李曉琴，何 欣，宋麗娟，康雅瓊，羅 雁，王登科，李曉梅，劉 芳，尚立娜

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，近年乳腺癌患者預(yù)后獲得較大改善，但仍不容樂(lè)觀。影響乳腺癌局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后因素較多。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)侵犯在許多惡性腫瘤，如胰腺癌、前列腺癌、胃癌及結(jié)直腸癌中均存在[2-5]，且均為這些腫瘤獨(dú)立的不良預(yù)后因素，而在乳腺癌中關(guān)于神經(jīng)侵犯國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)回顧性分析544例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，探討神經(jīng)侵犯與乳腺癌臨床病理特征的關(guān)系，以期為乳腺癌的預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015年6月～2018年6月甘肅省腫瘤醫(yī)院存檔的臨床病理資料完整的乳腺癌手術(shù)切除標(biāo)本544例，患者年齡24～81歲，平均51.2歲，術(shù)前均未接受新輔助化療；術(shù)后均經(jīng)病理確診。所有患者采用電話、家訪及門診復(fù)查相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪，截止日期為2019年1月，記錄患者生存狀態(tài)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋，并用PGP9.5蛋白與CKpan蛋白雙重染色，標(biāo)記癌組織及神經(jīng)組織，由兩位病理科副主任醫(yī)師重新閱片。所有患者根據(jù)AJCC/UICC第8版TNM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。神經(jīng)侵犯參照文獻(xiàn)方法進(jìn)行評(píng)估：腫瘤沿神經(jīng)纖維生長(zhǎng)并包繞≥33%神經(jīng)直徑，或腫瘤細(xì)胞侵犯神經(jīng)纖維的任何一層(包括神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜)；將患者年齡、腫瘤直徑、分子分型、組織學(xué)分型、脈管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移數(shù)目、TNM分期及ER、PR、HER-2和Ki-67等信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)在400倍鏡下選取陽(yáng)性信號(hào)最強(qiáng)區(qū)域計(jì)數(shù)200個(gè)腫瘤細(xì)胞中的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的百分比。免疫組化染色ER、PR陽(yáng)性細(xì)胞≥1%為陽(yáng)性；HER-2(3+)為陽(yáng)性；HER-2(2+)者經(jīng)FISH檢測(cè)，F(xiàn)ISH結(jié)果陽(yáng)性判定為陽(yáng)性。Ki-67蛋白染色定位于細(xì)胞核，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞≤14%為低增殖指數(shù)，>14%為高增殖指數(shù)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用單因素分析乳腺癌患者神經(jīng)侵犯和臨床病理特征；采用χ2檢驗(yàn)判斷神經(jīng)侵犯與乳腺癌臨床病理特征的關(guān)系。多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征544例乳腺癌標(biāo)本行PGP9.5蛋白與CKpan蛋白免疫組化雙重染色(圖1)顯示：神經(jīng)侵犯陽(yáng)性125例，陰性419例，陽(yáng)性率為23%；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)394例，Ⅲ級(jí)141例。分子分型：Ⅰ級(jí)284例，Ⅱ級(jí)107例，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)50例，Ⅴ級(jí)57例。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0)401例，1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)93例，4～9個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)41例，10個(gè)以上淋巴結(jié)(N3)轉(zhuǎn)移9例。所有患者均采用AJCC/UICC第8版TNM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，Ⅰ期144例，Ⅱ期314例，Ⅲ期80例，Ⅳ期6例。6例Ⅳ期乳腺癌患者均行姑息切除達(dá)到根治目的。ER陽(yáng)性443例，陰性101例；PR陽(yáng)性370例，陰性174例；HER-2陽(yáng)性130例，陰性414例；Ki-67增殖指數(shù)≤14%者131例，>14%者413例(表1、2)。

2.2 神經(jīng)侵犯陽(yáng)性的影響因素

2.2.1單因素分析 比較乳腺癌神經(jīng)侵犯陽(yáng)性和陰性患者的各臨床病理特征：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、Ki-67增殖指數(shù)、ER水平及HER-2表達(dá)有關(guān)(P均<0.05)；與患者年齡、腫瘤直徑、腋下淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、TNM分期、脈管侵犯、分子分型、組織學(xué)分級(jí)和PR水平均無(wú)關(guān)(P均>0.05)。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)與患者年齡、腋下淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及ER水平有關(guān)；與腫瘤直徑、TNM分期、脈管侵犯、分子分型、組織學(xué)分級(jí)、Ki-67增殖指數(shù)、PR及HER-2表達(dá)均無(wú)關(guān)。

圖1 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組織中PGP9.5(棕色)+CKpan(紅色)雙重染色

2.2.2多因素Logistic回歸分析 以神經(jīng)侵犯陽(yáng)性為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、ER、HER-2和Ki-67)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、ER、HER-2和Ki-67是神經(jīng)侵犯陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表3)。同時(shí)以神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)(是否大于4)為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和ER)為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：患者年齡和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表4)。

2.3 隨訪本組中462例獲得隨訪，35例失訪，其中82例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，75例為中晚期患者，7例為早期患者，均為三陰型乳腺癌；3例患者死亡，主要死于心力衰竭。

3 討論

神經(jīng)侵犯是指腫瘤細(xì)胞侵入神經(jīng)鞘三層(神經(jīng)外膜、神經(jīng)鞘膜和神經(jīng)內(nèi)膜)的任一層，或腫瘤細(xì)胞包繞神經(jīng)周圍，且至少累及神經(jīng)束周徑的33%。近年研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)侵犯是腫瘤的局部擴(kuò)散方式之一，對(duì)腫瘤的預(yù)后判斷有重要作用。

神經(jīng)侵犯最初報(bào)道于頭頸部腫瘤偏向于沿神經(jīng)生長(zhǎng)，除頭頸部腫瘤外，神經(jīng)侵犯也是前列腺癌、胰腺癌、胃腸道腫瘤、膽管癌等重要的病理特征及預(yù)后不良的標(biāo)志[7-8]；但其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。目前普遍認(rèn)為，腫瘤的神經(jīng)侵犯與體內(nèi)的多種因子變化有關(guān)，特別是細(xì)胞間的載附因子。越來(lái)越多的研究表明惡性腫瘤的神經(jīng)侵犯現(xiàn)象更接近入侵?jǐn)U散，是繼種植、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移的第4種轉(zhuǎn)移方式，有別于血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而單獨(dú)存在的腫瘤生物學(xué)行為與轉(zhuǎn)移方式[9]。神經(jīng)侵犯在無(wú)淋巴結(jié)或血液浸潤(rùn)時(shí)可獨(dú)立存在，也可能是某些腫瘤的唯一轉(zhuǎn)移方式。

表1 神經(jīng)侵犯與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌臨床病理特征的關(guān)系

Duraker等[10]研究結(jié)果顯示，乳腺癌神經(jīng)侵犯發(fā)生率約為25.7%，但他們認(rèn)為神經(jīng)侵犯對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者無(wú)預(yù)后價(jià)值。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯發(fā)生率約為23%，這與Duraker等的研究結(jié)果相近。神經(jīng)侵犯在胰腺癌、頭頸部惡性腫瘤、前列腺癌、胃癌等惡性腫瘤中的發(fā)生率均較高，其原因可能是其他腫瘤周圍均有較為豐富的神經(jīng)分布，且神經(jīng)與腫瘤之間的相互作用較強(qiáng)[11]。本實(shí)驗(yàn)單因素分析顯示，神經(jīng)侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、Ki-67增殖指數(shù)、ER水平及HER-2的表達(dá)有關(guān)(P<0.05)；與患者年齡、腫瘤直徑、腋下淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、TNM分期、脈管侵犯、分子分型、組織學(xué)分級(jí)和PR水平無(wú)關(guān)(P>0.05)。

表2 神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌臨床病理特征的關(guān)系

表4 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)相關(guān)因素多變量Logistic回歸分析

本組將神經(jīng)侵犯陽(yáng)性病例依據(jù)神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)分類，單因素分析顯示：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯數(shù)目與患者年齡、腋下淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)及ER水平有關(guān)(P<0.05)；與腫瘤直徑、TNM分期、脈管侵犯、分子分型、組織學(xué)分級(jí)、Ki-67增殖指數(shù)、PR水平及HER-2的表達(dá)無(wú)關(guān)(P>0.05)。

本實(shí)驗(yàn)以神經(jīng)侵犯陽(yáng)性為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、ER、HER-2和Ki-67)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、ER、HER-2和Ki-67是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增加，ER及HER-2陽(yáng)性率升高，Ki-67陽(yáng)性率降低，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯的發(fā)生率升高。同時(shí)以神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)(是否大于4)為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和ER)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯?jìng)€(gè)數(shù)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。隨著患者年齡的增加，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌神經(jīng)侵犯數(shù)目增加。

目前，有關(guān)神經(jīng)侵犯陽(yáng)性是否提示乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者預(yù)后不良的報(bào)道較少，其分子機(jī)制及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中神經(jīng)侵犯的預(yù)后價(jià)值仍需進(jìn)一步深入分析，此外，由于常規(guī)病理學(xué)難以鑒別微小神經(jīng)侵犯，造成較微小神經(jīng)侵犯病灶遺漏。所以采用免疫組化雙染提高神經(jīng)侵犯的診斷率，以便更好地指導(dǎo)腫瘤臨床綜合治療，改善患者預(yù)后。