張旭 許欣悅 唐佳驥

[摘要] 目的 分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案后，對(duì)我院門診患者費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的影響，為政策推進(jìn)提供數(shù)據(jù)支撐。 方法 收集我院2018年4～6月和2019年4～6月使用國(guó)家藥品集中采購(gòu)藥品及與該藥品相同通用名非中標(biāo)藥品的患者信息，使用科室改革前后次均費(fèi)用等數(shù)據(jù)，比較分析改革前后次均費(fèi)用和醫(yī)?；鹗褂玫淖兓闆r。 結(jié)果 落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作后，我院門診次均費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用增幅放緩，門急診藥占比由33.21%下降至32.42%。國(guó)家集中采購(gòu)藥品中門診使用量居前10位藥品，次均費(fèi)用較改革前均明顯下降，最大降幅達(dá)72.41%，節(jié)約醫(yī)保基金218.36萬元。 結(jié)論 落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)對(duì)于控制門診藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有積極意義，能夠有效降低患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

[關(guān)鍵詞] 藥品集中采購(gòu);門診;藥品費(fèi)用;影響

[中圖分類號(hào)] R97? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（a）-0172-04

[Abstract] Objective To analyze the impact on outpatient expenses and medical insurance fund payment of Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University （hereinafter referred to as “our hospital”） after implementing the pilot program of centralized drug procurement and use organized by the state， so as to provide data support for policy promotion. Methods The information of patients who used the national drugs to purchase drugs intensively and the drugs with the same generic name but not winning the bid from April to June in both 2018 and 2019 were collected. The data of the average cost before and after department reform was used. The changes of average cost before and after the reform and the use of medical insurance fund were compared and analyzed. Results After the implementation of the national centralized drug procurement and use pilot work， the increase of outpatient and sub average drug costs slowed down， and the proportion of outpatient and emergency drugs decreased from 33.21% to 32.42%. Among the drugs purchased by the state， the number of drugs used in outpatient service ranked the top 10， and the second average cost was significantly lower than that before the reform， with a maximum decrease of 72.41%， saving 2 183 600 yuan of medical insurance fund. Conclusion The pilot program implementation of the national centralized drug procurement plays an important role in controlling the unreasonable growing of outpatient drug costs， can effectively reduce the burden of patients， improve the efficiency of using medical insurance funds.

[Key words] Centralized drug procurement; Outpatient; Drug cost; Impact

2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]7號(hào)），提出“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”，要求“落實(shí)帶量采購(gòu)”，達(dá)到破除以藥補(bǔ)醫(yī)和降低藥品虛高價(jià)格的目的[1-2]。2018年12月由國(guó)家醫(yī)療保障局主導(dǎo)的“4+7”城市藥品帶量集中采購(gòu)在上海正式開標(biāo)，試點(diǎn)城市分別為北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)省會(huì)城市或計(jì)劃單列市（簡(jiǎn)稱“4+7”城市），本次帶量采購(gòu)共有25種藥品中標(biāo)[3]。2019年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》要求，選擇北京等11個(gè)城市，從通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中遴選試點(diǎn)品種，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。為探索醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)協(xié)同機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付原則也進(jìn)行調(diào)整。同一通用名下，如非中選藥品價(jià)格高于中選藥品的，個(gè)人先行負(fù)擔(dān)比例增加10%。本次試點(diǎn)選取25種中選藥品，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）共涉及22種。22個(gè)藥品通用名下，其中5種藥品同一通用名下僅有1種藥品，為中標(biāo)藥品，其余17個(gè)藥品通用名下包含中標(biāo)藥和非中標(biāo)藥各1種。2019年3月23日正式啟動(dòng)此項(xiàng)工作?？紤]到啟動(dòng)落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)后，中選藥品和非中選藥品價(jià)格均有不同程度的下降，對(duì)于醫(yī)保患者報(bào)銷比例有一定的調(diào)整。本研究旨在分析落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)后，門診患者藥品費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年4～6月以及2019年4～6月我院門急診次均費(fèi)用及次均藥品費(fèi)用。門急診患者中使用了本次國(guó)家藥品集中采購(gòu)涉及的25種中標(biāo)藥品或與中標(biāo)藥品通用名一致的非中標(biāo)藥品的患者相關(guān)信息。調(diào)取數(shù)據(jù)包括患者就診科室、就診時(shí)間、使用藥品通用名及商品名、使用數(shù)量和金額、醫(yī)保類別等。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)。

1.2 研究方法

將2018年4～6月數(shù)據(jù)歸入改革前組，2019年4～6月數(shù)據(jù)歸入改革后組。門急診患者中，使用了國(guó)家集中采購(gòu)藥品同一通用名的患者納入研究，對(duì)于同一通用名下有2種藥品的，使用其中1種藥品的患者即納入研究。本研究中，將改革后院內(nèi)使用的中標(biāo)藥品簡(jiǎn)稱“中標(biāo)藥”，同一通用名的未中標(biāo)藥稱為“非中標(biāo)藥”。改革前使用同一通用名，改革后不再使用的藥品稱為“淘汰藥”。某通用名藥品的次均費(fèi)用=（該通用名下淘汰藥使用金額+中標(biāo)藥使用金額+非中標(biāo)藥使用金額）/（該通用名下淘汰藥使用人次+中標(biāo)藥使用人次+非中標(biāo)藥使用人次）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2010軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行初步篩選，獲得可用數(shù)據(jù)，保證原始數(shù)據(jù)有效性。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較改革后不同月份使用中標(biāo)藥品占比時(shí)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全院門診費(fèi)用和重點(diǎn)使用科室門診費(fèi)用變化情況

落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)和試點(diǎn)工作后，全院門急診次均費(fèi)用495.99元，同比2018年增加3.17%，低于2018年費(fèi)用增速（8.90%）。全院門急診次均藥品費(fèi)用為160.80元，同比2018年增長(zhǎng)0.70%，低于2018年門急診次均藥品費(fèi)用增速（8.77%）。全院門急診藥占比由33.21%下降至32.42%。見表1。從門急診次均費(fèi)用和次均藥費(fèi)上看，增速放緩。從國(guó)家集中采購(gòu)藥品使用量較大的科室看，除內(nèi)分泌科外，次均藥品費(fèi)用均較改革前有所下降，下降幅度在2.51%～14.59%。見表2。

2.2 改革后使用中標(biāo)藥品人次

從使用中標(biāo)藥品患者比例看，54.27%使用中標(biāo)藥品，使用中標(biāo)藥品人次有逐月增長(zhǎng)的趨勢(shì)。進(jìn)行兩兩比較，由于進(jìn)行3次比較，故將檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為0.0167。4～5月、5～6月、4～6月χ2值分別為687.485、28.850、963.487，均P < 0.001?？烧J(rèn)為各月使用中標(biāo)藥品患者占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 門診使用金額前10位藥品改革前后變化情況

落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策后，藥品次均費(fèi)用均較改革前下降，降幅在19.77%～72.41%。最小降幅為氯沙坦鉀，次均費(fèi)用較改革前下降36.74元，降幅為19.77%;最大降幅為頭孢呋辛酯，次均費(fèi)用較改革前下降25.42元，降幅為72.41%。見表4。

2.4 門診使用前10位藥品改革前后醫(yī)?；鹬С銮闆r

根據(jù)不同醫(yī)保人群使用中標(biāo)藥品和非中標(biāo)藥品金額估算醫(yī)保基金支出的變化。由于醫(yī)?；鹗芑颊咂鸶毒€和封頂線影響，推算醫(yī)?；鹬Ц督痤~與實(shí)際發(fā)生可能存在差異，但總體趨勢(shì)與實(shí)際情況一致。對(duì)改革涉及藥品門診使用總金額進(jìn)行排序，選取使用金額前10位的藥品進(jìn)行分析。改革后，使用前10位藥品的醫(yī)保患者由36 375人次增加至37 372人次，漲幅為2.74%。改革前醫(yī)?；鹬С鰹?29.64萬元，改革后醫(yī)?；鹬С鰹?11.28萬元，同比減少支出218.36萬元，同比下降41.20%。在人次略有增長(zhǎng)情況下，醫(yī)?；鹬С鲚^改革前明顯下降。見表5～6。

3 討論

3.1 國(guó)家藥品集中采購(gòu)對(duì)于控制門急診藥品費(fèi)用增長(zhǎng)具有積極作用

2017年，我國(guó)全面推開公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成，意味著我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代[4]?？刂扑幤焚M(fèi)用的不合理增長(zhǎng)成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者共同的要求。從目前藥品價(jià)格看，我國(guó)仿制藥價(jià)格普遍低于原研藥價(jià)格，基本不到原研藥價(jià)格的一半[5-6]。本次國(guó)家藥品集中采購(gòu)，由國(guó)家采購(gòu)、11個(gè)城市聯(lián)盟采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)了藥品中標(biāo)價(jià)平均降幅52%[7-9]。從試點(diǎn)后數(shù)據(jù)可以看出，落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策后，醫(yī)院門診次均費(fèi)用和次均藥費(fèi)的增長(zhǎng)幅度放緩或下降趨勢(shì)。使用量較大的科室次均費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用下降。從次均費(fèi)用看，藥價(jià)明顯降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)已初步實(shí)現(xiàn)。但由于試點(diǎn)藥品品種有限，占醫(yī)院總體藥品用量較少，對(duì)于醫(yī)院整體藥品費(fèi)用影響不大[10]。

3.2 落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)有利于減少醫(yī)保基金支出

從使用金額前10位藥品醫(yī)?；鹬С銮闆r看，僅10種藥品在門診部分1年可節(jié)約醫(yī)?；鸺s873萬元。醫(yī)?；鹬С龅臏p少主要源于藥品價(jià)格的下降。落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)，不僅降低了中標(biāo)藥品的價(jià)格，同時(shí)也帶動(dòng)原研藥品（非中標(biāo)藥品）價(jià)格的下降。非中標(biāo)藥品價(jià)格下降幅度約為16.6%。此舉降低了患者負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯蔥11-15]。

3.3 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥

從試點(diǎn)后數(shù)據(jù)看，僅40%的患者使用中標(biāo)藥品，老患者使用非中標(biāo)藥比例高于新患者。長(zhǎng)期以來，在醫(yī)師和患者中已經(jīng)形成了仿制藥的質(zhì)量和療效遠(yuǎn)不及原研藥的共識(shí)[16]。部分患者一直使用原研藥品，且治療效果較好，不愿意主動(dòng)更換藥品。對(duì)于醫(yī)?；颊?，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額下降并不顯著，因此患者主動(dòng)選擇中標(biāo)藥品的動(dòng)力不足?；颊哌x擇中標(biāo)藥品的基礎(chǔ)是一致性評(píng)價(jià)，一方面加大監(jiān)管，保障仿制藥藥品質(zhì)量;另一方面應(yīng)加大宣傳，讓百姓知道一致性評(píng)價(jià)的內(nèi)容和意義[9]。

3.4 小結(jié)

落實(shí)國(guó)家藥品集中采購(gòu)工作以來，試點(diǎn)效果顯現(xiàn)，試點(diǎn)后患者用藥負(fù)擔(dān)，醫(yī)?；鹬С鼍@著降低，對(duì)于控制藥品不合理增長(zhǎng)發(fā)揮了積極作用[17-18]。應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)務(wù)人員在推進(jìn)此項(xiàng)工作中的重要作用。一方面做好醫(yī)務(wù)人員政策培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員知曉改革的重要意義，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性，積極主動(dòng)與患者溝通，引導(dǎo)合理用藥;另一方面應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理，通過完善績(jī)效考核、推進(jìn)臨床路徑、加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)、嚴(yán)肅紀(jì)律狠抓行風(fēng)建設(shè)等多方面約束、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，保障患者醫(yī)療安全，降低患者用藥負(fù)擔(dān)。同時(shí)，應(yīng)在試點(diǎn)基礎(chǔ)上積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)提出合理化建議。例如：影響患者是否愿意更換為中標(biāo)藥品的因素;本次改革體現(xiàn)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，如何通過醫(yī)保政策的調(diào)整引導(dǎo)患者主動(dòng)使用中標(biāo)藥品[19-21];如何設(shè)置和調(diào)整績(jī)效考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)推進(jìn)此項(xiàng)工作等都是下一步研究目標(biāo)。

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（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：李亞聰）