嚴(yán)丹丹，陳奇童，孫雨，袁修學(xué)，閻紅琳，饒潔，劉琳，袁靜萍*

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢 430060；2.武漢科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065)

宮頸癌是當(dāng)代世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤第4位[1]。隨著現(xiàn)在生活的發(fā)展，宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。在全球范圍內(nèi)，每年有超過(guò)27萬(wàn)人死于宮頸癌，其中有高達(dá)85%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，對(duì)女性健康有著嚴(yán)重威脅[2]。據(jù)2014年我國(guó)發(fā)布的宮頸癌流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)表明，宮頸癌的發(fā)病率仍然呈上升趨勢(shì)。宮頸癌指南表明，宮頸癌是一種可以早發(fā)現(xiàn)，并可以在早期實(shí)施預(yù)防的惡性腫瘤[3]。但事實(shí)上，50%宮頸癌患者從未接受過(guò)篩查，10%宮頸癌患者于近5年未接受過(guò)篩查。而從宮頸病變進(jìn)展為宮頸癌，約需10～20年之久。因此，早期廣泛篩查宮頸病變并進(jìn)行臨床干預(yù)，是宮頸癌預(yù)防的重要措施，能有效提高廣大婦女的生活質(zhì)量[4]。高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續(xù)感染是宮頸組織細(xì)胞發(fā)展為宮頸癌的必要條件，降低已婚女性的HPV感染率可有效控制其發(fā)展為宮頸癌的比例[5]。目前，液基薄層染色法(TCT)是臨床常用的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查方法，可檢測(cè)出宮頸部位異常細(xì)胞，但需要依靠醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，且易受外界因素影響，容易出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象[6]。HPV-DNA檢測(cè)能夠診斷早期宮頸宿主細(xì)胞感染HPV的情況，多用于婦科門(mén)診早期宮頸病變的篩查[7]。近年來(lái)，HPV-DNA檢測(cè)與TCT因其方便、快速、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)廣泛用于宮頸病變的臨床篩查，但其準(zhǔn)確度和特異度在文獻(xiàn)報(bào)道中各異。此外，目前還未出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)對(duì)其臨床應(yīng)用的診斷效果提供支持，本次研究擬評(píng)價(jià)HPV-DNA檢測(cè)與TCT兩種技術(shù)對(duì)宮頸癌早期病變臨床篩查的診斷效能進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床推廣HPV-DNA與TCT聯(lián)合檢測(cè)在宮頸病變篩查方面提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

本次研究過(guò)程嚴(yán)格按照PRISMA指南[8]進(jìn)行。檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(Wan Fang datebase)、維普(VIP)、pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集有關(guān)HPV-DNA與TCT在宮頸癌早期篩查、診斷方面的文獻(xiàn)。中文檢索詞為人乳頭瘤病毒、液基薄層染色法、宮頸癌篩查、宮頸癌前病變；英文檢索詞為HPV-DNA、TCT、cervical intraepithelial neoplasia(CIN)。檢索策略均采用主題詞加自由詞的方式，文獻(xiàn)檢索時(shí)間截止至2019年7月。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已公開(kāi)發(fā)表的HPV-DNA與TCT對(duì)宮頸病變篩查試驗(yàn)的臨床研究；(2)采用陰道鏡病理檢查學(xué)結(jié)果為診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，且≥CIN I為陽(yáng)性指標(biāo)；(3)所有病例均進(jìn)行HPV-DNA、TCT和陰道鏡檢查；(4)資料完整的數(shù)據(jù)，能準(zhǔn)確獲取HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)的真陽(yáng)性(TP)、假陽(yáng)性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)例數(shù)或者根據(jù)文章提供的數(shù)據(jù)可以計(jì)算獲得。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)報(bào)道、資料不完整、數(shù)據(jù)報(bào)道錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；(2)僅HPV-DNA或TCT陽(yáng)性病例進(jìn)行陰道鏡檢查；(3)無(wú)法提取文獻(xiàn)中HPV-DNA、 TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)的四格表數(shù)據(jù)。

三、 數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻(xiàn)，由2名研究人員分別進(jìn)行文獻(xiàn)信息提取，提取的數(shù)據(jù)包括：(1)第一作者姓名、出版年份、病例選擇來(lái)源、病例平均年齡、研究的樣本量；(2)原始文獻(xiàn)中真陽(yáng)性(TP)、假陽(yáng)性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)的例數(shù)。

四、 質(zhì)量評(píng)估

采用QUADAS-2工具對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估[9]，分為偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性兩部分。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，對(duì)評(píng)價(jià)不一致的文獻(xiàn)由第三方經(jīng)討論決定。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：病例選擇(Patient Selection)、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的指數(shù)測(cè)試(Index Test)、金標(biāo)準(zhǔn)的選擇(Reference Standard)、病例流程和進(jìn)展情況(Flow and Timing)；臨床適用性評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：病例選擇(Patient Selection)、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的指數(shù)測(cè)試(Index Test)、金標(biāo)準(zhǔn)的選擇(Reference Standard)。每個(gè)項(xiàng)目按照 “低風(fēng)險(xiǎn)”、“不確定”、“高風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Meta Disc 1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以診斷比值比(Diagnostic odds ratio，DOR)作為異質(zhì)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)，若P<0.05，I2≥50%，則提示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P≥0.05，I2<50%，則提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。其次，繪制SROC(Summary ROC curve)曲線，根據(jù)SROC是否呈“肩臂”狀分布，判斷是否存在閾值效應(yīng)。計(jì)算SROC曲線下面積(Area under thecurve，AUC)，AUC越接近于1，表明診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性越高。采用逐一排除(leave-one-out-method)的方法進(jìn)行敏感度分析。采用Stata 12. 0評(píng)估發(fā)表偏倚，繪制Deeks漏斗圖，若P<0.05，提示存在發(fā)表偏倚；若P≥0.05，表明沒(méi)有發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)篩選流程圖

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(Wan Fang datebase)、維普(VIP)、pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)共1 253篇文獻(xiàn)。剔除不相關(guān)以及重復(fù)、綜述文獻(xiàn)后剩余276篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入17篇文獻(xiàn)(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)估

本文共納入17篇文獻(xiàn)[10-26]，共計(jì)13 560例研究對(duì)象。提取原始文獻(xiàn)中HPV-DNA、 TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)的真陽(yáng)性(TP)、假陽(yáng)性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)的例數(shù)。

參照QUADAS-2工具，對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估結(jié)果表明，本次Meta分析所納入的研究總體質(zhì)量較高(表1)。

表1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床實(shí)用性評(píng)估

注：LR：low risk(低風(fēng)險(xiǎn))；UR：unclear risk(不確定)；HR：high risk(高風(fēng)險(xiǎn))。

三、Meta分析結(jié)果

1.異質(zhì)性分析：閾值效應(yīng)分析，繪制SROC平面圖，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)的SROC曲線均不呈“臂肩狀”點(diǎn)分布，提示不存在閾值效應(yīng)[27]；此外，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)的靈敏度對(duì)數(shù)值與1-特異度對(duì)數(shù)值的Spearman的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.368，P=0.132；r=-0.290，P=0.243；r=-0.166，P=0.510。，說(shuō)明本研究不存在由閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性(圖2)。

A：HPV-DNA；B：TCT；C：HPV-DNA聯(lián)合TCT圖2 SROC平面圖

非閾值效應(yīng)分析，以DOR作為效應(yīng)量，探索納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，結(jié)果顯示HPV-DNA、 TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)各組的異質(zhì)性檢驗(yàn)I2>50%且P<0.05，提示納入的17篇文獻(xiàn)的異質(zhì)性由非閾值效應(yīng)引起。

2.合并效應(yīng)量：由異質(zhì)性檢驗(yàn)知，納入的文獻(xiàn)之間存在較高的異質(zhì)性。因此本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比進(jìn)行Meta分析。

HPV-DNA檢測(cè)的合并后敏感度為0.75[95%CI(0.73，0.76)]，特異度為0.74[95%CI(0.73，0.74)]，陽(yáng)性似然比為2.72[(95%CI(2.00，3.72)]，陰性似然比為0.30[95%CI(0.18，0.49)](圖3)。SROC曲線下面積(SROC-AUC)為0.826，Q值=0.759(圖2A)。

TCT的合并后敏感度為0.63[95%CI(0.62，0.64)]，特異度為0.74[95%CI(0.74，0.75)]，陽(yáng)性似然比為2.33[(95%CI(1.62，3.34)]，陰性似然比為0.46[95%CI(0.32，0.65)](圖4)。SROC-AUC=0.748，Q值=0. 692(圖2B)。

HPV-DNA 聯(lián)合TCT合并后敏感度為0.79[95%CI(0.78，0.80)]，特異度為0.82[95%CI(0.81，0.83)]，陽(yáng)性似然比為4.91[95%CI(2.77，8.70)]，陰性似然比為0.20[95%CI(0.11，0.33)](圖5)。SROC-AUC=0.911，Q值=0.842(圖2C)。HPV-DNA聯(lián)合TCT 檢測(cè)的靈敏度、特異度及SROC-AUC均明顯高于HPV-DNA、TCT單獨(dú)檢測(cè)。

A：合并靈敏度分析；B：合并特異度分析；C：合并陽(yáng)性似然比分析；D：合并陰性似然比分析圖3 HPV-DNA檢測(cè)的合并效應(yīng)量

A：合并靈敏度分析；B：合并特異度分析；C：合并陽(yáng)性似然比分析；D：合并陰性似然比分析圖4 TCT檢測(cè)的合并效應(yīng)量

A：合并靈敏度分析；B：合并特異度分析；C：合并陽(yáng)性似然比分析；D：合并陰性似然比分析圖5 HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)的合并效應(yīng)量

3.敏感性分析：將各個(gè)研究逐一剔除后，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)組的合并靈敏度、特異度以及AUC值均無(wú)顯著差異，表明本研究所納入的文獻(xiàn)具有較好的穩(wěn)定性。

4.發(fā)表偏倚評(píng)估：采用Stata 12.0進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，繪制Deeks漏斗圖。結(jié)果顯示：HPV-DNA檢測(cè)組：t=-2.13，P=0.150；TCT檢測(cè)組：t=-0.52，P=0.611；HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)組：t=-1.17，P=0.261。故本研究的三種檢測(cè)方案的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚(圖6)。

A：HPV-DNA；B：TCT；C：HPV-DNA聯(lián)合TCT圖6 Deeks漏斗圖

討 論

宮頸癌是臨床上較為常見(jiàn)的一種婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著當(dāng)代女性的健康，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成了巨大壓力。從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌是一個(gè)耗時(shí)較長(zhǎng)的漸變過(guò)程，故宮頸癌的早期篩查及早期干預(yù)性治療，降低其發(fā)病率及死亡率是宮頸癌防治的重要手段及策略。近幾十年，在我國(guó)宮頸癌 “兩癌篩查”的廣泛普及和“三階梯篩查”的大力推廣使得我國(guó)宮頸癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀呈現(xiàn)出一些新的特征[28]。

臨床上對(duì)于宮頸癌篩查的主要檢查方法有TCT和HPV-DNA檢測(cè)。TCT是國(guó)際上普遍使用的一種宮頸癌前病變篩查技術(shù)，具有較高的病理學(xué)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率[29]。但在實(shí)際臨床篩查過(guò)程中，TCT因涂片操作等原因可影響病理醫(yī)師判斷的準(zhǔn)確性，易出現(xiàn)假陰性或者漏診等現(xiàn)象，導(dǎo)致TCT檢測(cè)的特異度降低[30]。此外，TCT對(duì)宮頸癌前病變尤其是低級(jí)別宮頸癌前病變的檢出率不盡人意。而且，TCT檢測(cè)對(duì)HPV感染的篩查存在一定的漏檢率。HPV-DNA檢測(cè)通過(guò)評(píng)估宮頸上皮細(xì)胞的HPV-DNA擴(kuò)增情況可定量監(jiān)察HPV的感染程度。有研究表明，HPV-DNA檢測(cè)在評(píng)估宮頸癌前病變中可提高15%左右的宮頸癌及癌前病變的檢出率，且HPV-DNA篩查高級(jí)別CIN的靈敏度可達(dá)到95%[31]，因此HPV-DNA檢測(cè)在一定程度上彌補(bǔ)了TCT篩查的缺陷。在TCT基礎(chǔ)上結(jié)合HPV-DNA檢測(cè)可以進(jìn)一步提高宮頸癌前病變篩查準(zhǔn)確率，減少假陰性及漏診情況的發(fā)生。

本研究通過(guò)納入近年有關(guān)HPV-DNA與TCT檢測(cè)對(duì)宮頸癌前病變篩查的臨床診斷試驗(yàn)性研究，并進(jìn)行綜合系統(tǒng)評(píng)價(jià)。合并后的結(jié)果表明，HPV-DNA聯(lián)合TCT 檢測(cè)在宮頸癌前病變?cè)缙谂R床篩查中，其合并靈敏度為0.79，合并特異度為0.82，提示HPV-DNA聯(lián)合TCT 檢測(cè)診斷宮頸癌的平均漏診率為21%，誤診率為18%，表明其作為宮頸癌前病變?cè)缙谂R床篩查具有一定的實(shí)用價(jià)值。SROC曲線下面積是衡量診斷試驗(yàn)診斷方法準(zhǔn)確性的指標(biāo)，曲線下面積越接近于1，表明其診斷效果越佳，當(dāng)曲線下面積大于0.9時(shí)，具有較高的診斷效能和準(zhǔn)確性。本研究中HPV-DNA聯(lián)合TCT 檢測(cè)的SROC曲線下面積為0.911，提示HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)對(duì)宮頸癌前病變篩查的精度為91.1%，診斷效能較高。此外，HPV-DNA聯(lián)合TCT 檢測(cè)的SROC曲線下面積顯著大于HPV-DNA(0.826)、TCT(0.748)單獨(dú)檢測(cè)，表明HPV-DNA聯(lián)合TCT 檢測(cè)在宮頸癌前病變?cè)缙谂R床篩查中的診斷價(jià)值高于HPV-DNA或TCT單獨(dú)檢測(cè)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，本研究的結(jié)果不隨單個(gè)研究的剔除而發(fā)生顯著改變，表明本研究結(jié)果相對(duì)穩(wěn)健可靠，可信度較高。偏倚是Meta分析過(guò)程中面臨的最主要挑戰(zhàn)，本研究的發(fā)表偏倚評(píng)估結(jié)果表明，HPV-DNA、TCT以及HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)均未出現(xiàn)發(fā)表偏倚(P>0.05)，表明本次Meta分析結(jié)果是所納入的17個(gè)研究綜合、全面、客觀、真實(shí)的反應(yīng)，具有較高的可信度和現(xiàn)實(shí)意義。

本研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)分析表明，所選取的各項(xiàng)文獻(xiàn)間的異質(zhì)性主要來(lái)源于非閾值效應(yīng)，且異質(zhì)性相對(duì)較大。究其原因可能是：(1)本研究納入的文獻(xiàn)來(lái)自于國(guó)內(nèi)不同的地區(qū)，而不同地區(qū)病理醫(yī)師的診斷水平及診斷實(shí)驗(yàn)操作流程有所差異；(2)本研究納入的文獻(xiàn)來(lái)自于不同的年份，隨著社會(huì)的進(jìn)步，病理醫(yī)師的診斷水平及診斷實(shí)驗(yàn)操作流程可能會(huì)有不同程度的改善，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇性可能存在差異。

基于以上數(shù)據(jù)，本研究綜合已公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)研究，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分析結(jié)果表明，HPV-DNA聯(lián)合TCT檢測(cè)可以提高宮頸癌前病變的檢出率，對(duì)宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有重要的臨床意義。