張菊雅

【關(guān)鍵詞】高危流產(chǎn);臨床治療

【中圖分類號】R719.31【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-202-01

高危流產(chǎn)是指早期妊娠的孕婦具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在流產(chǎn)手術(shù)時增加了難度，相比一般的流產(chǎn)，手術(shù)危險性是高出很多倍的，為減輕受術(shù)者的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，本文總結(jié)了2016年1月至2019年7月在我院就診的168例高危妊娠要求終止的患者的治療情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般情況 2016年1月2019年7月在我院就診的168例高危妊娠要求終止的患者的治療情況，患者年齡為16-52歲，平均34±2.48歲;停經(jīng)天數(shù)最短35天，最長80天，平均57天;宮腔深最小8.5cm，最大14.5cm，平均11.8cm。年齡<20歲22例;>50歲3例;半年內(nèi)有流產(chǎn)史14例;一年內(nèi)兩次流產(chǎn)史21例;剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后一年之內(nèi)哺乳者46例;子宮發(fā)育畸形3例;子宮肌瘤合并妊娠38例;子宮位置高度傾屈11例;暴露宮頸困難10例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 168例均有停經(jīng)史、惡心嘔吐程度不一。雙合診檢查宮體增大，血HCG升高，患者均做了彩色多普勒陰道超聲，B超顯示宮內(nèi)早孕。

1.3 終止妊娠方法 168例確診為高危流產(chǎn)早孕患者，術(shù)前各項準(zhǔn)備，化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物清潔度檢查、凝血功能及免疫八項檢查、心電圖檢查，排除禁忌癥及生殖道炎癥。術(shù)時依據(jù)妊娠周數(shù)、子宮大小、剖宮產(chǎn)次數(shù)、末次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時間的長短和患者意愿分為兩種處理方式：即藥物流產(chǎn)組（53例）和無痛人流組（115例）。

1.3.1 藥物流產(chǎn)組 共53例。應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇序貫流產(chǎn)，米非司酮片25mg*6片，用法：25mg12小時口服首劑加倍，第三天米索前列醇片3片口服后，期待胚胎自行排出。

1.3.2 無痛人流組 115例在靜脈復(fù)合麻醉下施行了人工流產(chǎn)術(shù)。均在丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉（麻醉醫(yī)師給藥并全程監(jiān)護(hù)）后行吸宮手術(shù)。術(shù)前雙合診確認(rèn)子宮方向，術(shù)中在B超的引導(dǎo)下擴(kuò)宮到位，用7號（或6號）吸管在450-500mmhg負(fù)壓內(nèi)，對準(zhǔn)孕囊輕輕轉(zhuǎn)動吸管吸引宮腔，有粗糙感后，換成了小吸管先吸一下兩側(cè)的宮角部，然后吸引宮腔四周，再用小刮匙輕輕地搔刮宮底及兩側(cè)宮角，檢查是否已吸干凈。手術(shù)結(jié)束后，將吸出物過濾，核查吸出胎囊大小、是否完整，絨毛組織性狀，是否有胚胎及其大小，并測量出血及組織物的容量。

2 結(jié)果

2.1 藥物流產(chǎn)組 53例，其中3例觀察過程中出血多立即施行了清宮術(shù);5例經(jīng)詳細(xì)檢查，未見孕囊排出，第二天經(jīng)過陰道超聲復(fù)診后，行清宮術(shù);其余45例在2-8小時內(nèi)排出絨毛組織，檢查完整，服用消炎生化湯5天，二周后B超復(fù)查，2例B超顯示宮腔高回聲，考慮藥流不全行清宮術(shù)，子宮恢復(fù)良好無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 無痛人流組 115例，其中114例受術(shù)者手術(shù)均順利，成功率99.13%，其中1例術(shù)后半月陰道出血仍淋漓不盡，B超顯示宮腔高回聲，給予雌孕激素聯(lián)合治療，二個療程后復(fù)查正常。

3 體會

近年來由于剖宮產(chǎn)率不斷攀升，又隨著二胎政策的開放，二次甚至三次剖宮產(chǎn)術(shù)病人逐漸增多，導(dǎo)致人工流產(chǎn)術(shù)難度增大。又隨著無痛人流的普及，患者感到手術(shù)無痛苦，造成思想麻痹，術(shù)后缺乏避孕措施，重復(fù)流產(chǎn)，手術(shù)時極易造成子宮損傷。隨著思想的解放，少女過早性生活，又不懂避孕措施，少女懷孕臨床時有發(fā)生，及其他生殖器畸形或并發(fā)盆腔腫瘤，子宮極度傾屈，子宮穿孔史及子宮肌瘤剔除史，宮頸手術(shù)史，帶器妊娠以及內(nèi)外科合并癥等，都導(dǎo)致了手術(shù)困難程度。

3.1 年齡<20歲或≥50歲者

在此年齡段妊娠而要求終止者，均應(yīng)做充分的術(shù)前準(zhǔn)備。因為<20歲的女性由于其生殖道尚未發(fā)育成熟，宮頸細(xì)小，頸管狹窄，造成擴(kuò)宮困難;而年齡在50以上的患者，由于已進(jìn)入更年期，生殖道的彈性減弱及宮頸變硬，也不利于手術(shù)操作。兩者術(shù)前二天均給予米非司酮片口服，使宮頸軟化，術(shù)前2小時給予米索前列醇舌下含服，使宮口擴(kuò)張減少了生殖道的裂傷，提高手術(shù)成功率。

3.2 反復(fù)人工流產(chǎn)史

此時子宮尚未完全恢復(fù)，再懷孕后子宮較軟，易發(fā)生子宮損傷。手術(shù)切忌粗暴用力。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后或產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者

瘢痕子宮早孕終止妊娠屬計劃生育高危手術(shù)。因剖宮產(chǎn)的術(shù)式多選擇子宮下段，子宮恢復(fù)正常后瘢痕即位于子宮最狹窄的峽部，早孕期峽部極軟，瘢痕組織缺乏彈性極易損傷[1]。為了避免損傷在治療方案的選擇及操作技巧方面必須注意以下幾個方面：（1）詳細(xì)詢問病史，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)的原因、術(shù)式以及產(chǎn)后恢復(fù)情況，明確診斷，明確風(fēng)險，讓患者知情，取得配合。（2）掌握各種終止妊娠方法的適應(yīng)癥及禁忌癥，B超確定孕囊位置，并了解子宮瘢痕處愈合情況，依據(jù)患者的具體情況，制定個體化的終止妊娠方案。（3）術(shù)前檢查子宮位置及方向，術(shù)中在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。對于宮頸小、擴(kuò)宮困難，無陰道分娩史者，術(shù)前2小時給予米索前列醇舌下含服促進(jìn)宮預(yù)軟化，宮口擴(kuò)張：減少對宮頸管及子宮峽部的損傷。（4）以執(zhí)筆式逐號輕輕擴(kuò)張宮口（擴(kuò)大程度比所用吸管大0.5-1.0號）。如宮頸擴(kuò)張困難，應(yīng)避免強(qiáng)行擴(kuò)張，可使用潤滑劑。擴(kuò)張時要有支撐點(diǎn)，其力僅在指關(guān)節(jié)，部分在腕關(guān)節(jié)，避免猛烈的沖力。（5）對于大而狹長的子宮及宮頸位置上提很高者，術(shù)前一定要明確子宮方向，充分利用B超作為輔助監(jiān)測，擴(kuò)宮到位，遇到宮腔呈S型，這個時候要小心旋轉(zhuǎn)，可以多次輕輕的探入以熟悉，達(dá)到輕車熟路，才會心中有數(shù)。對于前傾子宮尤應(yīng)小心子宮瘢痕的再損傷。術(shù)后仔細(xì)檢查吸出物有無絨毛及胚胎組織，其大小是否與孕周相符。對于過度肥胖難以暴露的病人，可以用兩把宮頸鉗尋找并交替鉗夾暴露宮頸。總之，手術(shù)成功的關(guān)鍵是在每次的操作中都要仔細(xì)體會、用心感覺，練出自己的"手感"來。藥物流產(chǎn)省去機(jī)械擴(kuò)宮的操作步驟及對宮頸管的損傷，非常適合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠的流產(chǎn)[2]，但對流產(chǎn)不全者要及時清宮。無痛人流術(shù)，適合60天以內(nèi)早孕者，丙泊酚配合芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，鎮(zhèn)痛效果佳，患者依從性好，宮口松馳，安全有效，但需麻醉醫(yī)生全程監(jiān)測。如何選擇，術(shù)前應(yīng)充分綜合評估確定最佳個體化治療途經(jīng)，衡權(quán)利弊。

3.4 生殖道畸形或有盆腔腫物者

生殖道畸形合并妊娠的發(fā)病率雖然僅為0.14%左右，但對手術(shù)操作極不利。如患者術(shù)前知道自己患有生殖道畸形，應(yīng)主動告訴醫(yī)生。醫(yī)生更應(yīng)仔細(xì)檢查，以明確生殖道畸形的種類，如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、陰道縱隔等，從而采取相應(yīng)措施。如對雙子宮者，應(yīng)做兩個宮腔的吸引術(shù)，以免術(shù)后患者發(fā)生陰道出血。

臨床多見子宮肌瘤合并妊娠。由于子宮肌瘤常使宮腔變形、變大，子宮頸肌瘤更會造成手術(shù)困難，對此更應(yīng)謹(jǐn)慎小心施術(shù)，在B超下施術(shù)，才能保證孕婦的安全。

3.5 子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難者

可先行藥物流產(chǎn)，必要時在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，更為安全。

4 結(jié)論

本組168例受術(shù)者，通過合理科學(xué)的治療，無一例發(fā)生穿孔及漏吸，有效率達(dá)100%，取得了滿意的治療效果，在治療策略上具有借鑒和臨床推廣的價值。

參考文獻(xiàn)

[1]徐智兵.剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年內(nèi)宮內(nèi)早孕終止妊娠最佳方法探討[J].醫(yī)藥前沿，2015，（3）：122-123.DOI：10.3969/j.issn.2095-1752.2015.03.073.

[2]徐丹，錢小泉.瘢痕子宮早孕藥物流產(chǎn)126例臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（8）：1215-1217.DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2013.08.046.