丁江平 翁習生 唐國柱 王斌 張振云 李宗健 馮新文

重度僵硬性脊柱畸形常為側(cè)凸、后凸和前凸的一種或多種綜合性畸形?；颊叱０橛蟹喂δ苁軗p，嚴重者導致心功能減退甚至心衰；多繼發(fā)頂椎部位椎管狹窄、脊髓壓迫和牽張而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。患者因軀體畸形、心理障礙和社會生活及勞動能力低下受人歧視。手術(shù)治療是重度脊柱畸形最重要的治療手段，目前國內(nèi)外研究公認針對重度僵硬性脊柱畸形療效確切的現(xiàn)代脊柱三柱截骨手術(shù)技術(shù)[1]，主要包括經(jīng)后路椎弓根椎體楔形截骨術(shù)( pedicle subtraction osteotomy，PSO)，經(jīng)椎弓根椎體椎間盤截骨術(shù)( bone-disc-bone osteotomy，BDBO)，全脊椎切除術(shù)(ertebral column resection，PVCR)和多節(jié)段椎體截骨術(shù)(posterior multilevel vertebral osteotomy，PMVO)。由于脊柱畸形嚴重，解剖關(guān)系復雜，脊髓儲備空間狹小，手術(shù)難度及風險大，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，矯形手術(shù)一直是脊柱外科的難題。2006 年1月至2017 年9 月，我院行后路三柱截骨矯形術(shù)治療67例重度僵硬性脊柱畸形患者，療效顯著。對其臨床資料總結(jié)如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1)年齡≥8歲；(2)脊柱側(cè)凸、后凸或側(cè)后凸畸形主彎Cobb’s角≥80°、畸形凸側(cè)Banding 像 Cobb’s角回復＜25%的神經(jīng)肌肉性、先天性、特發(fā)性、強直性脊柱炎性、脊柱結(jié)核性、陳舊性胸腰椎骨折繼發(fā)性畸形者；(3)臨床資料完整且術(shù)后隨訪時間≥24 個月；( 4 )無合并活動性肺結(jié)核者。

2.排除標準：( 1)計劃內(nèi)大于2 次手術(shù)者；( 2)因脊柱畸形截骨矯形術(shù)以外脊柱其它疾病進行手術(shù)者。

二、一般資料

本組共納入67例，男39例，女28例；年齡9～62歲，平均47.6歲。脊柱畸形為神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸2例；先天性脊柱側(cè)凸4例，側(cè)后凸( 主彎側(cè)凸)1例；特發(fā)性脊柱側(cè)凸8例；強直性脊柱炎脊柱后凸10例；脊柱結(jié)核后凸20例，側(cè)后凸(主彎后凸)2例；陳舊性胸腰椎骨折后凸17例，側(cè)后凸(主彎后凸)3例，其中5例有脊柱畸形局部手術(shù)史。后凸畸形46例，側(cè)凸畸形14例，側(cè)后凸畸形7例；主彎后凸畸形51例，Cobb’s角( 118.6±28.8)°。矢狀位垂直軸距(sagittal vertical axis，SVA)( 18.1±3.5)cm；主彎側(cè)凸畸形16例，Cobb’s角(75.9±13.5)°，本研究主要以脊柱畸形主彎為研究對象，以主彎大小及其柔韌性程度標準來確定重度僵硬性畸形。本組術(shù)前美國脊髓損傷協(xié)會 ( American spinal injury association，ASIA)脊髓運動功能評分 75.1±3.1；冠狀位垂直軸距( coronal vertical axis，CVA)(12.1±1.1)cm。脊柱畸形頂椎位于T3～57例、T6～1136例、T12～L213例、L2～48例、L5～S13例。疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均6.92±1.08；Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI )35.40±6.08，身高( 147.80±10.18)cm，肺活量( 56.75±2.50)L / kg。本組67例中5例術(shù)前有脊柱畸形局部減壓和矯形手術(shù)史；24例有不同程度脊髓神經(jīng)功能損害，ASIA脊髓神經(jīng)功能分級[2]B級2例，C級13例，D級 9例；ASIA脊髓神經(jīng)運動功能評分 76.6分。

三、術(shù)前準備、脊柱畸形評估和手術(shù)設(shè)計

1.術(shù)前對患者全身狀況評估：術(shù)前常規(guī)肺功能鍛煉，營養(yǎng)支持，使血漿蛋白達到正常水平，總淋巴細胞＞1500/ L。脊柱結(jié)核活動期患者至少抗結(jié)核治療2周，結(jié)核中毒癥狀消失，糾正貧血和低蛋白血癥，血沉≤50 mm / h。有氣道畸形者麻醉前行氣管切開術(shù)；睡眠呼吸暫停者需雙相正壓通氣給氧。

2.術(shù)前脊柱畸形局部評估：攝站立全脊柱正側(cè)位和左右、前后Bending 像X線片，測量脊柱側(cè)凸、后凸Cobb’s角、雙肩高差和CVA、SVA值評價脊柱畸形僵硬度、冠狀位及矢狀位失平衡狀況，確定截骨椎體、截骨角度和范圍，選擇最佳截骨方式、脊柱固定融合范圍和穩(wěn)定性重建方法；三維CT、MRI檢測椎管大小、脊髓受壓損害情況，預測手術(shù)風險和可能并發(fā)癥。對重度脊柱畸形Freund等[3]認為應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，以排除脊髓空洞栓系及術(shù)中脊髓損傷的隱患。

3.手術(shù)方法：氣管插管全麻，患者俯臥體位，以脊柱畸形頂椎為中點沿棘突連線做切口，骨膜下剝離椎旁肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突，于術(shù)前設(shè)計固定融合的關(guān)鍵椎體置入椎弓根螺釘(至少在截骨椎體上下各2～3個相鄰椎體置釘)，確定以頂椎為中心需截骨椎體，全椎板減壓解除脊髓壓迫，切除雙側(cè)橫突、椎弓根、肋椎關(guān)節(jié)和4 cm肋骨段，骨膜下剝離顯露椎體前外側(cè)面并隔離胸膜及大血管即開始截骨。本組以頂椎為中心采用PSO 17例，BDBO 13例，PVCR 22 例，PMVO 15例。于截骨端相對側(cè)兩椎椎弓根螺釘置短棒臨時固定穩(wěn)定截骨端，對截骨端兩側(cè)相應(yīng)椎體進行縱向加壓、撐開、轉(zhuǎn)棒、平移、去旋轉(zhuǎn)和懸臂梁技術(shù)相結(jié)合矯正畸形，交替互換按脊柱生理彎曲預制的完整連接棒，C型臂X線機透視矯形和截骨端對合滿意，術(shù)中喚醒試驗檢測截骨矯形完成脊髓神經(jīng)功能。本組37例PVCR、PMVO于截骨端椎間植入鈦網(wǎng)或髂骨塊支撐和自體碎骨打壓植骨使前柱張開以提高矯形效果，預防脊髓過度短縮。

四、臨床統(tǒng)計指標

檢測患者手術(shù)前后脊柱側(cè)凸及后凸Cobb’s角、肢體運動功能，并采用ASIA脊髓功能評分系統(tǒng)進行評級和評分。于術(shù)后3、6、12個月進行隨訪，此后每年1次隨訪，攝站立全脊柱正側(cè)位X 線片和三維CT；脊髓損害患者術(shù)后3～6個月MRI檢查脊髓病理變化。觀測指標：術(shù)前和術(shù)后1年及末次隨訪脊柱畸形Cobb’s角大小、主彎后凸畸形SVA、主彎側(cè)凸畸形CVA、肺活量、VAS、ODI評分和身高變化、ASIA脊髓損傷分級和脊髓運動功能評分、截骨端植骨融合率。

五、統(tǒng)計學處理

對患者手術(shù)前后脊柱畸形Cobb’s角測量值、CVA、SVA、脊髓神經(jīng)功能ASIA評分和分級；VAS、ODI、ASIA脊髓損傷分級與評分；肺活量和身高變化等指標測量值進行統(tǒng)計學分析，不同相關(guān)因素對手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能的影響采用多因素方差分析。計量資料采用χ2檢驗，配對資料t檢驗。對術(shù)后各組之間神經(jīng)損害發(fā)生率、脊柱畸形矯正率、并發(fā)癥發(fā)生率進行χ2檢驗。應(yīng)用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組67例手術(shù)時間4.0～6.9 h，平均5.6 h；術(shù)中出血600～3600 ml，平均2200 ml；術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間24～98個月(平均32個月)。術(shù)后1年隨訪主彎側(cè)凸Cobb’s角13.6°～32.9°，平均( 26.1±10.5)°，矯正率 65.2%；主彎后凸Cobb’s角21.7°～42.8°，平均( 32.8±9.1)°，矯正率 67.67%；ASIA脊髓運動功能評分95.25±2.8，SVA(5.4±1.5)cm，CVA( 4.8±1.8)cm，VAS 1.56±1.21，ODI 12.20±3.93，以上指標較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。肺活量(73.5±1.9)L / kg；身高平均( 165.6±8.22 )cm，較術(shù)前平均增高6.5 cm ( 6.6～10.2 cm)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。末次隨訪較術(shù)后1年隨訪主彎側(cè)凸與后凸畸形矯正Cobb’s角丟失平均值分別為2.1°和1.6°，截骨端植骨融合率 95.4%。24 例術(shù)前已有脊髓神經(jīng)根損害者術(shù)后 ASIA 脊髓神經(jīng)功能分級為A 級 0 例，B級 0 例，C級 3例，D級 4 例、E級 17例，較術(shù)前平均提高2 個級別。術(shù)后并發(fā)癥16 例( 發(fā)生率 23.9%)共 20 種，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥9例，總發(fā)生率為13.5%( 表1～3)。

術(shù)后并發(fā)癥16例(發(fā)生率23.9%)，其中切口深部感染1例，失血性休克2例，腸系膜上動脈綜合征1例，胸腔積液和肺不張2例，腦脊液漏2例，脊柱結(jié)核復發(fā)1例，截骨端延遲和不愈合3例；術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥9例，總發(fā)生率為13.4%，其中椎弓根螺釘誤置和斷裂移位致神經(jīng)根損傷2例，神經(jīng)根牽張和擠壓傷2例；脊髓損害5例( 一過性脊髓功能損害短暫完全性截癱 2例，不全性截癱2例，脊髓圓錐馬尾神經(jīng)損傷1例)。典型病例見圖1。

表1術(shù)前24例已有脊髓神經(jīng)損害患者術(shù)前和術(shù)后半年神經(jīng)功能變化 ( ASIA 神經(jīng)功能分級 )Tab.1 Preoperative and postoperative neurological changes of 24 patients with spinal cord injury ( ASIA neural function classi fi cation )

表2本組術(shù)前與術(shù)后1年多項臨床指標變化比較( n= 67)Tab.2 Comparison of multiple clinical indexes before and 1 year after operation ( n= 67)

討 論

重度僵硬性脊柱畸形常伴有胸腰椎側(cè)凸、后凸和前凸的一種或多種綜合性畸形，柔韌性極差(凸側(cè)Banding 像Cobb’s角回復＜20%)[4]( 本研究主要以脊柱畸形主彎及其柔韌性的程度標準來衡量和確定重度僵硬性畸形)。脊柱矢狀位、冠狀位嚴重失平衡，甚至產(chǎn)生脊髓功能障礙，矯形手術(shù)治療才能恢復脊柱局部和整體平衡，而截骨矯形術(shù)是重度僵硬性脊柱畸形最基本、有效的治療方法。傳統(tǒng)截骨術(shù)主要是針對脊柱矢狀面畸形且局限于脊柱后柱的單平面截骨( SPO、Ponte)，而對多平面重度僵硬性脊柱畸形矯形效果差。自20世紀80年代中后期現(xiàn)代脊柱三柱截骨術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用，達到了脊柱三維結(jié)構(gòu)重新排列、截骨范圍和截骨角度更大、去旋轉(zhuǎn)矯正更徹底的矯形效果。

一、截骨矯形術(shù)截骨方式的選擇及其矯形效果分析

圖1患者，男，26歲，強直性脊柱炎繼發(fā)重度胸腰椎后凸畸形，Cobb’s角105°a：術(shù)前正位X 線片；b～c：脊柱矢狀位CT 三維掃描示脊柱矢狀位重度僵硬型后凸畸形；d：術(shù)前患者大體側(cè)位相，ASIA 脊髓功能分級為D級；e：T12、L3雙節(jié)段 PSO截骨術(shù)后3年隨訪脊柱正側(cè)位X 線片，Cobb’s角為35°，截骨端骨融合；f～g：患者術(shù)后3年大體正側(cè)位像，ASIA 脊髓功能分級為E 級Fig.1Male,26yearsold,severethoracolumbar kyphosisfollowingankylosing spondylitis.Cobb’sangle105°.a:PreoperativeAPX-rayimage;b-c:Threedimensional CT scansof the spinein sagittal position indicated severe sagittal stiffness and kyphosis;d:Lateral image beforesurgery,ASIA grade D;e:AP and lateral X-ray image 3yearsafter T12,L3double-segment PSO,Cobb’sangle35°,bone fusion;f -g:Grossimages 3years after surgery, ASIA grade E

重度僵硬性脊柱畸形三柱截骨術(shù)涉及脊柱前、中、后柱，可同時矯正多平面脊柱畸形，但針對不同病因、特點和畸形程度采用個體化截骨方式十分重要。20世紀80年代Thomasen[5]首次描述自椎弓根進行椎體楔形截骨矯正脊柱后凸畸形PSO技術(shù)，Bridwell等[6]認為其最佳適應(yīng)證為矢狀面失平衡且伴有角狀后凸及脊柱節(jié)段性融合患者。Suk等[7]2002年首次報道PVCR 截骨為后入路椎體后、中、前柱的切除，環(huán)硬膜囊360°脊髓減壓，再通過器械加壓脊柱短縮和椎體間支撐植骨矯正脊柱畸形。Bradford等[8]認為指征為Cobb’s角≥80°的僵硬性脊柱畸形或合并凹凸側(cè)椎體高度不對稱且不能由單純截骨獲得矯形者。作者認為PSO適用于Cobb’s角40°～60°范圍內(nèi)的矢狀面后凸或角狀后凸畸形，Cobb’s角≥80°者可行兩椎節(jié)PSO截骨；而BDBO適用于Cobb’s角60°～80°矢狀面后凸畸形和伴有輕度冠狀面畸形(Cobb’s角＜30°)者。同時還應(yīng)考慮導致畸形的原發(fā)病因，如特發(fā)性、強直性脊柱炎、陳舊骨折和結(jié)核性等，而各種病因引起的Cobb’s角＞80°的冠狀面或矢狀面 ( 或兩者綜合)的僵硬固定畸形宜選擇PVCR。本組應(yīng)用PSO和BDBO 30 例( 特發(fā)性脊柱側(cè)凸5例，強直性脊柱炎脊柱后凸9例，陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形16例)，術(shù)前后凸畸形平均Cobb’s角(78.3±10.5)°，柔韌度19.7%；術(shù)后Cobb’s角(27.6±7.4)°，矯正率69.1%。應(yīng)用PVCR截骨22例(神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸2例，先天性脊柱側(cè)后凸5例，特發(fā)性脊柱側(cè)凸3例，強直性脊柱炎后凸1例，脊柱結(jié)核后凸8例，陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形3例)，術(shù)前矢狀面后凸畸形Cobb’s角85°～110°，平均(96.5±12.4)°，術(shù)后Cobb’s角25.5°～62.8°，平均(36.4±9.1)°，矯正率68.2%；術(shù)前冠狀面?zhèn)韧够蜟obb’s角( 68.0±13.1)°，術(shù)后Cobb’s角(15.6±2.5)°，矯正率65.9%。其中9例后凸畸形Cobb’s角＞105°，柔韌度21.2%，術(shù)后平均矯正率70.6%，22例術(shù)后矢狀面和冠狀面平衡恢復良好。PMVO是Suk等[9]于2009年報道一種單純后路多節(jié)段椎體截骨術(shù)，截骨范圍多為頂椎上下2～3個椎體，適用于Cobb’s角≥100°的胸段和胸腰段脊柱重度僵硬畸形的截骨矯形。本組應(yīng)用PMVO為12例重度脊柱結(jié)核角狀后凸畸形患者，截骨切除以頂椎為中心上下椎體 2～3節(jié)9例，4節(jié)2 例，5節(jié)1例( 結(jié)核多椎融合)；術(shù)前矢狀面后凸畸形Cobb’s角102°～148°，平均( 123.5±16.6)°；冠狀面?zhèn)韧够?5.6°～41.2°，平均( 32.6±7.8)°，術(shù)后后凸、側(cè)凸畸形Cobb’s角分別為( 40.5±11.8)°和( 17.5±9.8)°，矯正率分別為64.7%和71.4%，神經(jīng)損害并發(fā)癥發(fā)生率14.0%，較截骨節(jié)段少于2節(jié)者明顯增高(P＜0.01)。因此該手術(shù)方法畸形矯正率優(yōu)于VCR，但手術(shù)風險明顯增高。

二、不同病因所致脊柱畸形的特點對手術(shù)策略選擇、手術(shù)操作和手術(shù)效果的影響

重度僵硬性脊柱畸形柔韌性和失平衡狀況評價根據(jù)術(shù)前 Bending 像全脊柱X線片畸形Cobb’s角的改善率＜25%標準判斷為脊柱結(jié)構(gòu)性僵硬畸形[10]，王以朋等[11]認為柔韌性＜20%的患者，截骨術(shù)可以明顯提高其畸形的矯正效果。術(shù)前評價脊柱畸形的病因、Cobb’s角大小、柔韌性和脊柱失平衡狀況對設(shè)計手術(shù)截骨角度、截骨范圍、矯形程度、選擇最佳手術(shù)入路和截骨方式、預測手術(shù)風險和可能發(fā)生的并發(fā)癥及其對策、脊柱固定融合范圍和穩(wěn)定性重建具有重要指導作用。

脊柱結(jié)核性畸形主要為角狀后凸畸形，可同時伴有輕度側(cè)凸及上、中胸椎前凸的重度多平面綜合性畸形，柔韌性差，脊柱嚴重失平衡。本組22例( 32.8%)脊柱結(jié)核中，伴不同程度截癱12 例，2例結(jié)核病灶處于活動期，靜止期9 例，治愈期11例，平均柔韌度20.3%；畸形頂椎涉及3～5椎節(jié)塌陷融為一體形成多節(jié)段僵硬性角狀后凸畸形，Cobb’s角83°～135°，2例伴有輕、中度側(cè)凸；畸形頂點位于下胸段、胸腰段者均伴有中、上胸椎前凸畸形和腰前凸明顯增大，SVA平均( 11.5±3.6)cm。筆者認為以PVCR和PMVO為主的截骨術(shù)是治療脊柱結(jié)核角狀后凸畸形最佳方法，既可徹底清除結(jié)核病灶，又可同時矯正脊柱畸形。截骨切除椎體數(shù)取決于畸形程度，對于Cobb’s角為80°～90°的后凸畸形，頂椎單個椎體 PVCR 截骨即可；Cobb’s角＞100°的重度角狀后凸畸形為多椎融合一體，則需選用截除頂椎區(qū)2～3個以上椎體PMVO截骨。本組單節(jié)頂椎截骨10例，截除頂椎上下椎體2～3節(jié)9例，4節(jié)2例，5節(jié)1例，但盡可能以短節(jié)段有限截骨為原則，否則易在截骨端合攏時致脊髓過度短縮而產(chǎn)生嚴重神經(jīng)并發(fā)癥(表3)。下胸椎和胸腰段角狀后凸畸形Cobb’s角越大，胸椎和腰椎前凸就越大，截骨矯形后胸椎前凸會增大而導致過度挺胸，因此截骨端上方胸椎固定融合范圍應(yīng)適當延長至胸椎前凸頂椎上方2～3個椎體為宜，以防術(shù)后固定融合的上端椎交界區(qū)出現(xiàn)前凸加重交界性后凸(proximal junctional kyphosis，PJK)。本組22例中應(yīng)用BDBO、PVCR和PMVO分別為4例、6例和12 例，平均截骨矯形率 67.2%，術(shù)后隨訪 ≥2年截骨端骨性融合，1例術(shù)后1年結(jié)核病灶復發(fā)再次經(jīng)前路病灶清除術(shù)后治愈。

本組陳舊性胸腰段骨折繼發(fā)僵硬性后凸畸形20例，脊柱骨折至本次手術(shù)病程為6～21年( 平均13年)，伴脊髓功能損害6 例，畸形頂點為T10～L1，Cobb’s角為(69.4±13.1)°?；颊唛L期脊柱后凸部位疼痛及腰椎代償性過度前凸所致腰痛，VAS評分 6～8分；僵硬性后凸畸形持續(xù)進展，柔韌度15%～25%，脊柱活動障礙且不能平躺；椎管狹窄及脊髓功能損害持續(xù)加重等均為手術(shù)指征。本組20 例中應(yīng)用PSO、BDBO和PVCR分別為7例、9例和4 例；均行單一頂椎截骨、椎間髂骨塊或鈦網(wǎng)植骨，固定融合范圍為頂椎上下各2個椎節(jié)，術(shù)后畸形平均矯正率為72.8%。

重度先天性脊柱畸形多為胸椎或胸腰椎多節(jié)段側(cè)后凸及旋轉(zhuǎn)畸形，僵硬度高，胸廓畸形和脊柱失平衡嚴重，解剖結(jié)構(gòu)、標志嚴重變異[12]。本組5例，畸形特點是頂椎及相鄰多椎體存在不同程度的旋轉(zhuǎn)，以頂椎最重，凹側(cè)椎弓根周徑較凸側(cè)明顯細小，椎弓根軸線較凸側(cè)旋轉(zhuǎn)傾斜度明顯增大，脊髓緊貼凹側(cè)椎弓根內(nèi)緣，椎弓根釘置入難度大。筆者認為術(shù)前三維CT測量頂椎雙側(cè)椎弓根直徑≥5 mm和釘?shù)佬D(zhuǎn)角度，可完成徒手置釘，如有顧慮則局部行椎板切除后直視椎弓根內(nèi)壁并在脊髓保護下完成置釘。頂椎和鄰椎凹側(cè)肋骨頭進入椎間孔現(xiàn)象( 本組1例)，術(shù)前三維CT 檢查確認，術(shù)中在切除該肋骨頭及4 cm肋骨段，防止截骨矯形后肋骨頭或殘端戳入椎管壓迫脊髓導致截癱。本組8～15歲2 例，18～25歲3例，術(shù)前主彎側(cè)凸Cobb’s角( 87.5±6.7)°，后凸Cobb’s角( 56.0±12.5)°，畸形主彎柔韌性均值≤18.6%，術(shù)前 X線片、CT 與MRI檢查全面評估脊柱畸形、半椎體、分節(jié)特點和椎管形態(tài)及大小，排除脊髓畸形，選擇BDBO和PVCR非對稱截骨方式能達到良好矯形效果。本組5例半椎體連同上下椎體相對緣終板截除1例，非對稱PVCR 截骨3例，BDBO截除半椎體 2例，肋骨段椎間植骨，冠狀面和矢狀面三維矯形和穩(wěn)定性重建效果良好。術(shù)后主彎側(cè)凸Cobb’s角( 30.2±9.5)°，后凸Cobb’s角( 26.9±6.2)°，術(shù)后畸形矯正率分別為64.4%和52.5%。

本組強直性脊柱炎后凸畸形10例，以矢狀面胸、腰椎廣泛性后凸畸形和矢狀面嚴重失平衡為特點(3例伴輕度側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)畸形)，脊柱柔韌度＜15%，后凸畸形Cobb’s角( 90.4±13.5)°，SVA≥15 cm( 15.6～21.5 cm)。其中2例并胸腰段并陳舊性骨折脫位、椎管狹窄、脊髓馬尾神經(jīng)損傷和畸形加重，行PVCR和BDBO截骨各1例；余8例行PSO，其中5例采用T11～12和L2～3雙節(jié)段PSO截骨，取決于胸腰椎后凸Cobb’s角越大( ≥80°)、后凸畸形頂椎位置越高( 高于L1水平)、矢狀位平衡參數(shù)SVA越大( ≥15 cm )、SS( 骶骨傾斜角)越小、腰椎前凸消失變?yōu)楹笸笴obb’s角越大( ≥10°)，雙節(jié)段PSO截骨必要性越大。本組10例術(shù)后Cobb’s角( 36.1±7.5)°，畸形矯正率60.2%，均恢復良好的平視功能。術(shù)中4例伴黃韌帶、硬脊膜鈣化與椎板融合，截骨切除脊椎后柱結(jié)構(gòu)時將硬脊膜一并切除，致吸引器嘬吸脊髓神經(jīng)根出現(xiàn)馬尾神經(jīng)抽絲現(xiàn)象1例和腦脊液漏2 例。

三、不同相關(guān)因素導致神經(jīng)功能損害對脊柱截骨矯形術(shù)療效的影響

本研究分析多種因素對脊柱矯形術(shù)療效的影響，除了截骨術(shù)對脊柱畸形的形態(tài)結(jié)構(gòu)和脊柱功能改善外，還表現(xiàn)在對脊髓神經(jīng)功能的影響( 表4)。患者年齡、病因、病程、脊柱畸形Cobb’s角大小及柔韌性、截骨方式、截骨節(jié)段、截骨矯形程度等對脊髓功能有密切關(guān)系。筆者對術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后不同因素致手術(shù)前后神經(jīng)功能損害的對照分析( 表4)表明，67例重度僵硬性脊柱畸形截骨矯形術(shù)后脊髓神經(jīng)功能變化和術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)系及規(guī)律。成人脊柱畸形高于青少年和兒童，年齡的增長、病程的增加與脊髓神經(jīng)功能損害呈正相關(guān)；病因?qū)πg(shù)后脊髓神經(jīng)功能損害影響先天性畸形＞結(jié)核性＞脊柱陳舊性骨折繼發(fā)性＞特發(fā)性畸形；脊柱畸形Cobb’s角＞100°者角度越大、截骨節(jié)段越多、脊髓短縮越長，脊髓神經(jīng)功能損害發(fā)生率越高；翻修手術(shù)神經(jīng)損害及其并發(fā)癥發(fā)生率高于初次手術(shù)，PMVO＞PVCR＞PSO截骨者；截骨合攏時脊髓短縮越長，神經(jīng)損害發(fā)生率越高( 特別是＞2 cm 者)；手術(shù)截骨矯形時低血壓麻醉時間越長、血壓越低(特別是收縮壓＜80 mm Hg )( 1 mm Hg＝0.133 kPa )和失血性休克者，神經(jīng)損害發(fā)生率明顯增高；術(shù)前已有神經(jīng)損害者術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于神經(jīng)功能正常者，且脊髓神經(jīng)根損害越重者，神經(jīng)損害發(fā)生率和損害程度越大。

表4 不同因素對臨床療效多項指標的影響( n=67)Tab.4 Effects of different factors on multiple indexes( n= 67)

四、嚴重僵硬性脊柱畸形截骨矯形術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥分析

神經(jīng)并發(fā)癥是影響重度僵硬性脊柱畸形截骨矯形術(shù)療效最嚴重的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率0.4%～4.5%。本組術(shù)后并發(fā)癥共 16例20種( 表3)，發(fā)生率 23.9%，其中神經(jīng)并發(fā)癥9例，發(fā)生率 13.5%，包括脊髓損害5例，神經(jīng)根損害4例。PMVO發(fā)生率為7.5%( 一過性脊髓功能損害完全性截癱1例和不全性截癱 2 例，神經(jīng)根損害2 例)，PVCR發(fā)生率為4.5%( 不全性截癱和馬尾神經(jīng)損傷各1例，神經(jīng)根損害1例)；BDBO發(fā)生率 1.4%，而PSO無神經(jīng)并發(fā)癥，PMVO神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率最高且嚴重，其次為PVCR。因低血容量性休克致脊髓血供障礙導致一過性完全性和不全性截癱各1例。分析神經(jīng)并發(fā)癥原因：( 1)脊髓的機械性損害是主要直接原因。本組7例術(shù)中截骨端加壓閉合致脊髓過度短縮、折疊，術(shù)后硬膜外血腫壓迫，神經(jīng)根牽張和擠壓；( 2 )脊髓血循環(huán)障礙和缺血再灌注損傷是主要間接原因( 本組2例)。筆者認為截骨矯形術(shù)中直視下判斷早期脊髓局部缺血需重點觀察脊髓表面小血管充盈狀態(tài)、脊髓搏動、脊髓牽張或短縮堆積程度、神經(jīng)根的牽張度、是否雙側(cè)根動脈2節(jié)段以上破壞和截骨矯形時低血壓狀態(tài)超過1 h等指標。若發(fā)現(xiàn)硬脊膜表面蒼白，微血管網(wǎng)無充盈或消失，伴硬膜松軟塌陷無張力，應(yīng)懷疑發(fā)生脊髓缺血，這時如伴有脊髓搏動明顯減弱或消失、脊髓短縮堆積、神經(jīng)根牽張度高，應(yīng)確定脊髓缺血。早期發(fā)現(xiàn)、確診和準確判斷神經(jīng)并發(fā)癥的原因并盡早去除是神經(jīng)并發(fā)癥治療的關(guān)鍵。截骨矯形術(shù)中、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血和機械性損害十分重要，麻醉喚醒試驗是預警和確定脊髓有無損害的有效方法(金標準)，不能以脊髓電生理監(jiān)測取代喚醒試驗[13]。手術(shù)局部探查如有截骨端脊髓卡壓和脊髓過度短縮、椎管內(nèi)殘留骨塊、椎間盤組織或移位內(nèi)置物占位和以上脊髓血循環(huán)障礙的征象，應(yīng)及時補充血容量減輕脊髓缺血再灌注損傷，大劑量甲潑尼龍沖擊，放減矯形角度，緩解脊髓牽張或皺縮程度，停止低血壓麻醉；如術(shù)后發(fā)生應(yīng)盡快MRI檢查以確定椎管內(nèi)血腫和椎管殘留組織、內(nèi)固定物壓迫脊髓，一旦確定診斷，應(yīng)毫不遲疑盡快手術(shù)探查，徹底清除椎管內(nèi)血腫、殘留組織或移位內(nèi)置物重置，通暢引流；術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療和肢體康復訓練。本組硬膜外血腫1例，術(shù)后8～14 h出現(xiàn)嚴重脊髓功能障礙，立即MRI檢查確診，急診血腫清除術(shù)，術(shù)后截癱完全恢復。術(shù)后脊髓血循環(huán)障礙所致脊髓神經(jīng)并發(fā)癥主要原因是全身有效血容量不足。文獻報道脊髓損害出現(xiàn)明顯癥狀后在24 h內(nèi)早期脊髓減壓術(shù)有助于改善神經(jīng)功能[14]，筆者認為在4～6 h 內(nèi)及時脊髓減壓恢復效果良好。本組因術(shù)后12 h失血性休克致脊髓血液循環(huán)障礙致完全性截癱1例，立即輸血糾正休克，甲潑尼龍沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)和康復治療，治療后6個月恢復行走功能，治療后1年ASIA脊髓運動功能評分 92.5分，分級 D級。

綜上所述，后路三柱截骨矯形術(shù)是治療嚴重僵硬性脊柱畸形最有效的方法，但手術(shù)難度高、風險大，其療效受多種因素的影響，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高為最大的影響因素。嚴密的術(shù)前評估和手術(shù)設(shè)計、規(guī)范而謹慎的手術(shù)操作和脊髓神經(jīng)根的保護，早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥特別是脊髓損害嚴重并發(fā)癥是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。