廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院檢驗科（南寧530000）

血流感染（blood stream infection，BSI）是指病原微生物入血所致的一種全身感染性疾病。兒童為特殊人群，其免疫力低下，發(fā)生BSI 病死率高達30%～50%[1-3]。血培養(yǎng)是BSI 診斷的金標準，但血培養(yǎng)報告時間長[4-5]。兒童BSI 病情進展迅速，早期合理有效的治療，可改善患兒轉(zhuǎn)歸。所以臨床醫(yī)生在得到血培養(yǎng)鑒定及藥敏報告前，需要根據(jù)當?shù)亓餍胁W特征經(jīng)驗性使用抗生素實現(xiàn)對患兒的早期合理治療。國內(nèi)外已有許多關(guān)于兒童BSI病原菌特點的報道[6-11]，但南寧地區(qū)尚無兒童BSI病原菌分布及耐藥特征的相關(guān)報道。本文回顧性分析我院2017-2018年BSI 兒童血培養(yǎng)檢出的病原菌進行分析，為本地區(qū)臨床醫(yī)生在得到血培養(yǎng)報告前經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療BSI 患兒提供流行病學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性研究，納入2017年1月至2018年12月廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院0～14歲血培養(yǎng)陽性兒童患者。納入標準：（1）0～14歲兒童；（2）血培養(yǎng)陽性；（3）伴隨發(fā)熱等血流感染癥狀，且炎性指標（中性粒細胞、CRP及PCT）增高。排除同一患者重復(fù)送檢陽性樣本，保留分析第1次血培養(yǎng)陽性病原菌信息。

1.2 研究材料（1）分析送檢血培養(yǎng)陽性率、性別構(gòu)成、血流感染兒童年齡分布（新生兒：≤28 d；嬰兒：＞28 d 且≤1歲；1～5歲兒童；＞5歲兒童）[12]及檢出科室；（2）按革蘭陽性細菌、革蘭陰性菌及真菌分類統(tǒng)計各種血培養(yǎng)病原菌檢出構(gòu)成比；（3）統(tǒng)計分析血流感染主要病原菌的耐藥性，包括細菌與真菌藥敏情況；（4）統(tǒng)計兒童血培養(yǎng)多重耐藥菌檢出率。

1.3 血培養(yǎng)以及藥敏試驗方法所用全自動血培養(yǎng)儀包括Bact/ALERT 3D（梅里埃，法國）和BD BACTECTMFX40（BD，美國）兩種，兒童血培養(yǎng)瓶均為相應(yīng)需氧瓶。操作方法：無菌采集1～3 mL 靜脈血，注入血培養(yǎng)瓶中，立即放入相應(yīng)全自動血培養(yǎng)儀進行孵育。普通細菌預(yù)設(shè)培養(yǎng)時間為5 d，若預(yù)設(shè)培養(yǎng)時間后系統(tǒng)仍未報陽，則報告為陰性。血培養(yǎng)儀顯示陽性的標本，需取出后先涂片進行革蘭染色，同時將陽性培養(yǎng)菌液轉(zhuǎn)種至培養(yǎng)基；37℃孵育18～24 h 后用DL-96 微生物全自動鑒定及藥敏分析儀（迪爾，珠海）對分離出的純菌落進行鑒定及藥敏，藥敏折點參考26thCLSI[13]。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 24.0 軟件統(tǒng)計分析。構(gòu)成比及檢出率的比較使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行分析，兩組比較用2×2 χ2檢驗；3組間比較用R×C的χ2檢驗，3組行兩兩比較，根據(jù)兩兩比較組數(shù)，用Bonferroni 法校正檢驗水準。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

剔除重復(fù)送檢數(shù)后，送檢血培養(yǎng)兒童共38 663例，其中男22 205例，女16 458例。血培養(yǎng)陽性1 125例（2.91%）。培養(yǎng)出兩種以上病原菌患者50例，其中48例檢出兩種以上細菌，2例檢出兩種以上真菌。陽性血培養(yǎng)共分離出1 176 株病原菌，其中細菌1 094 株（93.03%），真菌82 株（6.97%）。

2.1 血流感染兒童基本情況分析嬰兒血流感染率最高，為4.04%，血培養(yǎng)陽性構(gòu)成比最高，占52.27%。而新生兒、1～5歲兒童及5～14歲兒童血流感染率分別為2.16%、2.28%及3.14%。新生兒與嬰兒，嬰兒與1～5歲兒童血流感染率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。按科室統(tǒng)計，以ICU、外科及兒科為主，構(gòu)成比分別為27.73%、4.36%及62.22%。外科真菌菌血癥所占比例最高，達38.64%。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，各科室細菌菌血癥和真菌菌血癥構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性兒童基本情況Tab.1 Basic information of the children with blood culture positive

2.2 兒童血流感染病原菌分布在檢出的1 176個陽性病原菌中，革蘭陽性菌為789 株，占67.1%，其中球菌746 株，占63.44%；革蘭陽性桿菌43 株，占3.66%；革蘭陰性菌305株，占25.94%；真菌82株，占6.97%。革蘭陽性菌中，CNS 占比最高，為48.21%；肺炎鏈球菌占41%，金黃色葡萄球菌占1.62%。血流感染前四位的革蘭陰性菌分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及沙門菌，構(gòu)成比分別為5.95%、4.17%、3.83%及2.82%。真菌血流感染以近平滑念珠菌及白色念珠菌為主，構(gòu)成比分別為2.47%及1.62%。見表2。

表2 血流感染病原菌分布情況Tab.2 Pathogenic organism constitution of Blood stream infection

2.3 兒童血流感染主要病原菌耐藥性

2.3.1 革蘭陽性菌耐藥性兒童血流感染排前3位的革蘭陽性菌對抗生素耐藥情況見表3。CNS對青霉素、紅霉素及四環(huán)素耐藥率分別為68.02%、76.15%、55.84%。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率最高（73.68%）。肺炎鏈球菌對青霉素未出現(xiàn)耐藥，對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素及頭孢呋辛耐藥率高，分別為100%、97.5%、82.5%、70.0%。CNS、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥株。

%表3主要革蘭陽性菌對抗生素耐藥率Tab.3 Antibiotics sensitivity of the major gram-positive bacteria

2.3.2 革蘭陰性菌耐藥性銅綠假單胞菌對喹諾酮類、頭孢類等抗生素耐藥率低。肺炎克雷伯菌對頭孢類抗生素耐藥率均超過25%，對頭孢他啶耐藥率高達46.15%，對米諾環(huán)素耐藥率為15.38%。大腸埃希菌對不同三代頭孢類抗生素耐藥情況不同，對頭孢曲松耐藥率高達32.65%，而對頭孢他啶耐藥率為8.33%。見表4。

2.3.3 真菌耐藥性兒童血流感染排前兩位的真菌為近平滑念珠菌和白色念珠菌。其中，近平滑念珠菌念珠菌對氟胞嘧啶類全敏感，12%對多烯類抗真菌藥物兩性霉素B 耐藥，未檢出對三唑類抗真菌藥物耐藥株。白色念珠菌對三唑類抗真菌藥物耐藥率高達50%，對氟胞嘧啶類耐藥率為7.14%。見表5。

2.4 血流感染多重耐藥菌檢測情況兒童血流感染多重耐藥菌檢出情況見圖1。兒童血流感染病原菌中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率最高（32.65%）；其次為產(chǎn)ESBLs 或碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（均為21.05%）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為16.67%；產(chǎn)碳青霉烯酶鮑曼不動桿菌復(fù)合群（CR-ABA）、大腸埃希菌（CR-ECO）及銅綠假單胞菌（CR-PAE）檢出率分別為7.14%、2.04%及1.85%；未檢出耐萬古霉素的腸球菌（VRE）。

表4 主要革蘭陰性桿菌對抗生素耐藥率Tab.4 Antibiotics sensitivity of the major gram-negtive bacteria%

表5 主要真菌對抗菌藥物敏感情況Tab.5 Antifungal drug sensitivity of the major fungi%

圖1 兒童血流感染多重耐藥菌檢出率Fig.1 Multiple-drug resistant bacteria rates of children BSI

3 討論

2017-2018年我院兒童血培養(yǎng)檢出BSI 病原菌中以革蘭陽性球菌為主（63.44%），其次是革蘭陰性菌（25.94%），這一結(jié)論與上海及寧夏等地區(qū)兒童BSI 病原菌構(gòu)成文獻報道相符[6，14]，但與汕頭、成都地區(qū)研究結(jié)論不完全相符[8-9]。檢出革蘭陽性菌排前3位的是CNS、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，與河北地區(qū)相比，除了肺炎鏈球菌檢出率較高外，其余病原菌檢出情況相符[15]。CNS 與金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素均為高水平耐藥，所以臨床醫(yī)生經(jīng)驗性治療兒童BSI時，應(yīng)避免選擇這些抗生素。檢出革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌檢出率比汕頭及鄭州地區(qū)高[6，8]；但藥敏情況相似，各地區(qū)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對三代頭孢耐藥率均很高，而銅綠假單胞菌耐藥率低。所以有質(zhì)譜儀的實驗室，快速鑒定菌種后，臨床醫(yī)生可根據(jù)鑒定結(jié)果，結(jié)合藥敏流行情況經(jīng)驗性有效指導(dǎo)治療。

本研究檢出真菌82 株（6.97%），以近平滑念珠菌為主，白色念珠菌位居第二，而有研究表明成人真菌性BSI 以白色念珠菌為主[15-16]。BSI 真菌主要檢出科室為外科及ICU，結(jié)論與ATILLA 等[17]研究結(jié)論相符。侵入性操作及糖皮質(zhì)激素使用等是真菌血流感染的危險因素[18-19]，而侵入性操作是外科主要治療手段，故外科及ICU 科室真菌性BSI發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示近平滑念珠菌念珠菌與白色念珠菌藥敏譜相差較大，但對氟胞嘧啶均較為敏感。故未鑒定出真菌種類時，在考慮藥物敏感的情況下，臨床醫(yī)生可選用氟胞嘧啶予以治療，待真菌鑒定及藥敏檢測結(jié)果得到后，用藥方案再做適當調(diào)整。

不同地區(qū)兒童BSI 多重耐藥菌檢出情況不同。我院32.65%的大腸埃希菌為ESBLs-ECO，比長沙兒童BSI 致病菌77.78%ESBLs-ECO 要低很多。本研究ESBL-KPN（21.05%）檢出率也比河北（98%）地區(qū)低[15]。因此，臨床醫(yī)生更應(yīng)該根據(jù)當?shù)貎和疊SI 病原菌流行情況來經(jīng)驗性用藥，其他地區(qū)的數(shù)據(jù)并不一定符合當?shù)厍闆r。2017年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，兒童MRSA 檢出率達30%，是本地區(qū)兒童BSI MASR 檢出率（16.67%）的約兩倍。但本研究中CR-KPN 檢出率（21.05%）要遠遠高于2018年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)CR-KPN 檢出率（8.7%）。原因可能是因為本文研究的是南寧地區(qū)且感染部位是血液，而全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果是全國大部分地區(qū)所有感染部位數(shù)據(jù)的總和。所以，臨床醫(yī)生經(jīng)驗性用藥時不僅要根據(jù)當?shù)丶毦餍胁W特征，還要注意參考不同感染部位細菌耐藥情況[20-21]。

根據(jù)本研究結(jié)果，建議南寧市非外科臨床醫(yī)生在收治血流感染兒童時，如果未知血培養(yǎng)結(jié)果，可首先考慮革蘭氏陽性菌尤其是CNS 感染，應(yīng)避免使用高耐藥的青霉素及紅霉素類抗生素，病情危重時可考慮使用糖肽類或利奈唑胺抗生素治療。而外科醫(yī)生在收治血流感染兒童時，如果未知血培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)首先考慮念珠菌菌血癥，可經(jīng)驗性給予氟胞嘧啶抗真菌藥物治療。