不起眼的角落有一個部門牌子，屬于醫(yī)療投訴部門，叫社會工作部（醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室），后來一了解，說是有些年頭了。該機(jī)構(gòu)引入糾紛定期通報機(jī)制、個案分析與整改機(jī)制、績效考核和管理等工作機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)糾紛的源頭風(fēng)險防范，注重糾紛的積極溝通和及時化解，強(qiáng)化糾紛的總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

（編輯·劉穎）

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