文/本刊記者 黃柳

政府打造健康數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，政策指向保險(xiǎn)費(fèi)率可定期浮動(dòng)，商業(yè)健康險(xiǎn)打破瓶頸茁壯成長(zhǎng)更添動(dòng)力。

2019年11月可謂商業(yè)健康險(xiǎn)的大利好月份。

月初，由上海市衛(wèi)生健康委開發(fā)的“上海健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”正式上線，言明為此前推出的上海健康保險(xiǎn)交易平臺(tái)提供數(shù)據(jù)支撐，構(gòu)建連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)通道。

月底，有媒體報(bào)道，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)向人身險(xiǎn)公司下發(fā)了《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知（征求意見稿）》，意在引入保險(xiǎn)費(fèi)率的定期浮動(dòng)機(jī)制，幫助保險(xiǎn)公司抵御經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

一方面是可共享健康大數(shù)據(jù)，一方面是保險(xiǎn)費(fèi)率可定期浮動(dòng)，在行業(yè)人士和專家看來(lái)，系列政策正著眼于全方位營(yíng)造商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控體系，這將為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展開辟更寬廣的上升路徑。

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略指引下健康險(xiǎn)迫需大發(fā)展

為構(gòu)建多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展被納入“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的頂層設(shè)計(jì)中，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確，到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高；在積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)方面，落實(shí)稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

宏觀政策指引明確，2018年7月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布《中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)問(wèn)題研究及政策建議課題研究報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）預(yù)測(cè)，若以2012年至2017年間保費(fèi)收入五年復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)38%為依據(jù)，可以預(yù)計(jì)到2020年時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將超越1萬(wàn)億元。

商業(yè)保險(xiǎn)的規(guī)模擴(kuò)大有目共睹，但有業(yè)內(nèi)專家指出，隨著2015年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用突破4萬(wàn)億大關(guān)，當(dāng)前健康險(xiǎn)賠付在醫(yī)療費(fèi)用總額中的比例仍然維持在5%左右；上述《報(bào)告》同時(shí)披露，“健康險(xiǎn)規(guī)模連續(xù)6年維持較高速度增長(zhǎng)，但5%左右的占比數(shù)值未有大的變化?！?/p>

不僅如此，根據(jù)某財(cái)經(jīng)媒體報(bào)道的數(shù)據(jù)，2017年，受保險(xiǎn)監(jiān)管政策影響，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入4389.5億元，同比增速跌至8.58%，與上年相比，跌去59.12個(gè)百分點(diǎn)。

誠(chéng)如《報(bào)告》所言，盡管2012-2016年我國(guó)健康保險(xiǎn)賠付支出及增長(zhǎng)率一路高攀，但與美國(guó)等國(guó)家相關(guān)指標(biāo)仍存在巨大差距，“我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)尚處于發(fā)展初級(jí)階段，面臨的最大困境是缺乏與醫(yī)療服務(wù)方的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益均衡、信息共享的合作機(jī)制?！?/p>

上海籌謀多年開放健康大數(shù)據(jù)

著眼于信息共享，加大商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)的融通合作，“上海健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”上線并打通與上海健康保險(xiǎn)交易平臺(tái)的數(shù)據(jù)連接，上海市衛(wèi)生健康委新聞發(fā)言人表示，這是上海市衛(wèi)生健康委與上海保險(xiǎn)交易所合作，為提升保險(xiǎn)服務(wù)、創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)一步滿足民眾日益增長(zhǎng)的保險(xiǎn)保障需求的重要舉措。

但涉及醫(yī)療健康相關(guān)數(shù)據(jù)，平臺(tái)建設(shè)以及數(shù)據(jù)連接的工作非一蹴而就，需要精心籌備、穩(wěn)妥推進(jìn)。2017年5月，在本刊主辦的第五屆市縣醫(yī)院論壇上，上海市衛(wèi)生計(jì)生委主任鄔驚雷就曾透露，全市診療費(fèi)用等相關(guān)數(shù)據(jù)通過(guò)隱私保護(hù)處理后將逐步向市保險(xiǎn)業(yè)主管政府部門開放，為商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供重要的基礎(chǔ)。

上海對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的重視還體現(xiàn)在重大衛(wèi)生政策中。2018年夏，上海發(fā)布重磅的“健康服務(wù)業(yè)50條”，其中就將健康保險(xiǎn)與健康醫(yī)療、健康服務(wù)并列為健康服務(wù)業(yè)重點(diǎn)發(fā)展領(lǐng)域。

圖1 上海市健康信息大數(shù)據(jù)平臺(tái)

日前，上海市衛(wèi)生健康委副主任秦凈在第十三屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上介紹，上海市構(gòu)建起一網(wǎng)互通、一碼互通、一檔互認(rèn)的上海市健康信息網(wǎng)，這張網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了全市近600家各層級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)互連；建立了基于居民身份的電子健康檔案，以定時(shí)或?qū)崟r(shí)的方式實(shí)現(xiàn)在不同場(chǎng)景下居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息的合理流動(dòng)，促進(jìn)信息的互認(rèn)與共享。

圍繞“上海健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”上線，并構(gòu)建連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)通道，秦凈還向本刊記者表示，此前衛(wèi)生健康委及相關(guān)部門做了周全的籌備工作，包括數(shù)據(jù)的脫敏與過(guò)濾、訪問(wèn)權(quán)限的設(shè)定、技術(shù)人員的密切協(xié)同以及系統(tǒng)試運(yùn)行等。

對(duì)促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，秦凈無(wú)疑認(rèn)同這是一大利好，他舉例表示，“比如如何為患過(guò)膽囊病的居民設(shè)計(jì)險(xiǎn)種，如何做好保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)防控，居民更加誠(chéng)信投保，健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)的上線都將發(fā)揮巨大的實(shí)際效能！”

圍繞數(shù)據(jù)使用方面的行業(yè)監(jiān)管和自律意識(shí)，中保協(xié)《報(bào)告》曾指出：從監(jiān)管層面，明確保險(xiǎn)公司對(duì)于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用規(guī)范，只有在獲得授權(quán)的前提下才能夠使用所需要的醫(yī)療數(shù)據(jù)。從保險(xiǎn)公司而言，建立完善的數(shù)據(jù)保密制度，同時(shí)應(yīng)具備相關(guān)的技術(shù)能力，保障所獲得的醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全，另外也需要提高大數(shù)據(jù)分析能力，充分挖掘數(shù)據(jù)的隱藏價(jià)值。

保險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)將助推長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)與健康管理

根據(jù)《北京商報(bào)》報(bào)道，目前市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)大多為1年期產(chǎn)品。業(yè)內(nèi)人士解釋，其根本原因還在于風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)聯(lián)證券分析師繳文超就介紹，“由于疾病譜、醫(yī)療技術(shù)和診療費(fèi)用變化較快，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)面臨較大風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分公司對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)敬而遠(yuǎn)之。”

但從投保人的角度來(lái)看，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)顯然更符合消費(fèi)需求。有專家解釋，此前由于缺乏可支撐醫(yī)療成本上漲的靈活調(diào)費(fèi)機(jī)制，導(dǎo)致產(chǎn)品供給匱乏；而引入費(fèi)率的定期浮動(dòng)機(jī)制后，將有利于保險(xiǎn)公司加大長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)開發(fā)和市場(chǎng)投放，進(jìn)一步豐富市場(chǎng)供給。

平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚就表示，引入費(fèi)率的定期浮動(dòng)機(jī)制，為經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提供了應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問(wèn)題，從而有助于解決短期險(xiǎn)扎堆、同質(zhì)化嚴(yán)重等問(wèn)題，亦維護(hù)了廣大消費(fèi)者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長(zhǎng)期健康保障，滿足了消費(fèi)者多元化的醫(yī)療健康保障需求。

在此過(guò)程中，一批在健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嵺`時(shí)間長(zhǎng)，尤其是探索過(guò)健康管理相關(guān)模式的保險(xiǎn)企業(yè)，將獲得更大用武之地?！皬慕】倒芾碇蝎@取效益，并進(jìn)一步增強(qiáng)客戶黏性、凸顯健康險(xiǎn)的品牌內(nèi)涵，都將成為可能！”有專家就向記者如是總結(jié)并預(yù)測(cè)。

的確，記者2014年采訪引入商保經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)較早、較全面的青島市相關(guān)實(shí)踐時(shí)，就了解到，有商業(yè)保險(xiǎn)公司在對(duì)參保人進(jìn)行專病管理、健康教育，比如對(duì)心臟病患者實(shí)施戒煙指導(dǎo)，并推行相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。

為確保長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品及其費(fèi)率可調(diào)在市場(chǎng)上較好過(guò)渡，《通知》指出，保險(xiǎn)公司銷售產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人提供產(chǎn)品說(shuō)明書，其中應(yīng)當(dāng)包括風(fēng)險(xiǎn)提示；保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除；費(fèi)率調(diào)整依據(jù)、流程，以及投保人獲知相關(guān)信息的途徑；首次費(fèi)率調(diào)整時(shí)間，后續(xù)費(fèi)率調(diào)整間隔，以及每次費(fèi)率調(diào)整上限；并以案例形式演示本產(chǎn)品提供的保障，以及投保人可能面臨的各年度保費(fèi)調(diào)整情況。