許博佳，柳越冬

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

肛周膿腫，即為中醫(yī)所講肛癰，是一種急性化膿性感染，因發(fā)生在肛門直腸周圍間隙，而得名肛周膿腫。致病細(xì)菌常由肛隱窩入侵，而向肛腺及肛周間隙擴(kuò)散，加之外傷、腹瀉、免疫力低下等原因引起膿腫。其起病迅速，發(fā)展較快，一旦膿腫形成，臨床多采取切開(kāi)引流的手術(shù)方式。因感染的原發(fā)位置多為內(nèi)口，手術(shù)要點(diǎn)為尋找內(nèi)口并將其切除，加之還需對(duì)膿腔腐肉進(jìn)行搔刮，所以造成手術(shù)切口及創(chuàng)面較大。又因其發(fā)病時(shí)便屬于感染性的創(chuàng)口，術(shù)后創(chuàng)面容易出現(xiàn)繼發(fā)感染、疼痛、愈合周期長(zhǎng)等問(wèn)題。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，高頻電刀在手術(shù)中可有效減少出血點(diǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間，因此得以廣泛應(yīng)用。但電刀會(huì)對(duì)組織表面造成不同程度的燒傷[1]，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，增加瘢痕發(fā)生率，從而影響肛門功能。本研究觀察了濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)低位肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面止痛、抑菌、促愈合及瘢痕形成情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年6月，由我院門診確診，收治入院并進(jìn)行一次性根治性肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)患者60位，應(yīng)用Stata 12軟件將60例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組均為30例。試驗(yàn)組中，男21例，女9例；年齡18歲～54歲，平均(30.43±9.75)歲。對(duì)照組中，男23例，女7例；年齡20歲～60歲，平均(36.20±10.63)歲。兩組患者性別、年齡等信息比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以2015年《中醫(yī)臨床診療指南釋義(肛腸疾病分冊(cè))》中肛管直腸周圍膿腫釋義作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18歲～60歲之間的患者；②同意在骶麻情況下，進(jìn)行一次性根治性肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)者；③無(wú)心腦血管、肝腎造血及精神系統(tǒng)等原發(fā)疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①與納入標(biāo)準(zhǔn)不符合；②處于妊娠期及哺乳期的女性；③伴傳染病者；④合并腸道疾病，如炎癥性腸病、腸道腫瘤、腸結(jié)核等；⑤合并有嚴(yán)重混合痔、中度以上結(jié)直腸炎等肛腸疾病者；⑥有藥物過(guò)敏史者；⑦同時(shí)參與其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

術(shù)后注射硫酸依替米星(江西制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030206，藥品規(guī)格：100 mL，10萬(wàn)單位依替米星，0.9 g氯化鈉)200 mg/次，靜滴，1次/d，連續(xù)3 d為1療程，預(yù)防感染。換藥部分，于術(shù)后第1日起，予絡(luò)合碘常規(guī)消毒后，用等量藥物涂抹于油紗條后完全覆蓋創(chuàng)面，再蓋3層無(wú)菌紗布并固定，早晚各1次，換藥時(shí)盡量保持寬松的引流空間，創(chuàng)面完全愈合后停止換藥。

2.2 治療組

治療組應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004，藥品規(guī)格：20 g×1支，有效成分：黃連、地龍、黃芩、罌粟殼、黃柏等)適量涂于等面積油紗制成濕性紗條。

2.3 對(duì)照組

對(duì)照組應(yīng)用肛泰軟膏(煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060212，藥品規(guī)格：10 g×1支，有效成分：冰片、五倍子、地榆、鹽酸小檗堿及罌粟堿等)適量涂于等面積油紗制成濕性紗條。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 觀察疼痛評(píng)分(術(shù)后3 d、7 d、14 d)

采取Visual analogue scale(VAS)，選取10 cm標(biāo)尺：無(wú)疼痛記0分，疼痛輕(1 cm～3 cm)記2分，疼痛中輕(4 cm～6 cm)記5分，疼痛中(7 cm～9 cm)記8分，疼痛重記10分。記錄并統(tǒng)計(jì)疼痛值。

3.1.2 觀察創(chuàng)面滲液量(術(shù)后3 d、7 d、14 d)

滲液未透過(guò)1塊紗布即量少(0分)；滲液未透過(guò)1塊紗布即中等量(1分)；滲液未透過(guò)2塊紗布或以上量多(2分)。

3.1.3 觀察面積縮小率(7 d、14 d)

利用探針及尺子，測(cè)量長(zhǎng)度為創(chuàng)面內(nèi)緣與外緣連線的切口總長(zhǎng)?？v徑為創(chuàng)面最深處與創(chuàng)面皮緣到垂直深度。在探針上對(duì)應(yīng)位置做好標(biāo)記并用尺測(cè)量。面積縮小率=(術(shù)后面積-當(dāng)前面積)÷術(shù)后面積×100 %。創(chuàng)面面積=π/6×長(zhǎng)度×縱徑。

3.1.4 觀察愈合時(shí)間

記錄創(chuàng)面完全愈合所用時(shí)間。

3.1.5 觀察瘢痕[2]形成情況(4周、6周、8周、12周)

Ⅰ度：瘢痕處柔軟平坦，觸之無(wú)條索狀硬結(jié)瘢痕，患者無(wú)瘙癢及疼痛(2分)；Ⅱ度：瘢痕處較軟、較小，觸之略有隆起，但患者無(wú)明顯疼痛，瘙癢較輕(4分)；Ⅲ度：瘢痕較硬、較大，觸之瘢痕條索狀硬結(jié)明顯，患者疼痛、瘙癢顯著(6分)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組術(shù)后疼痛及滲出評(píng)分比較

兩組于術(shù)后3 d、7 d、14 d進(jìn)行疼痛VAS及創(chuàng)面滲出物浸透紗布數(shù)量評(píng)價(jià)，術(shù)后3 d疼痛評(píng)分，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d、14 d創(chuàng)面疼痛及滲出物評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，肛周膿腫術(shù)后換藥(7 d、14 d)在緩解創(chuàng)面疼痛及減少創(chuàng)面滲出物方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛及滲出評(píng)分比較

3.3.2 術(shù)后面積縮小率比較

兩組于術(shù)后7 d、14 d進(jìn)行創(chuàng)面面積縮小比率及痊愈天數(shù)評(píng)價(jià)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，肛周膿腫術(shù)后換藥(7 d、14 d)在加快創(chuàng)面愈合方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后面積縮小率比較

3.3.3 兩組瘢痕生成情況評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后4周、8周、12周、16周進(jìn)行瘢痕生成情況評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，肛周膿腫術(shù)后換藥在減少創(chuàng)面瘢痕形成方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 瘢痕生成情況評(píng)分比較

4 討 論

現(xiàn)階段肛腸病術(shù)后換藥，臨床上多數(shù)仍停留在運(yùn)用傳統(tǒng)的痔瘡膏來(lái)預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面的并發(fā)癥，但痔瘡膏是用于治療痔瘡的藥物，主要功效為消腫收斂，術(shù)后痔瘡已結(jié)扎或切除，因此各種傳統(tǒng)痔瘡膏對(duì)于術(shù)后的肛門創(chuàng)面修復(fù)的治療效果并不理想。肛腸病術(shù)后創(chuàng)面具有特殊性，首先它是一個(gè)開(kāi)放式的感染性創(chuàng)面，肛周膿腫相比于痔瘡術(shù)后瘡面，其創(chuàng)口更大且深。又因具有特殊的解剖學(xué)構(gòu)造，不易保持干燥清潔，再加上日常排便刺激等不良因素，均易繼發(fā)創(chuàng)面感染，導(dǎo)致愈合遲緩。而高頻電刀在術(shù)中的應(yīng)用，不論是電刀電鉗對(duì)組織的切割，還是術(shù)中術(shù)后對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，都會(huì)對(duì)組織造成不同程度的燒傷，影響肉芽組織生長(zhǎng)，進(jìn)而形成瘢痕。瘢痕組織增加了肌表的硬度，降低了肛門括約肌的彈性，對(duì)其日常生理功能產(chǎn)生影響。綜上所述，對(duì)于肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面的用藥選擇，應(yīng)著重于止痛、抑菌、促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)及減少瘢痕形成四個(gè)方面。濕潤(rùn)燒傷膏不僅在燒傷領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，而且在褥瘡領(lǐng)域也有較大成就，它能有效地解決開(kāi)放創(chuàng)面的幾大難題，例如感染、疼痛、創(chuàng)面疤痕愈合以及創(chuàng)面繼續(xù)進(jìn)行性壞死等，這些與肛腸術(shù)后創(chuàng)面愈合的訴求不謀而合。

古籍有云:“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊”[3]。其中臟毒即是古代肛癰的別稱。此外，中醫(yī)對(duì)肛癰術(shù)后創(chuàng)面的病因總結(jié)為，其一，濕熱未盡，熱毒內(nèi)聚；其二，經(jīng)絡(luò)損傷，氣機(jī)不利，終致血瘀。方征宇等[4]基于此，將清熱活血法應(yīng)用于肛癰術(shù)后，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還可緩解臨床癥狀。濕潤(rùn)燒傷膏亦對(duì)其病因組方，以達(dá)清熱燥濕、活血化瘀之功。濕潤(rùn)燒傷膏中三黃恰可以清熱、瀉火、燥濕、解毒，對(duì)應(yīng)其濕熱下注之成因。臨床研究表明，黃芩油膏對(duì)比凡士林用于術(shù)后創(chuàng)面換藥，可有效減輕水腫及疼痛，加快創(chuàng)面愈合速度[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)有關(guān)研究表明，小檗堿對(duì)白喉、痢疾、肺炎等細(xì)菌有明顯抑制作用，黃連、黃柏中富含小檗堿，因此對(duì)于術(shù)后肛周的恢復(fù)可起到促進(jìn)作用[6]。地龍活血化瘀，屬于蟲(chóng)藥,有關(guān)專家學(xué)者[7]在活體大鼠身上做過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)，地龍的活性提取物，被證明具有降低血小板黏附功能、抑制血栓形成并可增加腦血流量的功效。汪文琪等[8]小鼠研究表明，斷體地龍?zhí)崛∫壕哂屑铀賱?chuàng)口愈合的作用，其效果明顯優(yōu)于肛泰組，其機(jī)理可能與其能增高創(chuàng)面部位中bFGF的表達(dá)有關(guān)。罌粟殼具有止痛、澀腸等功效。外用能潤(rùn)皮止痛去炎[9]，其有效成分罌粟堿被廣泛應(yīng)用于皮瓣轉(zhuǎn)移及斷肢再植手術(shù)。湯俊君等[10]通過(guò)肌注罌粟堿來(lái)觀察根骨骨折術(shù)后切口愈合情況表明，罌粟堿可有效促進(jìn)切口愈合，也可減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。麻油，性甘，微寒，是良好的調(diào)和溶劑?？捎行p輕疼痛，改善皮膚皴裂，促進(jìn)肌肉及皮膚生長(zhǎng)，同時(shí)也消腫去癰。麻油以其油性濕潤(rùn)的特性，可保持創(chuàng)面的濕度，有效避免敷料與創(chuàng)面的粘連，免除換藥時(shí)導(dǎo)致的二次損傷，使創(chuàng)面引流通暢，有效清除壞死組織。再者，麻油擁有提供組織生長(zhǎng)所需營(yíng)養(yǎng)成分的作用，其滋養(yǎng)的特性可降低神經(jīng)末梢敏感性，避免感覺(jué)神經(jīng)暴露，有效緩解疼痛。

本研究表明，采用濕潤(rùn)燒傷膏治療的肛周膿腫術(shù)后患者，在疼痛VAS評(píng)價(jià)(7 d、14 d)、創(chuàng)面分泌物(7 d、14 d)浸透紗布數(shù)量評(píng)價(jià)、創(chuàng)面面積(7 d、14 d)縮小比率與其痊愈時(shí)間評(píng)價(jià)和瘢痕形成情況(4周、8周、12周、16周)評(píng)價(jià)等方面均優(yōu)于肛泰組，且兩組用藥安全，均無(wú)不良情況反應(yīng)。綜上所述，肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面換藥應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏，可有效緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，減少瘢痕形成進(jìn)而利于肛門功能恢復(fù)，為肛周膿腫患者術(shù)后用藥提供臨床新思路。