程順達 王艷波

摘 要：中國的衛(wèi)生健康面臨許多挑戰(zhàn)，例如人口的老齡化程度不斷增高，慢性病的發(fā)病率越來越高，發(fā)病人數(shù)越來越多，并且很多疾病都已經(jīng)出現(xiàn)了年輕化的趨勢。很多疾病在一開始都不兇險，在慢慢發(fā)展的過才給患者帶來一些兇險的并發(fā)癥導(dǎo)致疾病到無可挽回的地步。而很多患者就是因為沒有及時發(fā)現(xiàn)和確診并給予正確科學(xué)的治療方式而錯過了疾病的最佳治療時間。然而，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)卻可以很好的解決這個問題，大大降低患病的風險，能夠保證及時發(fā)現(xiàn)病情，正確用藥，合理治療。國內(nèi)外的經(jīng)驗表明，在社區(qū)中促進與家庭醫(yī)生的合同服務(wù)是在新興形勢下保護和維持公共健康的重要途徑，被證明是實現(xiàn)診斷和治療的重要基礎(chǔ)。支持一個由人們信任的大型全科醫(yī)師團隊來全面實施家庭醫(yī)生合同制度的要求和挑戰(zhàn)是前所未有的。而這種前所未有的新的醫(yī)療服務(wù)形式將必定帶給無數(shù)患者疾病防治的福音。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生簽約服務(wù);慢性病患者;醫(yī)療服務(wù);影響力

中圖分類號：R544 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2020）01-0203-03

0 引言

家庭醫(yī)學(xué)系統(tǒng)是在英國建立的，是一個給人們帶來健康的“門衛(wèi)”。在中國，上海率先試行了家庭醫(yī)學(xué)體系，并在全國范圍內(nèi)研究了個性化的實踐。2016年6月，國務(wù)院衛(wèi)生改革委員會，國家衛(wèi)生和家庭事務(wù)研究所（前身），民政部和財政部簽署了《支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南》（以下簡稱“指南”）。醫(yī)療保健制度改革的重要組成部分，包括家庭醫(yī)生的合同服務(wù)，到2020年，他們正在努力實現(xiàn)家庭醫(yī)生向普通民眾提供服務(wù)。本研究探討了基于家庭的訂約承辦服務(wù)對慢性病患者使用醫(yī)療服務(wù)的影響，并分析了不同收入的慢性病患者在使用醫(yī)療服務(wù)方面的差異[1]。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

在中國，家庭醫(yī)療合同服務(wù)主要包括基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，以及提供個性化和預(yù)約咨詢服務(wù)，將其作為醫(yī)療保健的主要形式，并為合同客戶及其家人提供關(guān)鍵服務(wù)。首先是基本醫(yī)療服務(wù)：（1）常見疾病的診治，頻繁診斷，慢性病明確診斷。（2）緊急急救。（3）家庭保健服務(wù)，例如上門拜訪，家庭護理和家庭病床。（4）中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)。第二種是基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括：（1）為合同家庭或個人免費提供健康文件，每年進行一次健康評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的健康咨詢計劃，并實施動態(tài)管理。它為居民在正常工作時間內(nèi)提供免費的健康咨詢，特別是65歲以上的老人和患有慢性病的患者，并每年進行四次或以上的積極健康咨詢。（2）為0-6歲的兒童提供疫苗接種服務(wù)[2]。（3）提供產(chǎn)婦保健服務(wù)。（4）合同家庭的主要人口每年免費一次身體檢查，包括0-6歲的兒童，65歲及以上的老年人，高血壓和2型糖尿病，身體檢查項目至少包括身高，體重，腰圍，血壓，血糖和血脂。其他嚴重的精神疾病患者每年要接受四次或更多次的醫(yī)學(xué)檢查和隨訪服務(wù)。最后，還有其他服務(wù)可提供24小時免費電話咨詢以及健康，預(yù)防，保健和其他方面的服務(wù)（如圖1所示）。通過門診，電話和上門拜訪，定期研究和管理客戶及其家人的健康狀況，并制定健康的生活方式和疾病治療計劃。如果疑難，重癥或有限制病例，指明前往其他合適機構(gòu)（例如上級醫(yī)院）的道路或建議[3]。

2 對象和方法

2.1 研究對象

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持下，從鄭州兩個轄區(qū)選拔了800名居民，其中包括慢性病患者等特殊人群。在兩個管轄區(qū)進行訪問，家庭調(diào)查，問卷調(diào)查和面對面訪談，以了解客戶對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的看法，使用情況和滿意度[4]。

2.2 研究方法

根據(jù)“河南省基本公共衛(wèi)生項目監(jiān)督評估標準”設(shè)計“家庭醫(yī)生滿意度調(diào)查問卷”。為了取得實際結(jié)果，首先進行了初步調(diào)查，以確定是否可能對管轄區(qū)的居民進行調(diào)查并及時更正問卷。該調(diào)查從鄭州社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)收集相關(guān)信息，了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀，以及在簽約服務(wù)之前和之后的具體數(shù)據(jù)。在兩個社區(qū)衛(wèi)生中心的居民之間進行了一項調(diào)查，以了解指標，例如對簽約服務(wù)的意見和滿意度。參與調(diào)查的兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)于同年同月推出了與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，因此時間節(jié)點以推出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的時間為基礎(chǔ)，以區(qū)分簽名前和簽名后。服務(wù)前數(shù)據(jù)收集節(jié)點的日期為前一年，服務(wù)后數(shù)據(jù)收集節(jié)點的日期為后一年[5]。

使用國際適用的收入五分位數(shù)方法，按年人均收入對受訪者進行分類，并將受訪者從最低到最高分為5個收入組，分別是最低、中低、中等、中高、最高收入組。將最低收入組視為“低收入組”，將最高收入組視為“高收入組”。其余為“中等收入群體”。對每組人群的醫(yī)療保健使用進行了描述性分析，比較了慢性病和未患疾病的患者在醫(yī)療保健方面的差異。

3 結(jié)果

3.1 簽約家庭醫(yī)生服務(wù)前后對高血壓患者的護理百分比

簽約家庭醫(yī)生服務(wù)后的人員，接受管理服務(wù)的人數(shù)（2，280，89.98%），標準化護理的人數(shù)（2，110，82.95%），控制良好的人數(shù)（8，067，81.57%）更多于簽約之前，參見表1。對于高血壓患者，良好的控制是將血壓控制在更正常的范圍內(nèi)，而且前提是患者正在接受治療，即屬于控制良好的類別[6]。

3.2 比較簽約前后糖尿病患者的管理率

接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，接受糖尿病管理的患者（2782，73.34%），接受標準化管理的患者（2538，81.63%）和良好控制的患者（2480，79.77%）更高于簽約家庭醫(yī)生服務(wù)之前，對糖尿病患者的良好控制是將血糖控制在相對正常的范圍內(nèi)，并且患者接受管理的前提下，就是一個控制良好的類別[7]。

4 討論

4.1 對慢性病患者的認識和家庭醫(yī)生要求的服務(wù)數(shù)量通常不高

調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)慢性病患者不了解家庭醫(yī)生的服務(wù)，知曉率僅為41.8%;他們認識的1，554人中只有786人簽署了家庭醫(yī)生服務(wù)。合同率為50.6%，低于“準則”方法。人群簽約率已達到百分之六十的目標;如果再加上不熟悉基層醫(yī)療系統(tǒng)的2093例慢性病患者，簽約率將更低（21.7%）。許多出版物表明，雇用家庭醫(yī)生可以提高對疾病的了解以及對患有高血壓和糖尿病等慢性病患者的治療依從性，這對疾病管理有很好的影響。研究表明，患者對家庭醫(yī)生服務(wù)的缺乏了解和信任是阻礙家庭醫(yī)生服務(wù)的主要社會因素。因此，建議地方政府和基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)改善對慢性病患者的健康教育。未簽約和未知患者通過各種媒體，網(wǎng)絡(luò)，健康促進等方式加強了信息交流和外聯(lián)活動，以增加對慢性病患者在家庭醫(yī)生簽名服務(wù)中的認可和信任，從而提高了簽約率。落實家庭醫(yī)生的醫(yī)療保健守護者的角色。

4.2 慢病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用簽約與未簽約的存在差異

研究結(jié)果表明，簽約的慢性病患者和未簽約的慢性病患者在醫(yī)療服務(wù)使用方面存在差異。在醫(yī)療保健管理項目的背景下，接受慢性疾病預(yù)防性檢查和后續(xù)檢查的有合約的患者比例要高于沒有合約的患者比例。在高收入患者中，簽約合同與未簽約合同之間沒有顯著差異。原因應(yīng)該是高收入患者有較高的文化水平和經(jīng)濟利益有助于實現(xiàn)更好的自我保護。就患病采取措施而言，門診就診的慢性病患者簽約的比例低于沒有簽約的患者的比例，并且更多治療聽取醫(yī)生的建議。在住院福利利用方面，患有慢性疾病和中高收入的患者的住院頻率，簽約者要高于未簽者?？梢钥吹剑灱s慢性病患者比未簽名的患者可以得到更多的醫(yī)療服務(wù)，并且可以更合理地使用醫(yī)療資源，但是仍然有一些慢性病患者缺乏科學(xué)合理的醫(yī)療理念，自我治療，未經(jīng)治療和要住院卻不住院的慢性病患者仍有很多。在這種情況下，我們需要重視家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量，普及健康教育對已簽約患者，而不是“為了簽約而簽約”，普及科學(xué)醫(yī)療概念對未簽約患者，為他們提供更多醫(yī)療服務(wù)并指導(dǎo)他們積極簽約。

4.3 對于收入不同的慢性疾病患者，在使用醫(yī)療服務(wù)方面存在差異

研究結(jié)果表明，受不同收入群體影響的慢性病患者對醫(yī)療服務(wù)的使用有所不同：低收入慢性病患者的招募率最高（67.3%）。其次是中等收入和慢性?。?7.4%）以及高收入和慢性?。?6.7%），原因可能是由于經(jīng)濟上的劣勢和醫(yī)療資源的缺乏，低收入患者無法長期獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而聘請家庭醫(yī)生可以幫助他們獲得舒適的服務(wù)和有效的慢性病管理;從衛(wèi)生服務(wù)的使用角度來看，接受自我治療，未經(jīng)治療和住院的低收入患者的比例高于中等收入和高收入患者的比例。原因可能是低收入患者由于受教育程度低而沒有足夠的疾病知識和科學(xué)的醫(yī)學(xué)治療知識。從醫(yī)療機構(gòu)選擇的角度來看，低收入患者在基層醫(yī)療機構(gòu)接受診治和住院的比例較高。在這種情況下，建議將慢性低收入疾病患者納入家庭醫(yī)生簽約的主要服務(wù)人群中，為他們的生活方式和醫(yī)療行為提供適當?shù)闹笇?dǎo)，并對疾病有一個正確的認識，以便對最重要的實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

4.4 不同收入的慢性病患者在醫(yī)療保健方面的差異

結(jié)果顯示，在不同收入群體所涵蓋的慢性病患者之間，衛(wèi)生服務(wù)的使用存在差異，其中低收入慢性病患者比例最高，其次是中等收入慢性病和高收入慢性病患者。資源不足會阻礙低收入人群獲得長期優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健，因此他們可以與家庭醫(yī)生簽約，以幫助其獲得針對慢性病的便捷有效的治療服務(wù)。由于低收入患者的教育水平低，低收入患者對疾病和科學(xué)治療的認識不足，因此低收入患者采取自我治療，未經(jīng)治療和要住院卻不住院的慢性病患者比例高于中高收入簽約患者，在這種情況下，建議將低收入慢性疾病患者納入針對全科醫(yī)生的主要合同服務(wù)類別，提供有關(guān)生活方式和治療行為的適當指導(dǎo)，提供正確的健康觀點，有效和全面地盡早讓最重要的人口群體簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

4.5 家庭醫(yī)生簽約制度的發(fā)展

4.5.1 完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式

積極支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是朝著改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力邁出的有效一步。實施針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的三個步驟，第一步是簽訂針對家庭醫(yī)生的服務(wù)合同，本地居民使用該服務(wù)創(chuàng)建健康檔案以建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。第二步是引入一種新的常規(guī)醫(yī)學(xué)診斷和治療程序，新程序著重預(yù)約服務(wù)。當?shù)匦l(wèi)生部門必須根據(jù)所登記居民的健康狀況進行預(yù)約。第三步是改善服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，為慢性病的治療創(chuàng)造新的模式。全科醫(yī)生主要負責診斷和全面治療慢性病患者，護士根據(jù)全科醫(yī)生制定的綜合干預(yù)計劃支持全科醫(yī)生監(jiān)測慢性病患者的行為，公共衛(wèi)生醫(yī)生負責制定各種形式，負責人開展慢性病健康教育活動，通過上述角色分配形成了一項公共衛(wèi)生管理計劃，是一項管理慢性病患者健康的持續(xù)過程。

4.5.2 加強人力資源開發(fā)

由于簽約居民中慢性病患者的比例很高，家庭醫(yī)生必須進行許多與慢性病康復(fù)治療和常規(guī)服務(wù)工作相關(guān)的醫(yī)療保健。因此，對服務(wù)質(zhì)量的要求和家庭醫(yī)生團隊的技能水平的要求很高，不僅需要加強與家庭的溝通技巧，而且還需要幫助患者減輕疾病引起的精神壓力，以及設(shè)計出更詳細，目標更高的教材資料，才可以向簽約居民提供更多指導(dǎo)。同時，有必要通過有效實施家庭醫(yī)生培訓(xùn)和招募以及隨后的簽約服務(wù)來提高家庭醫(yī)生團隊的素質(zhì)和能力。

4.5.3 減少醫(yī)療費用并增加醫(yī)療報銷費用

根據(jù)調(diào)查，高昂的醫(yī)療保健費用是對醫(yī)療服務(wù)不滿意的最重要因素。隨著生活水平的提高，人們對醫(yī)療保健的需求不斷增加，并且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療費用也在增加。在當前的醫(yī)療改革中，如何降低患者的醫(yī)療費用而不降低服務(wù)質(zhì)量是一個難題。此外，醫(yī)保報銷率越高，患者就越容易獲得醫(yī)療服務(wù)，從健康保險的角度來看，應(yīng)按比例增加健康保險的報銷率，減輕患者的健康負擔并提高患者滿意度。

慢性疾病的特點是長期和不斷的治療，主要疾病類型包括高血壓和糖尿病，它們嚴重影響患者的生活質(zhì)量?；加新约膊〉幕颊弑仨氶L期服用藥物以降低血糖和血壓，出院后接受常規(guī)治療的患者會停滯并影響患者的預(yù)后效果。持續(xù)護理已成為近年來的一種新型護理模式，在患者出院后繼續(xù)提供護理服務(wù)，并通過電話隨訪和其他方法了解患者的狀況，但可能會遺漏。家庭醫(yī)生的簽約是通過簽約醫(yī)生，讓醫(yī)生可以更精確，更具體地管理患者的持續(xù)進行的治療，醫(yī)生對簽署合同的患者負責，并通過持續(xù)的治療措施提高其的自我管理能力。根本上，將疾病的發(fā)展延遲。根據(jù)該模式進行的持續(xù)治療將引導(dǎo)患者進行科學(xué)的飲食和合理的鍛煉，使患者在心理治療的同時充分了解疾病，這反映了護理工作的人文主義理念，使患者感到完全人性化。為提高醫(yī)院護理的整體質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

初級衛(wèi)生保健發(fā)展的主要支持是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性疾?。ɡ缣悄虿?，高血壓等）的治療中起著重要的領(lǐng)導(dǎo)作用。近年來，諸如糖尿病的慢性疾病的發(fā)病率每年都在增加。公共衛(wèi)生部門在治療糖尿病，冠心病和高血壓等慢性疾病中起著重要作用。但是，研究發(fā)現(xiàn)當前的衛(wèi)生部門實際上雖然正在治療慢性病，但是社區(qū)中也存在許多問題，例如當?shù)匦l(wèi)生部門對預(yù)防慢性病的重要性缺乏認識，以及醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)認知，這導(dǎo)致遺漏和治療不足。影響慢性病科學(xué)治療質(zhì)量。無法為高危慢性疾病人群引入和實施醫(yī)學(xué)咨詢和篩查，使慢性病患者的獨立管理與其需求之間留有很大差距。

該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，慢性病專家沒有足夠的知識和技能水平，一些現(xiàn)有員工無法滿足慢性病預(yù)防和管理的復(fù)雜需求。改善對慢性病的治療對工作人員的素質(zhì)和專業(yè)知識提出了很高的要求。慢性病科學(xué)管理的可持續(xù)發(fā)展要求不斷完善各種機制，例如籌資機制和激勵機制。

5 結(jié)語

簡而言之，為了給患有慢性疾病的患者提供連續(xù)的治療，家庭醫(yī)生簽約模式的使用可以控制患者血壓和血糖水平，有效地防止患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，并給病人良好的護理，這在臨床上非常適合廣泛應(yīng)用和推廣。應(yīng)當促進家庭醫(yī)生簽名服務(wù)的多渠道普及，以提高慢性病患者對家庭醫(yī)生的認識和信任，有效提高家庭醫(yī)生的簽約率，從而實現(xiàn)對慢性病患者的有效護理，真正為患者帶來高質(zhì)量的服務(wù)。

參考文獻

[1] 張景嵐.沈陽市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年慢病管理研究[D].沈陽：沈陽師范大學(xué)，2019.

[2] 張倩倩.蘭州新區(qū)農(nóng)村居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約意愿影響因素分析[D].蘭州：蘭州大學(xué)，2019.

[3] 王慶慶，胡一河，王臨池，等.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“蘇州模式”[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（19）：2301-2307.

[4] 陶佳瑩，段春艷.2型糖尿病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)問題與對策[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019，7（07）：31+34.

[5] 吳燕.安徽省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施現(xiàn)況與對策研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2019.

[6] 吳成英，李洪梅.實行家庭醫(yī)生服務(wù)團隊模式后的效果評價[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（15）：176.

[7] 高志國.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)高血壓慢病管理中的應(yīng)用效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（05）：227.