宋永清，姜 嵐，曾成惠，曹亞芳，孔祝容

(四川省中醫(yī)研究所，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610041)

復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)，其中早期原因不明復發(fā)性流產(chǎn)(URSA)接近50%[1]，宮腔鏡檢查有助于查明URSA發(fā)病原因、給予對癥性治療、提高妊娠成功率[2]。但宮腔鏡檢查屬于一種有創(chuàng)操作，會對患者造成強烈的心理與生理應激反應，一定程度會影響URSA患者宮腔鏡檢查依從行為及檢查效果[3]。護理干預對于緩解應激反應效果值得肯定，但傳統(tǒng)護理干預多由護理人員完成，可能會影響到護理干預的“公信力”。醫(yī)護一體化模式是指由醫(yī)生、護士組成相對固定的診療團隊，為患者提供治療、護理、康復一體化的責任制整體醫(yī)療服務，能實現(xiàn)“1+1>2”的效果[4，5]。本研究以應激反應為切入點，分析醫(yī)護一體化護理干預在URSA宮腔鏡檢查術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2018年7月我院收治的URSA患者113例，均符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會《復發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》[6]有關URSA診斷標準，告知研究事項后患者或家屬均簽署知情同意書。排除合并精神疾病或軀體疾病者。本組患者年齡24～38歲[(28.49±4.20)歲]；宮腔情況：正常53例，異常60例；流產(chǎn)史2次49例，3次38例，4次及以上26例；學歷初中及以下14例，高中(含中專)53例，大專及以上46例；家庭經(jīng)濟狀況≥3000元/(月·人)73例，<3000元/(月·人)40例。根據(jù)檢查時間分為干預組(2018年1～7月)58例與對照組(2017年7～12月)55例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組URSA患者一般資料比較

1.2 檢查方法月經(jīng)干凈后3～7 d，取膀胱截石位，使用日本OLYMPUS宮腔鏡系統(tǒng)(膨宮介質為電切灌洗液，膨宮壓力130～150 mmHg)，常規(guī)檢查子宮底、子宮壁(前后左右)、子宮角、輸卵管開口，腔鏡下觀察宮腔形態(tài)、子宮內膜是否存在異常。

1.3 護理方法對照組給予URSA宮腔鏡檢查術患者常規(guī)護理干預，包括健康教育、心理護理、手術配合、并發(fā)癥預防等。干預組聯(lián)合應用醫(yī)護一體化護理干預：①組建醫(yī)護一體化護理小組：包括主治醫(yī)師、?？谱o士、患者家屬，組織學習URSA、宮腔鏡檢查、醫(yī)護一體化護理、應激反應等相關知識，評估患者心理、生理應激反應程度，分析URSA宮腔鏡檢查術患者對醫(yī)護一體化護理的需求及接受程度，制定個性化的URSA宮腔鏡檢查術醫(yī)護一化護理方案。②護理干預：a.健康教育同步化：包括患者評估同步化(醫(yī)生、?？谱o士一起接待患者，詢問患者病史、制定診療及護理方案)、健康教育同步化(醫(yī)護共同實施健康教育)、健康教育協(xié)同化(醫(yī)師技術指導+護士負責實施+患者家屬協(xié)同管理)等。b.護理干預路徑化：建立URSA宮腔鏡檢查術患者護理管理路徑，包括術前訪視、術中護理、術后護理、出院指導等。c.術前訪視一體化：術前訪視由主治醫(yī)師、?？谱o士一起，主治醫(yī)師側重于病情了解、宮腔鏡檢查術知識介紹；專科護士側重于健康宣教、心理調護。d.術中護理舒適化：根據(jù)患者需要調節(jié)手術室溫度(18 ℃～22 ℃)，協(xié)助患者擺好舒適手術體位，保護患者隱私需求，使用肢體語言給予患者情感支持；術后協(xié)助患者穿好衣服。e.術后護理協(xié)同化：在給予URSA體位干預、飲食指導、運動指導外，還應同步參與責任醫(yī)生查房(2次/天)，了解URSA患者手術感受、術后恢復情況。

1.4 觀察指標①心理應激反應：干預前后采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[7]測評焦慮抑郁、抑郁程度。②生理應激反應：檢查前、后10 min，采集空腹靜脈血4 ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素(NE)、白細胞介素-6(IL-6)含量，采用放射比濁法檢測血清皮質醇(Cor)含量。③滿意度：采用醫(yī)院自制《早期原因不明復發(fā)性流產(chǎn)宮腔鏡檢查術患者滿意度調查問卷》，包括對護理干預方式的認可度、護士護理態(tài)度、干預技巧、干預效果等，采用百分制，分為非常滿意(總分>90分)、滿意(總分70～90分)、不滿意(總分<70分)。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心理應激反應比較干預后兩組SAS、SDS評分均低于干預前，且干預組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者SAS、SDS評分比較 (分)

2.2 兩組患者生理應激反應比較檢查后10 min，兩組NE、Cor、IL-6高于同組檢查前，干預組NE、Cor、IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清NE、Cor、IL-6含量比較

2.3 兩組患者滿意度比較干預組滿意度(96.55%)高于對照組(83.64%)，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

URSA患者是一個特殊的群體，在講究“傳宗接代”的我國，URSA患者多伴有強烈的“病恥感”，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[8]。宮腔鏡是檢查URSA疾病病因的有效方法，但宮腔鏡內置的不適應感與宮腔鏡操作會給患者帶來強烈的機體生理應激反應，影響到URSA患者宮腔鏡檢查的配合度與檢查效果[9]。傳統(tǒng)護理干預醫(yī)-患、護-患屬于兩條平行線，可能會出現(xiàn)護理干預“口徑”不一致的現(xiàn)象[10]。

醫(yī)護一體化模式以醫(yī)生、護士、患者組成一個三位一體的新型醫(yī)護患關系。醫(yī)生通過參與患者護理管理，能更好了解疾病治療與康復情況。護士參與診療計劃的制定、查房等，能提高對疾病病情與治療的了解程度，增強護理干預的自信心。患者家屬參與可發(fā)揮協(xié)助監(jiān)督、暢通護患溝通渠道的雙重職能。這種醫(yī)護一體化護理干預模式，能突破原有醫(yī)患、護患兩條平行線的束縛，達成護理干預效果的最大化[11，12]。李莉莉等[13]研究認為，醫(yī)護一體化護理模式更容易被經(jīng)陰道自然腔道內鏡手術患者(35例)所認同與接受。崔皓等[14]研究報道，醫(yī)護合作護理干預能夠抑制宮腔鏡檢查術患者(44例)心率、平均動脈壓的升高。本文研究中，在對URSA宮腔鏡檢查術患者應激反應評估的基礎上，采用健康教育同步化、護理干預路徑化、術前訪視一體化、術中護理舒適化、術后護理協(xié)同化等醫(yī)護一體化護理干預。結果表明，干預后干預組SAS及SDS評分均低于對照組，說明醫(yī)護一體化護理干預能夠緩解URSA宮腔鏡檢查術患者心理應激反應。

NE、Cor是反映機體應激反應常用指標，IL-6作為應激反應病理生理的重要介質，是反映疼痛應激的敏感指標[15]。相關研究表明，宮腔鏡術后患者血清NE、Cor、IL-6異常升高，其升高程度與手術損傷程度明顯相關[16]。本文研究中，檢查后10 min干預組患者血清NE、Cor、IL-6水平低于對照組。徐秋娥將[17]醫(yī)護一體化應用于50例PCI術患者、歐陽劍波等[18]將醫(yī)護一體化應用于392例腹腔鏡腹股溝疝修補術患者中，也有類似的文獻報道。

綜上所述，醫(yī)護一體化護理干預應用于早期原因不明復發(fā)性流產(chǎn)宮腔鏡檢查術患者中，能夠緩解患者心理、生理應激反應程度，提高患者滿意度。本文研究的局限性在于應激反應觀測時間點較少，且缺乏對不同個體特點不明復發(fā)性流產(chǎn)宮腔鏡檢查術患者應激反應的比較，有待于后續(xù)研究進一步拓展完善。