劉甜甜，何濤，馬寧果

(1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，洛陽 471003；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，洛陽 471003)

子宮內(nèi)膜癌(Endometrial cancer，EC)為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，其發(fā)病率居?jì)D科惡性腫瘤首位[1]。子宮內(nèi)膜癌根據(jù)與雌激素的相關(guān)性分為Ⅰ型和Ⅱ型兩類，與雌激素相關(guān)者為Ⅰ型，與雌激素?zé)o關(guān)者為Ⅱ型。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)在以雌激素依賴型占主要類型的子宮內(nèi)膜癌中，子宮內(nèi)膜腺癌(Endometrioid adenocarcinoma)是子宮內(nèi)膜癌中最常見的類型，約占子宮內(nèi)膜癌的80%～85%[2]。子宮內(nèi)膜腺癌具有惡性程度高、侵襲力強(qiáng)等特點(diǎn)，由于發(fā)病原因、機(jī)制尚未完全明確，給治療帶來困難，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，尤其晚期患者五年生存率較低[3]。對(duì)子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)病相關(guān)因素的認(rèn)識(shí)將有助于提高對(duì)該疾病的預(yù)防與診治[4]。β-連環(huán)蛋白(β-catenin)是一種多功能蛋白，研究表明 β-catenin在細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、粘附、腫瘤的發(fā)生發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移、組織的損傷修復(fù)等過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[5]。β-catenin結(jié)構(gòu)和功能的異常，不僅使腫瘤細(xì)胞粘附作用減弱，遷移能力增加，還能刺激腫瘤細(xì)胞增殖，有利于腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，這些都在腫瘤的惡化進(jìn)展中起重要作用[6]。但有關(guān)β-catenin與子宮內(nèi)膜腺癌的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外眾多的研究報(bào)道不一致，存在較大爭(zhēng)議。因此，本研究運(yùn)用Meta分析的方法，將多個(gè)同類研究的結(jié)果進(jìn)行匯總、合并分析，綜合現(xiàn)有研究證據(jù)，回顧β-catenin在子宮內(nèi)膜腺癌中的表達(dá)及意義。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、Medline、Embase；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2019年6月。中文檢索詞包括β-catenin(β-catenin蛋白)、子宮內(nèi)膜腺癌(子宮內(nèi)膜腫瘤)。英文檢索以Pubmend數(shù)據(jù)庫(kù)為例制定檢索策略：(1)“Endometrioid adenocarcinoma” OR “Endometrial Neoplasm” OR “Neoplasm，Endometrial” OR “Neoplasms，Endometrial” OR “Endometrial Carcinoma” OR “Carcinoma，Endometrial” OR “Carcinomas，Endometrial” OR “Endometrial Carcinomas” OR “Endometrial Cancer” OR “Cancer，Endometrial” OR “Cancers，Endometrial” OR “Endometrial Cancers” OR “Endometrium Cancer” OR “Cancer，Endometrium” OR “Cancers，Endometrium” OR “Cancer of the Endometrium” OR “Carcinoma of Endometrium” OR “Endometrium Carcinoma” OR “Endometrium Carcinomas” OR “Cancer of Endometrium” OR “Endometrium Cancers”；(2)“β-catenin” OR “β-catenin protein”；(3)(1)AND(2)。

二、研究方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的S-P免疫組化法檢測(cè)子宮內(nèi)膜組織中β-catenin表達(dá)的文獻(xiàn)(β-catenin以細(xì)胞膜出現(xiàn)連續(xù)線性棕黃色染色為陽性細(xì)胞)，語種限中、英文；(2)研究對(duì)象為經(jīng)病理檢查證實(shí)的子宮內(nèi)膜腺癌患者、健康對(duì)照者(指經(jīng)病理檢查證實(shí)為正常增生期子宮內(nèi)膜組織的患者)及良性病變者(指經(jīng)病理檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜增生癥患者，包括單純性、復(fù)雜性和非典型增生者)；(3)所有病例均有完整、真實(shí)的臨床病理資料，腫瘤分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO，2009年)分期標(biāo)準(zhǔn)，病例取材前均未經(jīng)放療或化療；(4)文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)能夠提供β-catenin陽性表達(dá)的例數(shù)，結(jié)論指標(biāo)為β-catenin表達(dá)與子宮內(nèi)膜腺癌臨床病理特征的相關(guān)性。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中、英文文獻(xiàn)；(2)研究文獻(xiàn)為會(huì)議論文、綜述；(3)經(jīng)各種途徑無法獲取全文、得到精準(zhǔn)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(4)術(shù)前經(jīng)放療或化療的病例，研究對(duì)象為動(dòng)物或細(xì)胞株的；(5)重復(fù)報(bào)告或質(zhì)量較差等無法利用的文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提?。河?名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，按照先前制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對(duì)，若有意見不同，經(jīng)與第三名研究人員討論解決。提取的數(shù)據(jù)有：(1)納入文獻(xiàn)的標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時(shí)間；(2)研究對(duì)象的病例分型(癌癥組、良性病變組和健康對(duì)照組)；(3)納入對(duì)象的人群選擇(人群包括：性成熟期、絕經(jīng)過度期和絕經(jīng)后期的女性)；(4)納入對(duì)象的臨床病理特征(癌癥臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肌層浸潤(rùn))；(5)陽性表達(dá)數(shù)量等。

三、質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用病例-對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。該標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面的評(píng)價(jià)：人群選擇、組間可比性及暴露因素的測(cè)量。評(píng)分后星數(shù)(即“*”)越多質(zhì)量越好，滿分為9顆星。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，并結(jié)合I2判斷異質(zhì)性的大小。若P>0.1且I2≤50%，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2<50%，提示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，但在可接受范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，提示各研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理[8]。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)53篇，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，本研究最終納入文獻(xiàn)11篇，其中文文獻(xiàn)8篇，英文文獻(xiàn)3篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

二、納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的11篇文獻(xiàn)共1 051例受試者，包括子宮內(nèi)膜腺癌患者587例，健康對(duì)照者171例，子宮內(nèi)膜良性病變患者293例，根據(jù)NOS評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。納入偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與研究特征見表1、表2。

表1 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

注：“-” 表示無數(shù)據(jù)

表2 納入文獻(xiàn)基本特征表

注：“—” 表示無數(shù)據(jù)

三、Meta分析結(jié)果

1.子宮內(nèi)膜腺癌組與健康對(duì)照組中β-catenin的表達(dá)量差異：共9個(gè)研究[9-16，19]報(bào)道了兩組中β-catenin表達(dá)情況，其中子宮內(nèi)膜腺癌組共453例，β-catenin表達(dá)的例數(shù)和為251；健康組共171例，β-catenin表達(dá)的例數(shù)和為30。各研究組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 4，I2=72%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.79，95%CI(2.00，16.74)，P=0.001](圖2)。

2.子宮內(nèi)膜腺癌組與子宮內(nèi)膜良性病變組中β-catenin的表達(dá)量差異：共5個(gè)研究[9，11，16-17，19]報(bào)道了兩組中β-catenin表達(dá)情況，其中子宮內(nèi)膜腺癌組249例，β-catenin表達(dá)的例數(shù)和為170；子宮內(nèi)膜良性病變組293例，β-catenin表達(dá)的例數(shù)和為97。各研究組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.32，I2=15%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.61，95%CI(3.08，6.90)，P<0.05](圖3)。

圖2 Meta分析子宮內(nèi)膜腺癌組與健康組中β-catenin表達(dá)水平的差異

圖3 Meta分析子宮內(nèi)膜腺癌組與子宮內(nèi)膜良性病變組中β-catenin表達(dá)水平的差異

3.β-catenin在子宮內(nèi)膜腺癌臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤(rùn)深度的表達(dá)：有5個(gè)研究[10，12，14，16，18]報(bào)道了子宮內(nèi)膜腺癌FIGO臨床分期與β-catenin表達(dá)的關(guān)系，其中臨床Ⅰ～Ⅱ期患者238例，Ⅲ～Ⅳ期67例，各研究之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.1，I2=49%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組間的β-catenin表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.33，95%CI(0.16，0.65)，P=0.002]；有6個(gè)研究[10，12，14，16，18-19]報(bào)道了子宮內(nèi)膜腺癌分化程度與β-catenin表達(dá)的關(guān)系，其中臨床高分化患者132例，中低分化患者193例，各研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=80%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組間的β-catenin表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.23，95%CI(0.32，4.68)，P=0.76]；有5個(gè)研究[10，12，14，16，18]報(bào)道了子宮內(nèi)膜腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與β-catenin表達(dá)的關(guān)系，其中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者63例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者242例，各研究之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.44，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，兩組間的β-catenin表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.88，95%CI(1.84，8.16)，P=0.000 4]；有5個(gè)研究[10，12，14，16，18]報(bào)道了子宮內(nèi)膜腺癌肌層浸潤(rùn)深度與β-catenin表達(dá)的關(guān)系，其中淺肌層浸潤(rùn)患者210例，深肌層浸潤(rùn)患者95例，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：P=0.08，I2=53%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組間的β-catenin表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.36，95%CI(0.13，0.97)，P=0.04](表3)。

表3 子宮內(nèi)膜腺癌中β-catenin表達(dá)水平與臨床特征的關(guān)系

4.發(fā)表偏倚分析：對(duì)β-catenin在子宮內(nèi)膜腺癌組中表達(dá)的9篇文獻(xiàn)運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有2篇文獻(xiàn)落在置信區(qū)間之外，其余均落在置信區(qū)間之內(nèi)，且分布較為聚集，提示文獻(xiàn)具有發(fā)表偏倚，但發(fā)表偏倚不大(圖4)。

圖4 β-catenin在子宮內(nèi)膜腺癌組中表達(dá)的漏斗圖

5.敏感性分析：敏感性分析指對(duì)于二次研究的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，如果排除權(quán)重較大的研究后得出的結(jié)果與未排除前無明顯差異，則說明研究結(jié)果較可靠；反之，則說明敏感性較高，研究結(jié)果說服力欠佳。本文應(yīng)用Revman 5.3軟件進(jìn)行敏感性分析，比較效應(yīng)模型中每組OR值、可信區(qū)間及異質(zhì)性結(jié)果，最終表明排除任意一項(xiàng)研究后的結(jié)果與排除前無明顯差別，提示研究結(jié)果較可靠。例如，在比較子宮內(nèi)膜腺癌組與健康對(duì)照組的β-catenin表達(dá)量差異的9個(gè)研究中，剔除權(quán)重較大的Ashihara的研究后，其中子宮內(nèi)膜腺癌組433例、健康組154例，各研究組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.002，I2=68%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=7.44，95%CI(2.47，22.44)，P=0.000 4]，與原來結(jié)果一致。

討 論

子宮內(nèi)膜腺癌約占全球女性惡性腫瘤的7%，約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%[20-21]，好發(fā)病于絕經(jīng)后的女性。近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變、非正規(guī)的激素替代治療和性激素濫用等因素，內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯上升，且趨于年輕化，成為嚴(yán)重威脅我國(guó)女性健康的生殖道惡性疾病[22]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷增高，女性對(duì)健康的需求越來越重，且近些年子宮內(nèi)膜腺癌呈不斷上升的發(fā)病趨勢(shì)，其發(fā)病年齡不斷年輕化[23]，成為威脅女性健康的重要因素。

β-catenin 在細(xì)胞中具有多重作用：(1)與E-cadherin(E-鈣連蛋白)的胞質(zhì)區(qū)相連形成復(fù)合體，在介導(dǎo)和調(diào)節(jié)同質(zhì)細(xì)胞粘附中起著重要作用[24]，該復(fù)合體可維持細(xì)胞極性及細(xì)胞粘附的穩(wěn)定性，有研究顯示細(xì)胞粘附的缺失在腫瘤性增生的早期階段起著重要作用[25]；(2)β-catenin不僅是細(xì)胞黏附的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器，而且是Wnt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(Wnt蛋白是分泌型糖蛋白，Wnt基因調(diào)控的重要信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)即為Wnt通路)的中心效應(yīng)器[26-27]。Wnt信號(hào)通路是一條十分保守的信號(hào)傳導(dǎo)通路，在胚胎的發(fā)育過程及多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起作用[28-29]，是用來調(diào)控細(xì)胞增殖、細(xì)胞極性、控制細(xì)胞生長(zhǎng)，維持胚胎和組織發(fā)育內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)通路[30]。Wnt信號(hào)通路的激活可能在子宮內(nèi)膜腺體的惡性轉(zhuǎn)化過程中發(fā)揮了重要作用[31]。Wnt信號(hào)通路分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型兩種，經(jīng)典 Wnt信號(hào)通路是以β-catenin 為中心的，當(dāng)β-catenin在胞漿中大量集聚時(shí)，過量的β-catenin會(huì)進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與T細(xì)胞因子/淋巴增強(qiáng)因子(TCF/LEF)家族結(jié)合，形成β-catenin-TCF/LEF轉(zhuǎn)錄復(fù)合物，激活了下游的C-髓細(xì)胞瘤病毒癌基因(C-myc；myc基因是較早發(fā)現(xiàn)的一組癌基因，包括C-myc、N-myc、L-myc)、細(xì)胞周期蛋白D1(CyclinDl)、基質(zhì)金屬蛋白酶7(MMP7)等許多靶因子的轉(zhuǎn)錄表達(dá)[6，32]，導(dǎo)致細(xì)胞增殖和分化失控，甚至影響腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[33-34]；(3)近年來還發(fā)現(xiàn)β-catenin與別的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路也有關(guān)，即“交談”，現(xiàn)已證明，細(xì)胞內(nèi)有某些因子能與β-catenin結(jié)合而使其降解，從而達(dá)到調(diào)節(jié)β-catenin的胞內(nèi)池作用，它與許多調(diào)節(jié)途徑有關(guān)，例如在結(jié)腸上皮細(xì)胞與乳腺上皮細(xì)胞中，整合素連接激酶的過表達(dá)可能促使β-catenin在胞核內(nèi)大量聚積，同時(shí)降低E-cadherin在細(xì)胞中的表達(dá)，促進(jìn)上皮細(xì)胞得到一種像間質(zhì)樣細(xì)胞的活動(dòng)能力[35]。通過檢索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：β-catenin蛋白可以通過多個(gè)環(huán)節(jié)影響腫瘤細(xì)胞的分化、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，在腫瘤的惡化進(jìn)程中起重要作用[36]。

β-catenin在子宮內(nèi)膜腺癌中存在不同程度的異位表達(dá)、膜缺失表達(dá)，因此不少學(xué)者認(rèn)為其與子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生關(guān)系極為密切[37]。在病理診斷中，隨著各種抗體新的用途不斷被發(fā)現(xiàn)及越來越多的新型抗體的出現(xiàn)，免疫組化在病理診斷和治療中已有了很重要的位置，對(duì)于腫瘤診斷、鑒別診斷、分類及諸多方面產(chǎn)生了重大的影響[38]。免疫組織化學(xué)技術(shù)被頻繁應(yīng)用于研究子宮內(nèi)膜腺癌的病因之中。通過文獻(xiàn)檢索及資料查閱可發(fā)現(xiàn)：雖然近年來關(guān)于應(yīng)用免疫組化來評(píng)估β-catenin蛋白表達(dá)對(duì)子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)病機(jī)制的研究有許多，但關(guān)于β-catenin蛋白表達(dá)意義的結(jié)論卻有所不同[39-40]。例如，吳時(shí)敏等[12]收集了2004年5月至2007年4月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)切除的子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本共87例，并選取了同期同年齡組正常子宮內(nèi)膜組織30例作為對(duì)照組，采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)β-catenin表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌臨床病理學(xué)特征的關(guān)系，認(rèn)為在子宮內(nèi)膜癌中，β-catenin在子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)明顯高于其在正常子宮內(nèi)膜中的表達(dá)，β-catenin在子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)與病理分級(jí)、FIGO分期、肌層浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。而張麗杰等[40]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜樣腺癌中β-catenin陽性表達(dá)率明顯低于單純性子宮內(nèi)膜及正常增生期子宮內(nèi)膜。

近年來循證醫(yī)學(xué)逐漸成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)研究的主流方向，Meta分析作為循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，對(duì)多個(gè)同類研究結(jié)果進(jìn)行合并匯總，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的。本研究的Meta分析結(jié)果表明，子宮內(nèi)膜腺癌組中β-catenin表達(dá)水平顯著高于健康對(duì)照組和子宮內(nèi)膜良性病變組，提示β-catenin表達(dá)水平增加，可能會(huì)增加患子宮內(nèi)膜腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)β-catenin表達(dá)水平也與子宮內(nèi)膜腺癌FIGO臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層浸潤(rùn)深度密切相關(guān)，提示β-catenin在子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生發(fā)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肌層浸潤(rùn)過程中具有促進(jìn)作用。此外本研究結(jié)果也表明β-catenin與子宮內(nèi)膜腺癌的分化程度無相關(guān)性。

綜上所述，β-catenin有可能作為診斷子宮內(nèi)膜腺癌及判斷腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物，其可能在腫瘤發(fā)生發(fā)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肌層浸潤(rùn)程度上起重要作用。本Meta分析納入了多個(gè)相近的研究，增大了研究的樣本量，但仍存在一定的局限性，如部分研究受到納入文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚的限制，因此本研究結(jié)論尚需要更多大樣本的相關(guān)課題研究，以對(duì)上述結(jié)論加以驗(yàn)證。