周富蓮

【中圖分類號】R256.21【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-254-02

紅皮病型銀屑病又稱剝脫性皮炎，指鱗屑性紅斑面積°90%體表皮膚的一種特殊類型銀屑病，雖然臨床比較少見，但是病情嚴重，易復發(fā)，若伴有系統(tǒng)損害甚至可以危及患者生命。患者由于全身皮膚紅斑脫屑，四肢水腫，靜脈難以看到觸及，如何快速建立一條安全的靜脈通路是我們迫切需要解決的問題，我科為一例紅皮病型銀屑病患者在超聲引導下利用MST技術置入PICC，解決了患者的靜脈輸液困難，同時也遇到了一些問題，現(xiàn)將體會報道如下：

1 臨床資料

患者為59歲男性，因反復皮疹30+年，加重10+天，發(fā)熱1-天于2019年8月22日入住我院中西醫(yī)結合科，由于全身皮損嚴重，無法打針輸液，請麻醉科行中心靜脈置管術，麻醉科會診后建議置PICC，經(jīng)我科靜脈輸液治療小組會診，于8月28日在B超引導下應用MST行PICC置管，置管順利，胸部X線片示導管尖端位置正常。

2 操作方法

2.1 評估

患者全身皮膚彌漫性潮紅腫脹，表面覆大量肥厚痂皮，脫屑明顯，基底鮮紅;軀干、四肢可見多處皮膚破損糜爛面，表面有膿液;皮損面積大于體表面積90%。

2.2 簽署知情同意書

對患者及家屬進行健康宣教，告知置管的目的、意義、配合方法及可能的并發(fā)癥，尤其是感染和脫管的風險，取得理解及配合并簽署知情同意書。

2.3 置管

①協(xié)助患者取平臥位，血管超聲儀放在操作者的對面。②選擇血管：無菌紗布覆蓋皮膚后扎止血帶，涂抹少量耦合劑，用超聲探頭在患者右上臂完整皮膚處選定貴要靜脈及預穿刺位置，松止血帶。③測量導管置入長度：患者取平臥位，上臂外展與軀干呈90。，測量穿刺部位到肘關節(jié)的長度為8cm，再測量從肘關節(jié)至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第3肋間的長度為50 cm，預置入長度為42cm（50-8），肘上10cm臂圍為32cm。④建立無菌區(qū)：右手臂下鋪治療巾，治療巾上放黃色垃圾袋，戴手套用無菌紗布蘸滅菌注射用水緩慢輕柔清洗右上臂及肘下5cm的皮膚，并盡量清除距離穿刺點8cm范圍內(nèi)的痂皮，去除完后，撤去黃色醫(yī)療垃圾袋及治療巾，打開PICC穿刺包，墊防水墊，戴手套，用碘伏以穿刺部位為中心消毒直徑為10cm周圍皮膚，按順、逆、順消毒3次，注意無菌操作，脫手套，洗手后穿手術衣，戴無菌手套，鋪無菌治療巾并放置無菌止血帶，助手將患者右臂外展90。放于無菌治療巾上，術者將止血帶搭在患者手臂上，鋪無菌大單，穿刺點上鋪孔巾，達到最大無菌化;助手將用物按無菌原則投放在無菌區(qū)域，用無菌方法抽取利多卡因和生理鹽水，術者將用物按使用順序擺放，安放無菌探頭罩。

2.4 穿刺

生理鹽水預沖導管及套件，安裝導針架，涂無菌耦合劑于超聲探頭上再次定位血管，操作者雙眼看著血管超聲儀屏幕，使用微血管鞘套件內(nèi)的穿刺針穿刺血管，見回血后將套件中的導絲通過穿刺針送入血管，分離導針架與穿刺針，壓低角度送入導絲，撤出穿刺針，穿刺處用2%的利多卡因麻醉后沿導絲送入插管鞘組件，撤出擴張器和導絲，留下插管鞘。通過插管鞘緩慢、勻速送管，置入15cm后助手協(xié)助患者頭向右偏，下頜緊貼右鎖骨，繼續(xù)送管至43 cm處，移出插管鞘，在助手的協(xié)助下進行超聲檢查，確定導管未異位至頸內(nèi)靜脈后拔出支撐導絲，測量穿刺點到肘窩的長度為9cm，置入長度為41cm（50-9），向外拔出2cm并于體外導管6 Cm處垂直剪斷導管，安裝連接器，用生理鹽水沖洗導管后安裝肝素帽并封管，用無菌膠布固定固定翼，無菌紗球壓穿刺點后無菌紗布遮蓋穿刺部位及外露導管，再用紗布繃帶固定，松緊適宜，用無菌膠帶蝶形交叉固定透明延長管于紗布繃帶上，將寫好名稱、置入日期、置入長度/外露長度/臂圍、操作者等信息的標簽貼在紗布繃帶上。術后X線定位示導管尖端位于T6下緣，位置正常。

3 護理

3.1 換藥 由于患者有大面積表皮破潰脫落且滲出物多，使用透明敷料固定不僅容易導致局部感染，并且可能加重皮膚損傷，而使用無菌紗布覆蓋則能避免這些問題。每天換藥一次，局部滲液較多時及時更換。

3.2 保持導管通暢 評估導管功能，輸液前抽回血，再用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸注血制品及氨基酸脂肪乳后需用生理鹽水10 m1脈沖式?jīng)_管后再輸其他液體，輸液結束后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水正壓封管。

3.3 防止導管脫出 對導管插入深度進行記錄，經(jīng)常觀察有無脫出現(xiàn)象，每次換藥后護理記錄上應記錄導管留置體內(nèi)長度，局部皮膚情況及患者主訴，嚴禁將導管體外部分移人體內(nèi)。

3.4 健康教育 囑咐患者多飲水，捏握力器，置管上肢不要做劇烈運動，避免提過重物品，保持穿刺部位清潔干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有潮濕應及時請護士給予更換。

4 結果

置管后第一天回訪患者穿刺局部無異常，導管無脫出，第5天回訪患者導管脫出7cm，第9天回訪導管脫出9cm，第12天回訪導管脫出13cm，2019年9月16日由于患者病情明顯好轉，外周血管充盈明顯，考慮PICC已脫出上腔靜脈及并發(fā)癥增加的風險，請我科靜脈輸液治療小組會診拔管。評估患者水腫明顯消退，穿刺側臂圍28cm，比穿刺前小4cm，比對側大3cm，建議行B超檢查，排除無血栓后于2019年9月17日拔除PICC導管，帶管21天，無感染征象。

5 討論

紅皮病患者皮損面積大于體表面積90%，有大面積表皮破潰脫落，靜脈穿刺及固定非常困難。血管超聲與改良MST結合應用于PICC置管法能幫助操作者在肉眼不能觀察或觸摸到血管的完整皮膚處成功置管，減少組織的損傷，減輕患者的痛苦，而且能為護理人員提供一條安全有效的輸液途徑，減少護理工作量。在本例操作中，我們體會如下：

5.1 皮膚感染的患者置入導管會增加導管感染率，但為了挽救生命，不能用單一標準衡量而拒絕給予置管。

5.2 PICC置管前需全面、科學地評估患者及血管情況，選擇技術熟練、經(jīng)驗豐富的專業(yè)護士給予穿刺，提高PICC置管的一次成功率，減少患者痛苦，降低感染的風險。

5.3 盡量減少對皮膚的刺激 患者皮膚破潰、感染、發(fā)紅，穿刺點難作標記，只能選擇參照點，該患者我們在測定置入導管長度時是測量肘關節(jié)至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第3肋間的長度，這個數(shù)值是不會變的，再減去肘關節(jié)至穿刺點的長度，由于患者血管在超聲下顯示良好，故穿刺時未扎止血帶，這樣避免了標記的不準確性及局部皮膚損傷而增加感染幾率，消毒液選擇用滅菌注射用水代替酒精清潔局部皮膚，再用碘伏消毒，固定時用無菌紗布外加紗布繃帶代替透明敷料減輕對皮膚的損害。

5.4 經(jīng)常評估導管留置的必要性 紗布固定脫管風險高，該科PICC維護人員通過醫(yī)院靜脈輸液小組培訓的較少且不固定，再加上患者不適當?shù)幕顒拥?，使得導管逐漸脫出上腔靜脈，PICC相關性并發(fā)癥增加，尤其是血栓。患者病情明顯好轉，外周血管充盈明顯，B超排除無血栓后拔管，解決了患者病程進展期中的輸液困難。

6 總結

對于全身大面積皮損的患者，建立通暢的靜脈輸液通路既是一個關鍵問題，也是一個難題，當遇到皮膚完整性受損疾病患者置管時，盡量選擇可穿刺血管的皮膚完整處為進針點，避免繼發(fā)感染;皮膚消毒液選擇刺激小、無酒精配方的產(chǎn)品，既保證消毒效果同時又降低對皮膚的影響;置管后固定敷料選擇黏性低的材料，防止對皮膚造成二次損傷;由于是黏性低的敷料，因此在導管日常護理中防止意外脫管非常重要，除了每班認真交接及對患者的健康宣教，還要對護理人員進行培訓;經(jīng)常評估留置導管的必要性，及時拔除不必要的導管，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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