黃圣潔，熊維建，鄧 星

重慶市中醫(yī)院腎病科，重慶 400021

慢性腎臟病(CKD)5期患者大多數(shù)是通過血液透析治療來維持生命，其中血管通路是保證血液透析治療的前提。目前，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的首選血管通路，但是有一些患者由于心功能不好、血管條件差等自身原因，不能建立動靜脈內(nèi)瘺而是采取中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析的生命線[1]。若中心靜脈導(dǎo)管護理不當(dāng)，則容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，可導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失，影響患者血液透析的治療效果，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對血液透析患者的預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[2]。本研究針對本科室1例發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的CKD 5期患者，不斷優(yōu)化和調(diào)整其治療方案和護理措施，最終使患者病情得到緩解，導(dǎo)管得以保留，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，48歲，4年前因身體不適到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，確診為“CKD 5期、高血壓性心臟病”，對其進行維持性血液透析治療，待病情穩(wěn)定后，患者轉(zhuǎn)至本院門診繼續(xù)行血液透析治療(3次/周)?；颊哐芡ǖ罏楦呶粍屿o脈內(nèi)瘺，并且由于其血管條件較差，穿刺后血管容易發(fā)生硬結(jié)，而且不易恢復(fù)，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺逐漸失去功能，最終該患者在本院透析治療1年后發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。為了維持患者血液透析治療，于2016年1月對其實施右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管置管術(shù)。正常透析2年后，患者于2018年5月2日開始出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，意識恍惚，右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管皮下隧道入口處有少量分泌物，局部皮膚紅腫等癥狀，入院時體溫38.5 ℃，心率120次/分，血壓175/98 mm Hg，呼吸22次/分。急查血常規(guī)示：白細(xì)胞12.96×109/L，中性粒細(xì)胞比率90.9%；急查生化示：C反應(yīng)蛋白(CRP)159.6 ng/L，降鈣素原(PCT)12.43 ng/mL。在頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽取靜脈血進行微生物檢查顯示有金黃色葡萄球菌和革蘭陽性球菌。綜合以上診斷數(shù)據(jù)，患者被確診為中心靜脈導(dǎo)管感染。

1.2方法

1.2.1導(dǎo)管常規(guī)護理 (1)透析前管路連接，血液透析治療前讓患者戴口罩，頭偏向?qū)Ч軐?cè)，防止口、鼻部細(xì)菌侵入置管部位，然后打開頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管外層敷料。(2)戴手套。(3)打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導(dǎo)管下。(4)分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍。(5)檢查導(dǎo)管夾處于夾閉狀態(tài)，取下螺帽，棄掉，消毒后的導(dǎo)管置于治療巾1/2無菌面。(6)再次消毒管口。(7)分別用5 mL注射器回抽2 mL導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液推注紗布上。(8)檢查是否有血凝塊。(9)判斷導(dǎo)管通暢后，連接體外循環(huán)的動、靜脈管路，建立體外循環(huán)[3]。

1.2.2頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管換藥 (1)檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。(2)戴手套。(3)揭開敷料，檢查導(dǎo)管處的皮膚情況。(4)取1根聚維酮碘棉簽，以置管處為中心順時針旋轉(zhuǎn)消毒，消毒范圍10 cm，重復(fù)消毒3遍。因患者導(dǎo)管口皮膚紅腫，隧道入口有分泌物，需充分暴露靜脈導(dǎo)管隧道，將導(dǎo)管牽拉上提至30°，用消毒棉簽將隧道與皮膚接觸的皺褶處予以消毒，再用浸有0.5%聚維酮碘的無菌紗布覆蓋導(dǎo)管隧道入口處，然后再用1張無菌紗布覆蓋，固定導(dǎo)管端口。(5)聚維酮碘干后，使用傷口敷料貼于置管處皮膚上，并注明換藥時間[3-4]。

1.2.3透析結(jié)束封管 (1)治療結(jié)束，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動、靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開。(2)分別消毒導(dǎo)管動、靜脈管口，采用彈丸式方法推注10 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察導(dǎo)管外露部分沒有血液殘留后，遵醫(yī)囑注入生理鹽水2 mL配比規(guī)格為25 000 U/支肝素鈉2 mL進行封管。(3)無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，膠布固定[3-4]。

1.2.4特殊情況 (1)導(dǎo)管處敷料脫落或被污染時應(yīng)及時更換。(2)每個月1次尿激酶封管，以保持導(dǎo)管通暢。

1.3導(dǎo)管感染后的治療方案

1.3.1第1周 2018年5月1日根據(jù)患者的臨床癥狀，肉眼可見導(dǎo)管處皮膚紅腫，有少許分泌物，考慮為導(dǎo)管感染。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑靜脈給予萬古霉素抗感染治療，緩解全身癥狀；給予頭孢曲松聯(lián)合肝素封管，控制導(dǎo)管內(nèi)感染。封管液：遵醫(yī)囑將生理鹽水10 mL溶于1 g頭孢曲松鈉中，取稀釋的頭孢曲松鈉溶液2 mL配比規(guī)格為25 000 U/支的肝素鈉2 mL進行封管。導(dǎo)管護理小組根據(jù)導(dǎo)管周圍皮膚情況調(diào)整換藥頻率，由3次/周調(diào)整至1次/天。采取以上措施處理后，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，查血常規(guī)及生化指標(biāo)沒有明顯恢復(fù)，置管處皮膚紅腫消退較慢，靜脈導(dǎo)管隧道入口處分泌物較前有所減少。因此，可根據(jù)WBC、PCT、CRP水平來觀察治療和護理的效果。

1.3.2第2周 2018年5月9日調(diào)整治療方案。由于導(dǎo)管血和靜脈血培養(yǎng)仍存在金黃色葡萄球菌和革蘭陽性球菌，因此繼續(xù)以萬古霉素抗感染治療為主，結(jié)合氨基糖苷類抗菌藥物治療。導(dǎo)管護理小組和醫(yī)生對患者目前病情評估后，使用慶大霉素加肝素對導(dǎo)管進行封管，置管處局部予以噴爾舒抗感染。具體方法：(1)半永久中心靜脈導(dǎo)管局部換藥消毒后，在局部紅腫皮膚和隧道口給予噴爾舒抗感染。(2)血液透析治療結(jié)束后，采用彈丸式方法推注10 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，遵醫(yī)囑使用慶大霉素封管，具體配法：肝素和生理鹽水按1∶1(肝素100 mg，生理鹽水100 mL)配制，然后取0.25 mL慶大霉素[80 mg/(8萬單位·2 mL)]加肝素生理鹽水2.25 mL按導(dǎo)管標(biāo)示容量進行正壓式封管。經(jīng)過此方案治療，患者癥狀得到明顯控制，靜脈導(dǎo)管隧道入口處無分泌物。

1.3.3第3周 2018年5月21日患者感染得到控制，但指標(biāo)尚未恢復(fù)正常，且仍有全身癥狀，因此，導(dǎo)管護理小組和醫(yī)生進一步優(yōu)化治療方案，主要針對靜脈導(dǎo)管使用慶大霉素封管進行調(diào)整。具體方法：患者在血液透析室完成血液透析治療后，生理鹽水9 mL加1 mL慶大霉素(40毫克/支)按導(dǎo)管標(biāo)示容量進行正壓式封管[5]。將患者送入病房后，與病房護士交接，慶大霉素封管2 h后，用無菌5 mL空針將導(dǎo)管內(nèi)的封管慶大霉素完全抽出，再用10 mL生理鹽水沖盡導(dǎo)管內(nèi)殘血，然后使用肝素鈉2 mL加生理鹽水2 mL進行封管，使慶大霉素不與肝素直接接觸產(chǎn)生沉淀，以免影響抗感染的效果[6]。其他措施同第2周，患者全身癥狀好轉(zhuǎn)，導(dǎo)管隧道口感染得到控制，血常規(guī)及體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)陰性。

1.3.4第4周 經(jīng)過前3周治療和護理，患者全身癥狀得到控制，第4周再次復(fù)查導(dǎo)管和靜脈血培養(yǎng)。

1.4重視患者的健康宣教 提高患者對中心靜脈導(dǎo)管感染和血液透析治療的重要性，在抗導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療中，讓患者了解生活不規(guī)律，不及時透析，導(dǎo)致半永久頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管未能及時消毒換藥[7]，造成導(dǎo)管相關(guān)性感染的痛苦。讓患者熟悉、掌握透析通路感染的癥狀和體征，早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止病菌擴散至全身[8]。加強與患者及家屬溝通，要求患者家屬多給予支持和督促，使患者保持生活規(guī)律、定期透析。

1.5飲食和營養(yǎng)指導(dǎo) 感染期間加強患者的飲食指導(dǎo)，每日攝入足量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以雞蛋、牛奶、魚、瘦肉為主，并多補充含維生素、鈣、鐵豐富的食物，增強機體抵抗力。

2 結(jié) 果

2.1治療第1周感染指標(biāo)檢測結(jié)果比較 見表1。由表1可見，WBC、PCT和CRP水平治療7 d未明顯下降，提示此階段給予的治療和護理方案沒有達到預(yù)期效果。

表1 治療第1周感染指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.2治療第2周感染指標(biāo)檢測結(jié)果比較 見表2。由表2可見，患者導(dǎo)管感染得到有效控制，但各項指標(biāo)還未達到正常水平，并且患者在治療3 d后，各項指標(biāo)下降程度逐漸變緩，變化幅度不明顯。

表2 治療第2周感染指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.3治療第3周感染指標(biāo)檢測結(jié)果比較 見表3。由表3可見，WBC、PCT、CRP水平恢復(fù)正常，患者全身癥狀和導(dǎo)管局部狀況好轉(zhuǎn)。

表3 治療第3周感染指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.4治療第4周檢測結(jié)果 經(jīng)過前3周的治療和護理，患者全身癥狀得以控制。病情穩(wěn)定1周后再次復(fù)查導(dǎo)管和靜脈血培養(yǎng)均為陰性?；颊呓?jīng)過1周評估后，其病情無反復(fù)。

3 討 論

3.1導(dǎo)管護理小組通過對該患者病情進行評估，明確患者屬于導(dǎo)管內(nèi)感染合并隧道感染[9]，因而出現(xiàn)全身癥狀和導(dǎo)管局部癥狀。通過理論與實踐結(jié)合，不斷優(yōu)化換藥過程，在消毒導(dǎo)管局部皮膚的同時加入抗感染的噴爾舒；換藥時間也進行了調(diào)整，從3次/周調(diào)整為1次/天，促使隧道感染情況得到明顯控制；針對患者全身癥狀和感染指標(biāo)，護理人員每天對其進行動態(tài)評估[10]，并將評估結(jié)果反饋給醫(yī)生，通過討論提出更優(yōu)的治療和護理方案，同時不斷改進全身癥狀使用的和封管使用的抗菌藥物，找到適合該患者的抗感染藥物，控制患者病情。根據(jù)第2周的治療評估和反饋，發(fā)現(xiàn)患者恢復(fù)情況較慢，通過學(xué)習(xí)優(yōu)化封管程序，使患者全身癥狀和導(dǎo)管感染癥狀得到改善。在全程治療中，針對患者病情進行相關(guān)知識宣教和飲食指導(dǎo)，使患者有效配合治療。通過精細(xì)治療和護理，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，導(dǎo)管得以保留。

3.2在此例患者導(dǎo)管感染護理中，本科室首次采用慶大霉素和肝素分離封管，取得了很好的效果。因該個例觀察時間較短，病例數(shù)較少，臨床觀察有限，有待進一步研究。

3.3該例血液透析患者由于自身血管條件的原因不能使用動靜脈內(nèi)瘺，半永久中心靜脈導(dǎo)管是最佳的選擇之一，是患者的生命線。由于患者沒有家屬陪伴，對血管通路不重視，又因疾病原因?qū)е旅庖吡Φ拖拢够颊吒菀资艿酵庠葱愿腥?，發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。因此，患者自身對透析生活能自覺依從，注意生活的自我管理，是提高其生活質(zhì)量不可忽視的環(huán)節(jié)[11]，能有效減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。

3.4長期留置導(dǎo)管的使用及維護需要醫(yī)生、護士和患者及家屬共同合作。對于血液透析室護士而言，應(yīng)該具備預(yù)防和降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的知識和技能[12]，不斷提高對導(dǎo)管及其并發(fā)癥的認(rèn)識，并加強患者及家屬的健康教育，做到預(yù)防在前，治療在后，共同維持良好的血液透析通道，延長留置導(dǎo)管的使用壽命，提高透析患者的生存質(zhì)量。