劉軍偉，胡偉明，劉福云，李新偉

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒骨科，河南 鄭州 450052）

先天性脊柱側(cè)彎(Congenital scoliosis，CS)是由椎體形成及分節(jié)障礙導(dǎo)致的脊柱不對稱性生長，其中半椎體是造成先天性脊柱側(cè)彎的主要原因。隨患兒生長發(fā)育，脊柱畸形常常會迅速加重，進而影響脊柱冠狀面及矢狀面的平衡及生長發(fā)育。因此，早期手術(shù)來矯正并阻滯脊柱畸形至關(guān)重要[1-3]。目前多種截骨術(shù)用于治療CS，手術(shù)目的是在矢狀位及冠狀位獲得滿意的脊柱平衡[4-7]。部分椎體-椎間盤-部分椎體截骨術(shù)（Bone-Disc-Bone Osteotomy，BDBO）是指楔形切除部分椎體、椎間盤及與它相鄰的骺板[6-7]。作者采用后路單側(cè)BDBO早期治療兒童CS并對其療效進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年1月—2016年6月收治的26例行BDBO的CS患兒，男15例，女11例，手術(shù)年齡1.5歲～11歲，平均5.2歲。術(shù)前均行全脊柱正側(cè)位X片、左右Bending位X片、全脊髓MRI、畸形段CT等確定脊柱畸形類型。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患兒改為俯臥位，安裝術(shù)中電生理監(jiān)測電極，常規(guī)消毒鋪巾。先在擬定半椎體棘突后方正中行縱切口1～2 cm，C型臂透視定位，確定半椎體棘突、橫突、椎弓根，骨膜下暴露擬定固定椎體椎弓根并置釘，近端最上方椎弓根暴露時保護臨近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打開半椎體上下椎板，根據(jù)年齡、畸形程度等采用1個Ⅰ～Ⅲ型BDBO，甚至2～3個BDBO(相當(dāng)于Schwab5、6級截骨[4])，截骨時對側(cè)上臨時棒固定預(yù)防脊柱移位損傷脊髓。術(shù)中保護神經(jīng)根，暴露半椎體并切除，放置預(yù)彎棒，旋棒后，凸側(cè)加壓，凹側(cè)撐開（在置釘及矯形過程中時刻注意神經(jīng)電生理監(jiān)測波幅變化），C型臂透視畸形矯正至理想程度，將自體骨及人工骨修復(fù)材料植于釘棒周圍，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后支具固定6個月，術(shù)后第1周、3個月、半年、每年分別拍全脊柱正側(cè)位X片，隨訪3年～16年，平均8.6年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪Cobb角數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，用非參數(shù)檢驗進行統(tǒng)計學(xué)推斷，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

先天性脊柱側(cè)彎15例，先天性脊柱后凸4例，先天性脊柱側(cè)凸后凸7例，Ⅰ型CS 17處，Ⅲ型CS 13處，胸段半椎體18處，胸腰段半椎體5處，腰骶段半椎體7處，合并脊髓拴系綜合征、脊髓縱裂等神經(jīng)管畸形10例。腰骶段半椎體7處中6處行1個Ⅰ型BDBO，另1處2個BDBO(Schwab 5級截骨)，2個BDBO共20處，3個BDBO(Schwab 6級截骨)4處。26例患兒平均手術(shù)時間217 min（162～368 min），術(shù)中出血量平均406 ml(297 ml～675 ml)。術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪冠狀位側(cè)彎矢狀位后凸Cobb角四分位數(shù)及兩兩比較P值如表1所示。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)后3個月及末次隨訪時Cobb角與術(shù)前相比、末次隨訪與術(shù)后3個月Cobb角相比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。手術(shù)過程均未發(fā)生脊髓損傷，隨訪過程中，椎弓根骨折1例，1例術(shù)后1年2個月因手術(shù)切口感染不愈合行脊柱內(nèi)固定釘棒取出術(shù)，2例末次隨訪時Cobb角較術(shù)后無明顯改變，23例末次隨訪時脊柱畸形情況進一步改善，所有患兒術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、假關(guān)節(jié)等現(xiàn)象（表1、圖1）。

表1 冠狀位及矢狀位術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪Cobb角四分位數(shù)及P值

圖1 患兒，女，1歲半，Ⅲ型CS并發(fā)Ⅱ型SCM，T9左側(cè)完全分節(jié)半椎體T8-12右側(cè)分節(jié)不良（圖a,d），纖維束切除拴系松解一期后路T9 5級截骨(圖d線，等于2個BDBO)T8-T10凸側(cè)單側(cè)內(nèi)固定，術(shù)前側(cè)彎Cobb角43°（圖a，d），術(shù)后1年17°（圖b），術(shù)后12年7°（圖c,e）。

3 討 論

兒童CS不同于成人，雖然畸形柔軟，但其進展快，代償彎可轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)彎，從柔軟變僵硬，影響心肺功能甚至損傷脊髓，需早期手術(shù)治療[8]?，F(xiàn)常用截骨來矯正畸形。截骨方法包括：Smith-Peterson截骨術(shù)（SPO）、Ponte截骨術(shù)（PO）、經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨術(shù)(PSO)、BDBO、后路椎體切除術(shù)（PVCR）。可對矢狀面和冠狀面畸形進行矯正。選擇合適的截骨方式取決于畸形類型、嚴重程度和手術(shù)目的。SPO是通過切除脊柱后方的韌帶及小關(guān)節(jié)，從而達到松解矯正的目的，此方法操作簡單，安全性高，單節(jié)段的SPO只能糾正10°，該術(shù)式容易造成截骨面假關(guān)節(jié)形成、椎體骨折及前方胸腹腔損傷[9]。PO是在SPO的基礎(chǔ)上進一步擴大松解，延伸咬除上下椎板邊緣[10]。PVCR技術(shù)是經(jīng)后路切除一個或多個脊柱三柱結(jié)構(gòu)，然后通過器械實現(xiàn)脊柱重塑矯形，此法具有較高的矯正率，但易出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥[7]。

BDBO最早是由Scudese and Calabro提出，手術(shù)方式為楔形切除部分椎體、椎間盤及與它相鄰的骺板[5]，適用于椎間盤為畸形的頂點或旋轉(zhuǎn)軸中心的脊柱畸形，此類手術(shù)最初主要用于以脊柱后凸為主的畸形，Gokcen B等首先報道了兒童脊柱側(cè)凸及側(cè)后凸的矯正[7]。依據(jù)切除椎弓根或保留椎弓根可將BDBO分3型：Ⅰ型是對椎間盤上方椎弓根以下椎體結(jié)構(gòu)、椎間盤及下方椎體上層骺板進行楔形截骨，矯正率最低，約35°；Ⅱ型是切除下方椎弓根平面椎體、上方椎體到松質(zhì)骨，矯正率中等；Ⅲ型是切除下方椎弓根平面椎體，上方椎體切除臨近椎弓根，矯正率最高，約60°[6]。2014年Schwab F[4]等按解剖學(xué)系統(tǒng)性地將報道過的各種脊柱截骨歸納為6級，1級類似SPO，2級類似PO,3級為PSO,4級類似2型BDBO，5級因為切除了2個椎間盤及其相鄰終板，等于2個BDBO，6級最多可切除3個椎間盤及其相鄰終板，類似3個BDBO。兒童的終板包含骨骺，1個BDBO相當(dāng)于阻滯了一個椎體的生長，2-3個BDBO相當(dāng)于阻滯了2-3個椎體的生長能力。3種類型中Ⅰ型BDBO矯正率最低但保留了所有椎弓根，手術(shù)創(chuàng)傷小，作者用于嬰幼兒輕度畸形（Cobb角小于35°）的短段固定，尤其適用于腰骶部半椎體矯正。

兒童腰骶部半椎體位置特殊且對軀干畸形影響較大，因下方的骶椎無代償能力，近端的胸腰椎產(chǎn)生原發(fā)彎2倍的繼發(fā)性代償彎以保持軀干平衡，隨年齡增長，側(cè)彎必然加重，甚至代償彎延伸至上胸椎，因此，腰骶部半椎體更需早期手術(shù)治療[1]。作者有7例腰骶部半椎體，6例早期行Ⅰ型BDBO，1例10歲患兒后凸90°，因治療晚畸形重行Schwab 5級截骨（2個BDBO），術(shù)后后凸20°，矯正78%。由于BDBO術(shù)后截骨面是松質(zhì)骨對松質(zhì)骨，愈合好，減少了假關(guān)節(jié)的形成，并且穩(wěn)定性更高。Domanic等人報道的Ⅲ型BDBO治療嚴重脊柱后凸病人，平均矯正度數(shù)為49°[12]。在某些情況下，Schwab 5級和6級截可代替PVCR，如：在胸腰段及腰椎畸形治療中，與PVCR相比，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，避免脊柱短縮引起脊髓皺褶出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，且神經(jīng)根損害發(fā)生率較低，并且其矯正率與PVCR相當(dāng)，因此，對于胸腰段及腰椎嚴重畸形的患兒，2-3個BDBO可代替VCR取得相同的矯正效果[7]。作者26例CS患兒無脊髓損傷，長期隨訪無假關(guān)節(jié)發(fā)生。對Cobb角大于35°的CS患兒，尤其是III型CS作者選用Schwab 5級截骨，相當(dāng)于2個BDBO。2個半椎體或畸形更重的III型CS選用Schwab 6級截骨（相當(dāng)于3個BDBO）。在兒童CS中，由于BDBO切除了骺板，加上內(nèi)固定器械的植入，不僅可以立即矯正畸形，而且具有進一步矯正的特點。例如圖1患兒，T9 左側(cè)半椎體III型CS,Schwab 5級截骨單側(cè)釘棒內(nèi)固定，切除了半椎體畸形立刻矯正，同時切除了T8左側(cè)遠端骺板和T10左側(cè)近端骺板，相當(dāng)于阻滯了2個椎體生長能力，左側(cè)T8,10內(nèi)固定，右側(cè)雖然T8-12分節(jié)不良，術(shù)后3個月到術(shù)后12年側(cè)彎Cobb角又進一步矯正10°，從17°到7°，恢復(fù)正常。隨訪患兒中，有1例因術(shù)后反復(fù)刀口感染不愈合行內(nèi)固定取出術(shù)，考慮可能患兒年齡小、體重低、營養(yǎng)差、術(shù)中出血較多、植入內(nèi)固定排異所導(dǎo)致，因此對于術(shù)后的患兒，治療上需加強營養(yǎng)支持治療。

脊柱后路單側(cè)BDBO更適合于早期治療兒童先天性脊柱畸形，且隨年齡增長，畸形能得到進一步矯正。除了適用于畸形頂點位于椎間盤，更適合用于腰骶段半椎體的先天性脊柱畸形，可減少固定椎體節(jié)段，值得在臨床中推廣應(yīng)用。