俞朝賢 李德憲 王娟 黃蘇 盧庭裕 肖芃

結(jié)核病是威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。2017年全球因結(jié)核病死亡人數(shù)為157萬(wàn)[1]。有報(bào)道稱(chēng)，ICU重癥結(jié)核患者的死亡率高達(dá)48%[2]；膿毒癥是導(dǎo)致重癥結(jié)核患者死亡的一個(gè)重要因素[3]。國(guó)內(nèi)外的膿毒癥指南均要求抗菌藥物盡可能在診斷后的1 h內(nèi)使用[4-5]。鑒于目前病原菌耐藥的情況日益嚴(yán)重，結(jié)合本地區(qū)病原菌的分布及耐藥情況從而正確選擇抗菌藥物作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療至關(guān)重要。本文對(duì)我院2018年全年度結(jié)核ICU的致病菌檢出情況及MDRO的耐藥分布進(jìn)行總結(jié)和分析，以協(xié)助指導(dǎo)本院重癥結(jié)核患者的臨床用藥。

資料與方法

一、收集對(duì)象

收集本院ICU2018年全年住院患者的痰液、支氣管沖洗液、血液、尿液、引流液、靜脈導(dǎo)管頭浸液等不同標(biāo)本，經(jīng)檢驗(yàn)科報(bào)告檢出的599株病原菌為研究對(duì)象，進(jìn)行鑒定和藥敏。剔除同一患者分離的藥敏表型相同的重復(fù)菌株。納入研究的599株病原菌源自男性患者有487株，源自女性患者有112株，患者年齡均值為(54±23.88)歲；所有患者均為結(jié)核或者有結(jié)核病史的患者，剔除無(wú)現(xiàn)患或曾患結(jié)核的患者標(biāo)本。

二、方法

1)、根據(jù)檢驗(yàn)科培養(yǎng)和鑒定結(jié)果，分析599株病原菌的分布；2)、根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，分析多重耐藥菌的構(gòu)成；3)分析常見(jiàn)革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥情況。

三、細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定

標(biāo)本采集和檢驗(yàn)方法均按照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》規(guī)定的操作方法進(jìn)行。檢驗(yàn)科細(xì)菌室對(duì)臨床送檢標(biāo)本按常規(guī)方法進(jìn)行培養(yǎng)和革蘭染色方法做初步分類(lèi)，然后采用法國(guó)梅里埃公司 VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)對(duì)微生物種類(lèi)作出鑒定，該系統(tǒng)可全自動(dòng)鑒定包括革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌在內(nèi)的菌種400種。真菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用ATB-Fungus試劑盒。

四、藥物敏感試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散(K-B) 法及VITEK 2 Compact 全自動(dòng)藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果按照美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2013版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，同時(shí)按設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)判定多重耐藥菌株。藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。質(zhì)控菌株為ATCC25922、ATCC27853 、ATCC25923、ATCC29213，均購(gòu)自廣東臨床檢驗(yàn)中心；本文對(duì)研究中檢出的真菌不做藥敏分析。

五、統(tǒng)計(jì)分析

用Excel2007 建立數(shù)據(jù)表并分析，采用 WHONET5.6軟件進(jìn)行細(xì)菌耐藥分析。

結(jié) 果

一、結(jié)核ICU病原菌構(gòu)成

2018年度共檢出病原菌599株，包括細(xì)菌433株，其中多重耐藥菌占比72.75%(315株)；真菌166株，真菌構(gòu)成主要為熱帶假絲酵母菌52株(31.33%)、光滑假絲酵母菌47株(28.31%)、曲霉菌18株(10.84%)、近平滑假絲酵母菌13株(7.83%)、馬爾尼菲青霉菌5株(3.01%)、克柔假絲酵母菌3株(1.81%)、其它酵母菌28株(16.87%)。

二、結(jié)核ICU多重耐藥細(xì)菌的種類(lèi)分布

共分離出多重耐藥細(xì)菌315株,其中革蘭氏陰性桿菌276株(占87.62%)，前三位為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭氏陽(yáng)性球菌39株(占12.38%)，依次為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌(見(jiàn)表1)。

表1 常見(jiàn)多重耐藥細(xì)菌的分布

三、多重耐藥細(xì)菌的耐藥情況

ICU檢出的多重耐藥革蘭陰性桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星及亞胺培南的耐藥情況比較嚴(yán)重，對(duì)替加環(huán)素(銅綠假單胞菌除外)、妥布霉素、阿米卡星的耐藥程度相對(duì)較低，未發(fā)現(xiàn)耐黏菌素菌株(見(jiàn)表2)。多重耐藥革蘭陽(yáng)性球菌總體對(duì)頭孢洛啉、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、達(dá)托霉素的敏感性較好(見(jiàn)表3)。

討 論

ICU患者因?yàn)榇嬖诟鞣N器官功能障礙，大多需要呼吸機(jī)輔助通氣、留置尿管和血管內(nèi)導(dǎo)管等有創(chuàng)措施，且多為長(zhǎng)期臥床患者，常合并多個(gè)基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下，長(zhǎng)期反復(fù)使用抗菌藥物，這些都會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)感染多重耐藥菌的機(jī)會(huì)增多[6]。肺結(jié)核患者因其細(xì)胞免疫功能低下，且多數(shù)患者存在不同程度的肺部結(jié)核病破壞，基礎(chǔ)肺功能差，導(dǎo)致需要機(jī)械通氣的時(shí)間更長(zhǎng)，從而更加容易出現(xiàn)重癥肺炎、膿毒血癥、急性腎衰、ARDS等情況，這些都與結(jié)核ICU患者的高死亡率有關(guān)[7]。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染和膿毒血癥，越早使用抗菌藥物死亡率就越低[8-9]。因此，根據(jù)本ICU的病原菌分布和耐藥情況早期使用正確的抗菌藥物治療就顯得極為重要。

表2 主要的多重耐藥革蘭陰性桿菌耐藥情況(%)

表3 主要的多重耐藥革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況(%)

在本研究中，本院結(jié)核ICU2018年度共檢出病原菌599株，主要為細(xì)菌433株，多重耐藥菌占比達(dá)72.75%，其中以革蘭陰性桿菌為主，占87.62%，革蘭陽(yáng)性球菌占12.38%，跟2017年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比，革蘭陰性桿菌占比更高[10]，分析原因可能有：(1)ICU的患者病情重，多數(shù)需要行氣管插管、停留尿管等侵入性操作；(2)本院ICU收治的主要為與結(jié)核相關(guān)的內(nèi)科重癥患者，手術(shù)后的患者較少；(3)結(jié)核重癥患者的ICU入住周期長(zhǎng)，困難脫機(jī)的患者較多，導(dǎo)致感染的患者以VAP居多。我院ICU病房檢出的多重耐藥菌排前三位的為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，分別占比44.76%，23.81%和10.79%，與大多數(shù)報(bào)道[11-12]基本一致，特別是檢出率排在首位的鮑曼不動(dòng)桿菌，幾乎占了一半，這與該菌分布廣且可長(zhǎng)期存活，對(duì)濕熱、紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而不能將其殺滅等特性有關(guān)。檢出的耐藥革蘭陽(yáng)性球菌中，以表皮葡萄球菌為主(2.86%)，高于金黃色葡萄球菌(1.27%)，這與我院ICU收治重癥患者多為內(nèi)科病人的特點(diǎn)有一定關(guān)系。

另外，共檢出真菌166株，占比27.71%，高于綜合醫(yī)院ICU報(bào)道的比例[13]，主要為熱帶假絲酵母菌(31.33%)、光滑假絲酵母菌(28.31%)及曲霉菌(10.84%)。絕大多數(shù)真菌為條件致病菌，而重癥結(jié)核患者的免疫力更為低下，經(jīng)常需要反復(fù)多次住院，且很多患者存在結(jié)核后的支氣管擴(kuò)張、肺部空洞等肺部結(jié)構(gòu)改變。因此，相比其它疾病而言，結(jié)核重癥患者本身就存在著真菌定植和感染的各種條件。

目前臨床上革蘭陰性桿菌的耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，對(duì)部分耐藥菌的治療方法非常有限[14]。碳青霉烯類(lèi)藥物曾經(jīng)是治療革蘭陰性桿菌感染的最后一道防線，近年來(lái)其耐藥率也是明顯升高。2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為66.7%、24%及23.6%[10]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)我院ICU檢出的多重耐藥革蘭陰性桿菌總體對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢類(lèi)抗菌素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明以及亞胺培南的耐藥情況嚴(yán)重，對(duì)阿米卡星和替加環(huán)素(銅綠假單胞菌除外)的敏感性較好，未發(fā)現(xiàn)對(duì)粘菌素耐藥的菌株。特別是在亞胺培南的耐藥方面，我院ICU檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌的耐藥率均超過(guò)50%，分別為97.87%、50.67%和58.82%，高于2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的整體數(shù)據(jù)以及國(guó)內(nèi)多家結(jié)核專(zhuān)科醫(yī)院報(bào)道的相關(guān)耐藥數(shù)據(jù)[15-17]，分析原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)隨著細(xì)菌耐藥狀況日益嚴(yán)重，臨床上針對(duì)重癥感染患者經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類(lèi)藥物的頻率不斷增加，導(dǎo)致抗生素耐藥率逐年升高；(2)本研究旨在總結(jié)我院結(jié)核ICU常見(jiàn)病原菌的分布和耐藥性分析，因條件限制未進(jìn)行同源性分析，不排除存在部分病原菌交叉?zhèn)鞑?dǎo)致重復(fù)檢出陽(yáng)性的可能性。患者一旦出現(xiàn)感染，臨床上面對(duì)這些常見(jiàn)耐藥菌的感染時(shí)，常常束手無(wú)策。本研究提示在針對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌的治療時(shí)，粘菌素也許可以做為一個(gè)選擇，目前已有人開(kāi)始聯(lián)合使用多粘菌素B治療耐多藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染[18]。

本研究中檢出的多重耐藥革蘭陽(yáng)性球菌總體對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、達(dá)托霉素的敏感性較好，其中對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧三種常用藥物的敏感性與2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況相仿。臨床中針對(duì)多重耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染時(shí)的治療藥物選擇較多，但是需要注意根據(jù)藥代/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)和臟器功能情況選擇敏感的藥物。

我院ICU的病原菌以革蘭陰性桿菌及真菌為主，細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重。臨床上經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)盡量避免使用碳青霉烯類(lèi)等耐藥率高的藥物。病情嚴(yán)重且常規(guī)治療無(wú)效的患者，在條件許可的情況下可考慮使用替加環(huán)素、粘菌素等敏感性較高的藥物，同時(shí)注意真菌感染的可能性。另外，注重提高醫(yī)務(wù)人員的院感防控意識(shí)，加強(qiáng)環(huán)境消毒和手衛(wèi)生措施，減少交叉感染的發(fā)生，從而提高重癥患者的治愈率。

結(jié) 論

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核ICU常見(jiàn)病原菌以革蘭陰性桿菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌占據(jù)耐藥菌的前三位，且耐藥情況較非結(jié)核ICU更為嚴(yán)重。在結(jié)核ICU里針對(duì)耐藥革蘭陰性桿菌的治療中，粘菌素、替加環(huán)素和阿米卡星可能效果較好；耐藥革蘭陽(yáng)性球菌總體對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、達(dá)托霉素的敏感性較好。另外，本文旨在總結(jié)我院結(jié)核ICU常見(jiàn)病原菌的分布和耐藥性分析，因條件限制未進(jìn)行同源性分析，僅根據(jù)藥敏表型結(jié)果和時(shí)空分布排除了部分可疑交叉?zhèn)鞑サ木?；本文評(píng)估的是病原菌的分布和耐藥情況，及其給結(jié)核ICU患者帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)分離出的菌株，未進(jìn)一步區(qū)分定植和感染，該項(xiàng)工作為下一步努力的方向。