牟俊英 劉濤 葉剛

[摘要] 目的 評價超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯（QLB）聯(lián)合全身麻醉對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能及應(yīng)激的影響。 方法 選擇2018年7月～2019年7月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院行開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合全身麻醉組（T組）和全身麻醉組（C組），每組30例。T組患者術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB，阻滯20 min后開始麻醉誘導(dǎo);C組同法注射等量生理鹽水。記錄并比較兩組入室10 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)5 min（T2）、切皮后5 min（T3）、切皮后2 h（T4）及手術(shù)結(jié)束時（T5）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血糖（GLu）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。記錄并比較兩組手術(shù)當(dāng)晚8時及次日清晨6時BIS值，記錄深睡眠時間（BIS<80）和有效睡眠指數(shù)（SEI）。記錄并比較術(shù)后24、48 h視覺模擬評分（VAS），術(shù)后第1天、第3天認(rèn)知功能障礙（POCD）例數(shù)，術(shù)后舒芬太尼用量及惡心嘔吐例數(shù)。記錄并比較術(shù)前1 d（Ta）、術(shù)后1 d（Tb）、術(shù)后3 d（Tc）及術(shù)后5 d（Td）簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分。 結(jié)果 T組術(shù)后第1天POCD例數(shù)、惡心嘔吐例數(shù)、術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后24 h VAS評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組術(shù)后第3天POCD例數(shù)、術(shù)后48 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。T組術(shù)后當(dāng)晚8時、次日清晨6時BIS值小于C組，SEI值大于C組，深睡眠時間長于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。T組Tb MMSE及MoCA評分低于C組，Tc MMSE評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。T組T3～T5 MAP低于C組，T3、T5 HR低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。T組T3～T5 Glu水平低于C組，T2 CRP水平低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 QLB聯(lián)合全身麻醉可減輕老年結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后早期POCD的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腰方肌阻滯;早期認(rèn)知功能;應(yīng)激;老年患者

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0106-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block （QLB） combined with general anesthesia on early postoperative cognitive function and stress response in elderly patients with colorectal cancer. Methods From July 2018 to July 2019， 60 cases with open colorectal cancer surgery in the Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture were collected. They were divided into ultrasound-guided QLB combined with general anesthesia group （group T） and general anesthesia group （group C） according to the radom number table method， with 30 cases in each group. Group T patients were guided by ultrasound to bilateral QLB before surgery， and anesthesia induction began after block for 20 min. Group C was injected with the same normal saline. Mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood glucose （Glu） and C-reaction protein （CRP） levels were recorded and compared at 10 min after the patient entered the operating room （T1）， 5 min after anesthesia induction （T2）， 5 min after incision （T3）， 2 h after incision （T4）， and at the end of surgery （T5）. BIS was measured at 8 o′clock on the night of operation and 6 o′clock in the morning of the next day. Deep sleep time （BIS<80） and effective sleep index （SEI） were recorded and compared between the two groups. Visual analogue scores （VAS） 24 and 48 h after surgery， postoperative cognitive dysfunction （POCD） cases on the first and third day after surgery， dosages of Sufentanil and cases of nausea and vomiting were recorded and compared. Mini-mental state examination （MMSE） and montreal cognitive assessment scale （MoCA） were recorded and compared at preoperative 1 d （Ta）， postoperative 1 d （Tb）， postoperative 3 d （Tc） and postoperative 5 d （Td）. Results The number of cases of POCD on the first day after surgery， nausea and vomiting， postoperative Sufentanil dosages and 24 h VAS scores after surgery in group T were lower than those in group C， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no significant differences between the two groups in the number of cases of POCD on the third day after surgery and 48 h VAS scores after surgery （P > 0.05）. BIS values in group T were lower than those in group C at 8 o′clock in the evening and 6 o′clock in the morning of the next day and SEI values in group T were higher than those in group C， the deep sleep time was longer than that in group C， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Tb MMSE and MoCA scores in group T were lower than those in group C， and Tc MMSE scores were lower than those in group C， with statistically significant differences （all P < 0.05）. T3-T5 MAP in group T were lower than those in group C， and T3， T5 HR were lower than those in group C， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The levels of T3-T5 Glu in group T were lower than those in group C， and the levels of T2 CRP were lower than those in group C， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided QLB combined with general anesthesia can reduce perioperative stress response， and decrease the incidence of early POCD in elderly patients with colorectal cancer.

[Key words] Quadratus lumborum block; Early cognitive function; Stress response; Elderly patients

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率為12%～45%[1-3]。結(jié)直腸癌以老年患者居多，是POCD的高發(fā)人群，主要與圍術(shù)期應(yīng)激、術(shù)后疼痛、睡眠障礙等有關(guān)[4-5]。超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯（QLB）是在超聲可視化技術(shù)的引導(dǎo)下在腰方肌周圍注射局部麻醉藥，通過胸腰筋膜擴(kuò)散，產(chǎn)生區(qū)域阻滯與鎮(zhèn)痛的效果，可有效緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛[6-7]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)QLB對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后疼痛、認(rèn)知功能及應(yīng)激的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月～2019年7月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行全身麻醉下開腹結(jié)直腸癌手術(shù)患者60例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為超聲引導(dǎo)QLB聯(lián)合全身麻醉組（T組）和全身麻醉組（C組），每組30例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分、受教育年限、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、腫瘤部位、TNM分期、高血壓、糖尿病、麻醉時間、術(shù)中輸液量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究為前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照臨床研究，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2018倫審第（82）號]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲;②ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;③BMI 18～25 kg/m2;④病理確診為結(jié)直腸癌且術(shù)前簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）評分≥24分[8]，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分≥26分[8]，PSQI評分≤6分[9];⑤所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行放化療者;②伴有嚴(yán)重心肺肝腎等疾病者;③有精神系統(tǒng)疾病及認(rèn)知功能障礙病史;④長期使用阿片類藥物者;⑤局部麻醉藥物過敏者;⑥凝血功能障礙者;⑦腰部皮膚破潰感染者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前不給予鎮(zhèn)靜止痛藥，采用靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：91F04021）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：91A07011）0.5 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20180425）0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號：180622AK）0.2 mg/kg，全身麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)口氣管插管。維持麻醉：術(shù)中靶向輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：90A07031），丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，生產(chǎn)批號：1809082），間斷靜注順式阿曲庫銨。常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2），并維持術(shù)中HR、平均動脈壓（MAP）波動不超過20%，呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腦電雙頻指數(shù)（BIS）為40～60。兩組患者術(shù)后均行舒芬太尼為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛。

T組患者術(shù)前在M-Turbo超聲（SonoSite公司，美國）引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB，阻滯20 min后開始麻醉誘導(dǎo)?；颊呷?cè)臥位，將凸陣低頻探頭放置于髂峭上方水平，消毒鋪巾后2%利多卡因（遂成藥業(yè)，生產(chǎn)批號：31905201）局部浸潤麻醉，22G、120 mm神經(jīng)刺激針Stimuplex？誖 D Plus（B.BRAUN公司，日本）在探頭后方經(jīng)前內(nèi)側(cè)方向穿至腰方肌后側(cè)，背闊肌深部的胸腰筋膜中層與后層深筋膜相延續(xù)處，回抽無血后將0.3%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：93B05031）25 mL注射于此處筋膜，同法行對側(cè)QLB。C組同法注射等量生理鹽水，所有操作由同1位具有豐富神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)的麻醉主治醫(yī)師實(shí)施，配藥由另1位麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組入室10 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)5 min（T2）、切皮后5 min（T3）、切皮后2 h（T4）及手術(shù)結(jié)束時（T5）的MAP、HR、血糖（Glu）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。②記錄并比較手術(shù)當(dāng)晚8時及次日清晨6時BIS值，記錄深睡眠時間（BIS<80）和有效睡眠指數(shù)（SEI）。SEI指深睡眠占夜間睡眠時間10 h的比例[10]。③記錄并比較術(shù)后24、48 h視覺模擬評分（VAS），術(shù)后第1天、第3天POCD例數(shù)，術(shù)后舒芬太尼用量及惡心嘔吐例數(shù)。④記錄并比較術(shù)前1 d（Ta）、術(shù)后1 d（Tb）、術(shù)后3 d（Tc）及術(shù)后5 d（Td）隨訪，采用MMSE及MoCA量表評估認(rèn)知功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

T組術(shù)后第1天POCD例數(shù)、惡心嘔吐例數(shù)、術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后24 h VAS評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組術(shù)后第3天POCD例數(shù)、術(shù)后48 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

T組術(shù)后當(dāng)晚8時、次日清晨6時BIS值小于C組，SEI值大于C組，深睡眠時間長于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組圍術(shù)期MMSE及MoCA評分比較

兩組圍術(shù)期MMSE及MoCA評分比較時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及時間×組間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。T組Tb MMSE及MoCA評分低于C組，Tc MMSE評分低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組MAP及HR比較

兩組MAP比較，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及時間×組間交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;兩組HR比較，時間效應(yīng)及時間×組間交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。T組T3～T5 MAP水平低于C組，T3、T5 HR水平低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組Glu及CRP水平比較

兩組Glu水平比較，時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及時間×組間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組CRP水平比較，時間效應(yīng)及時間×組間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。T組T3～T5 Glu水平低于C組，T2 CRP水平低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表6。

3 討論

目前對于認(rèn)知功能的評定并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，MMSE和MoCA評分是最為常用的認(rèn)知功能篩查工具，但其評估效能會因受多種因素干擾使結(jié)果不一致[11]，因此本研究將二者結(jié)合應(yīng)用，更合理地篩查圍術(shù)期POCD患者。研究顯示[12]，POCD的高發(fā)人群為65歲以上老年患者，故本研究選擇65歲以上患者作為研究對象。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天POCD發(fā)生率為28.33%;C組POCD發(fā)生率為40.00%，術(shù)后第3天仍有16.67%的POCD患者，而T組POCD發(fā)生率更低，提示QLB對于減少POCD的發(fā)生有一定積極作用。其作用機(jī)制可能是通過某些肽類分子阻止痛覺神經(jīng)對免疫系統(tǒng)的激活，抑制炎性反應(yīng)[13]，促進(jìn)海馬神經(jīng)元生成增加，提高空間認(rèn)知能力[14-15]。

QLB是一種新的腹部軀干阻滯技術(shù)，阻滯平面可達(dá)T7-L1，且其藥物在胸腰筋膜及椎旁間隙擴(kuò)散，可阻滯此區(qū)域走行的交感神經(jīng)[16]，對內(nèi)臟痛及腹壁切口痛均有效果，作用可持續(xù)術(shù)后24～48 h[17-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者深睡眠時間、惡心嘔吐、術(shù)后舒芬太尼用量、術(shù)后第1天VAS評分及POCD例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但兩組術(shù)后第3天VAS評分及POCD例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示QLB對減輕術(shù)后早期疼痛效果明顯，可減少舒芬太尼用量[19]，進(jìn)一步減輕相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物帶來的惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用。睡眠對認(rèn)知活動的影響可能有賴于睡眠中與記憶活動相關(guān)的神經(jīng)元活動，一些睡前激活過的神經(jīng)元可在睡眠中選擇性地再次激活，進(jìn)而增強(qiáng)人體的認(rèn)知活動[20]。本研究結(jié)果顯示，T組QLB后術(shù)后早期疼痛減輕，術(shù)后24 h深睡眠時間延長可能也在一定程度上增強(qiáng)了患者的認(rèn)知功能。但因本研究術(shù)后隨訪時間短，對此類患者術(shù)后遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的評價還有待進(jìn)一步研究。

血壓波動過大是圍術(shù)期老年患者死亡的高危因素[21]，T組在全身麻醉前實(shí)施QLB干預(yù)后MAP、HR變化趨勢更趨平穩(wěn)，尤其血壓波動減小，疼痛耐受性增強(qiáng)，對圍術(shù)期安全有保護(hù)作用。Glu、CRP可有效反映圍術(shù)期應(yīng)激及急性炎性反應(yīng)水平[22]。有報道稱[23]，腹橫肌平面阻滯等神經(jīng)阻滯方法可明顯減少腹部手術(shù)患者的圍術(shù)期應(yīng)激。本研究顯示，QLB后Glu的應(yīng)激反應(yīng)有所減輕;兩組間CRP水平比較，變化無顯著影響，可能是因?yàn)镃組有注射生理鹽水的應(yīng)激情況，且手術(shù)本身對CRP亦有一定干擾，加之樣本量較小、測量時間點(diǎn)較近，不一定真實(shí)反映了CRP的變化水平。以后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，適當(dāng)延長監(jiān)測時間，并增加白細(xì)胞介素-6、皮質(zhì)醇等指標(biāo)的綜合判定，以期進(jìn)一步了解QLB對圍術(shù)期應(yīng)激的影響。

綜上所述，QLB聯(lián)合全身麻醉可減輕老年結(jié)直腸癌患者的術(shù)后疼痛，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善睡眠質(zhì)量并有助于減少術(shù)后早期POCD。

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（收稿日期：2019-10-12? 本文編輯：劉明玉）