吳 薇，楊卜凡，秦曉洪，曾憲容，3

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院高壓氧治療中心，四川 成都 610072)

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACMP)患者在癥狀恢復(fù)后的假愈期內(nèi)，有可能會(huì)出現(xiàn)一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、大腦皮質(zhì)功能受損、精神行為異常、帕金森綜合征等表現(xiàn)[1]。在美國(guó)，每年約有21000例ACMP患者就診，2300例住院治療和500例死亡[2]，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)ACMP發(fā)病率大約為3%～30%，遲發(fā)性腦病發(fā)生率為約3%～40%，有25%的DEACMP患者遺留有永久性神經(jīng)后遺癥[3]，遲發(fā)性腦病的高發(fā)病率和致殘率給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，但目前尚無(wú)有效的方法能預(yù)測(cè)DEACMP的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。本研究主要對(duì)DEACMP患者的臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析，探討其與DEACMP之間的相關(guān)聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月1日至2018年10月1日在四川省人民醫(yī)院就診的ACMP患者資料194例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合職業(yè)性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合第八版內(nèi)科學(xué)DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明顯心、腦、肺、肝、腎功能不全患者；顱內(nèi)有器質(zhì)性病變患者；住院期間死亡的患者。

1.2 方法通過(guò)調(diào)取住院病歷資料及電話(huà)隨訪等方式收集患者病歷資料(性別、年齡、昏迷時(shí)間、既往病史)、入院24小時(shí)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、同型半胱氨酸(HCY)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D二聚體(D dimer)]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)錄入分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk方法行進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，服正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再進(jìn)行多元Logistic 回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析納入患者共194例，報(bào)據(jù)是否發(fā)生遲發(fā)性腦病，將其分為DE組(64例)和NDE組(130例)。單因素分析結(jié)果顯示，DE組男性構(gòu)成比、昏迷發(fā)生率、昏迷時(shí)間、年齡、高血壓患病率、CRP、D dimer與ND組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素統(tǒng)計(jì)分析

2.2 多因素Logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、昏迷時(shí)間、D-dimer為DEACMP的危險(xiǎn)因素，且年齡每增高1歲，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將增加6.34倍，昏迷時(shí)間每增加1小時(shí)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將增加12.66倍。見(jiàn)表2。

表2 Logistic 回歸分析

3 討論

一氧化碳是日常生活中常見(jiàn)的一種有害中毒氣體，與血紅蛋白結(jié)合后將不易攜帶及釋放氧氣，其水平與一氧化碳中毒程度相關(guān)，其值越高，病情越重，死亡率也越高。目前關(guān)于DEACMP發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，主要與缺血缺氧、免疫-炎癥反應(yīng)、興奮性氨基酸、自由基、一氧化氮、細(xì)胞凋亡[6]、再灌注、神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂等損傷因素有關(guān)[7]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于DEACMP的危險(xiǎn)因素、治療、預(yù)后等進(jìn)行了大量研究，目前仍然缺乏有效預(yù)測(cè)手段。

研究表明年齡[8]是DEACMP的主要危險(xiǎn)因素，這與本研究研究結(jié)果也相符。Weaver[9]等研究顯示年齡大于36歲的ACMP患者發(fā)展為DEACMP的風(fēng)險(xiǎn)將增高，考慮原因可能是老年人血管調(diào)節(jié)功能降低，容易出現(xiàn)缺氧損害；若合并心腦血管疾病及高危因素可進(jìn)一步加重血管病變；同時(shí)老年人也易發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，進(jìn)一步加重缺氧程度[10]。中毒后發(fā)生昏迷患者，昏迷時(shí)間長(zhǎng)短反映了一氧化碳中毒的嚴(yán)重程度[3]，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，腦損傷程度越重，后期發(fā)生 DEACMP 的危險(xiǎn)性也就會(huì)增加，研究表示當(dāng)昏迷時(shí)間超過(guò)10個(gè)小時(shí)，發(fā)生DEACMP的機(jī)率將會(huì)明顯增高，這類(lèi)患者應(yīng)予以高度重視[11]，長(zhǎng)期隨訪。

既往有心腦血管病(高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等)、心腦血管危險(xiǎn)因素(吸煙、飲酒等)的患者，腦組織多數(shù)已存在不同程度的缺氧，一氧化碳中毒后可以進(jìn)一步加重缺氧[12]，或造成彌漫性腦損害，也更易發(fā)展為DEACMP，有合并癥的患者其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)合并癥患者的2.596倍[13]。本研究結(jié)果表明，高血壓病為DEACMP發(fā)展的危險(xiǎn)因素，但未發(fā)現(xiàn)糖尿病與該病的相關(guān)關(guān)聯(lián)，這與目前的許多研究結(jié)果不符[14]，考慮可能為樣本量少或病史采集缺漏可能。

Kudo[15]的研究表明DEACMP發(fā)病率在性別上并無(wú)明顯差異，本研究卻發(fā)現(xiàn)男性較女性更易發(fā)病，這與張曉莉[16]的研究結(jié)果相同，其原因可能為男性有吸煙、飲酒嗜好，精神壓力大于女性，煙酒等物質(zhì)會(huì)引起血管、組織氧化損傷，精神壓力過(guò)大則會(huì)引起內(nèi)環(huán)境紊亂，不利于ACMP恢復(fù)期恢復(fù)有關(guān)。

除了以上結(jié)果，早期CRP、D-dimer水平增高也易發(fā)生為DEACMP。機(jī)體受到組織損傷或病原微生物等炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞將產(chǎn)生CRP，血清CRP水平升高與DEACMP發(fā)生率成正相關(guān)[17]，升高的血清CRP與延遲性缺血性神經(jīng)缺陷發(fā)生相關(guān)[18]，檢測(cè)血清CRP可作為診斷患者中毒程度、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。D-dimer是判定機(jī)體凝血功能的主要指標(biāo)，ACMP患者早期因缺血缺氧容易導(dǎo)致微血栓形成，ACMP患者血液存在著高凝狀態(tài)，監(jiān)測(cè)D-dimer含量有助于評(píng)估血栓嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦病的發(fā)生[19]。

綜上，年齡、昏迷時(shí)間、D-dimer是DEACMP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，早期D二聚體增高的患者發(fā)展為DEACMP風(fēng)險(xiǎn)增高。