洪依萍 韋 煒 丁 進(jìn) 陳燕萍 滕衛(wèi)軍 郭茂東 華宏軍 葉曉華 吳珍萍 李子美

浙江省金華市中心醫(yī)院消化科(321000)

背景：肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血是臨床常見(jiàn)危急重癥，消化道內(nèi)鏡治療對(duì)于控制出血和預(yù)防再出血具有重要作用。目的：探討食管胃連通性靜脈曲張患者行內(nèi)鏡下精準(zhǔn)曲張靜脈斷流術(shù)(ESVD)復(fù)治時(shí)間的選擇。方法：金華市中心醫(yī)院于2018年10月—2019年9月收治的48例有出血史的肝硬化食管胃連通性靜脈曲張患者納入研究。患者于ESVD初治后隨機(jī)進(jìn)入2周復(fù)治組(A組)和4周復(fù)治組(B組)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組曲張靜脈根除療效以及再出血率和死亡率。結(jié)果：A組和B組曲張靜脈根除顯效率分別為76.9%和81.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再出血率顯著低于B組(11.5%對(duì)36.4%, P<0.05)，兩組隨訪期間均無(wú)患者死亡。結(jié)論：ESVD用于食管胃連通性靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防效果明顯。在復(fù)治時(shí)間選擇方面，短期(2周)復(fù)治能更早處理高危易出血血管，從而降低再出血率。

肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血是臨床常見(jiàn)危急重癥。消化道內(nèi)鏡不僅是診斷食管胃靜脈曲張及其出血的首選方法，在控制出血、減輕和根除曲張靜脈、預(yù)防再出血等方面亦具有重要作用。本研究旨在分析食管胃連通性靜脈曲張患者行內(nèi)鏡下精準(zhǔn)曲張靜脈斷流術(shù)(endoscopic selective varices devascularization, ESVD)時(shí)，選擇不同復(fù)治時(shí)間對(duì)曲張靜脈根除療效、再出血率和死亡率的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

浙江省金華市中心醫(yī)院消化科于2018年10月—2019年9月收治的48例符合納入和排除篩選標(biāo)準(zhǔn)的肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張患者納入研究?；颊呓邮蹺SVD治療，出院時(shí)按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)進(jìn)入A組或B組，A組選擇2周后復(fù)治，B組選擇4周后復(fù)治。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年版《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中食管胃靜脈曲張破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②Sarin分型GOV1型(食管曲張靜脈沿胃小彎延伸至賁門(mén)以下2～5 cm，血管走行較直)和GOV2型(食管曲張靜脈沿胃大彎延伸并超過(guò)賁門(mén)，血管更長(zhǎng)、更迂曲，或呈結(jié)節(jié)樣隆起型改變)[2]；③既往或近期有食管胃靜脈曲張破裂出血史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在內(nèi)鏡檢查禁忌證；②既往曾行內(nèi)鏡治療或介入治療；③存在肝腫瘤以及其他器官、系統(tǒng)惡性腫瘤；④存在其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全；⑤患者或其家屬拒絕內(nèi)鏡治療。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

二、內(nèi)鏡治療

兩組患者術(shù)前均予藥物降低門(mén)靜脈壓力以及輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，完善全腹部增強(qiáng)CT血管造影(CTA)檢查，評(píng)估食管胃靜脈曲張程度、門(mén)靜脈及其側(cè)支走行以及胃曲張靜脈分流情況。告知患者或其家屬手術(shù)方式及其風(fēng)險(xiǎn)，患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

備血、心電監(jiān)護(hù)，在氣管插管、手術(shù)麻醉支持下行ESVD治療。在黏膜內(nèi)(食管、賁門(mén)、胃底、胃體)以穿刺針尋找曲張靜脈來(lái)源支作為目標(biāo)靜脈，采用改良“三明治夾心法”，快速向靜脈內(nèi)依次注射聚桂醇(聚桂醇注射液，10 mL∶100 mg/支，陜西天宇制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20180606, 20180903, 20180907, 20180909, 20180910, 20181201)+組織膠(福愛(ài)樂(lè)?醫(yī)用膠，0.5 mL/支，栓塞型，北京福愛(ài)樂(lè)科技發(fā)展有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20180810, 20190107)+空氣+0.9% NaCl溶液，根據(jù)病情需要和靜脈曲張程度選擇具體用量，按需重復(fù)操作，注射2～6點(diǎn)。治療結(jié)束后監(jiān)測(cè)心率、血壓，觀察嘔血、黑便、胸痛、腹痛、發(fā)熱情況。術(shù)后6 h開(kāi)放飲食，予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、補(bǔ)液、護(hù)肝、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。A組和B組患者分別于初治后2周和4周行第二次治療。囑患者出現(xiàn)嘔血、黑便等情況時(shí)及時(shí)就診。

三、療效評(píng)價(jià)

1.曲張靜脈根除療效：ESVD初治后6個(gè)月復(fù)查胃鏡，檢查由同一名內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，參照2009年版《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》評(píng)估療效[3]。①顯效：食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵峦瑫r(shí)紅色征消失，胃曲張靜脈團(tuán)變?yōu)闂l索狀并縮小超過(guò)50%；②有效：食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵碌t色征未消失或僅有紅色征消失，胃曲張靜脈團(tuán)縮小25%～50%；③無(wú)效：除顯效和有效外均屬無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2. 再出血率和死亡率：隨訪術(shù)后6個(gè)月內(nèi)消化道出血和死亡情況，出血包括食管胃曲張靜脈破裂出血、排膠潰瘍出血、門(mén)靜脈高壓性胃病出血。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

48例納入分析的食管胃連通性靜脈曲張患者中，A組26例，B組22例。A組男性18例，女性8例，年齡32～87歲，平均(46.0±3.4)歲；肝硬化病因中乙型肝炎18例，酒精性肝病5例，自身免疫性肝病1例，不明原因2例。B組男性14例，女性8例，年齡36～79歲，平均(44.0±3.7)歲；肝硬化病因中乙型肝炎14例，酒精性肝病6例，自身免疫性肝病1例，不明原因1例。兩組間性別、年齡、肝功能分級(jí)、靜脈曲張程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、曲張靜脈根除療效

經(jīng)ESVD初治和復(fù)治后，6個(gè)月隨訪期末A組顯效率和有效率分別為76.9%(20/26)和23.1%(6/26)，B組顯效率和有效率分別為81.8%(18/22)和18.2%(4/22)，兩組均無(wú)無(wú)效病例，總有效率均為100.0%，兩組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.77,P>0.05)。

三、再出血率和死亡率

初治后至復(fù)治前隨訪期間，A組1例(3.8%)、B組5例(22.7%)患者發(fā)生再出血，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.88,P<0.05)；初治后為期6個(gè)月的隨訪期內(nèi)，A組3例(11.5%)、B組8例(36.4%)患者發(fā)生再出血，出血原因包括排膠潰瘍出血(A組3例，B組6例)和曲張靜脈再發(fā)破裂出血(B組2例)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.16,P<0.05)。兩組隨訪期間均無(wú)患者死亡。

討 論

肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張患者在病程中會(huì)出現(xiàn)消化道出血反復(fù)發(fā)作的情況，因此治療的關(guān)鍵為止血和預(yù)防再次出血。胃靜脈曲張可分為孤立性胃靜脈曲張和食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通的胃靜脈曲張，以后者更為常見(jiàn)，食管曲張靜脈沿胃小彎延伸的GOV1型胃靜脈曲張?jiān)诤笳咧姓?5%[2，4]。較之食管靜脈曲張，胃靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率較低，然而一旦發(fā)生，出血量往往較大，死亡率亦較高[2]，常規(guī)治療方法療效有限。對(duì)于胃靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防(二級(jí)預(yù)防)，國(guó)內(nèi)、外指南推薦可采用內(nèi)鏡下注射組織黏合劑閉塞曲張靜脈[1,5-6]，但有一定的并發(fā)癥發(fā)生率[7]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也在不斷探索新的胃靜脈曲張破裂出血的預(yù)防和治療方法。李坪等[8]提出采用ESVD治療食管胃連通性靜脈曲張，通過(guò)在胃黏膜內(nèi)穿刺尋找曲張靜脈來(lái)源支，見(jiàn)明確回血或穿刺點(diǎn)出血時(shí)，向血管內(nèi)注射硬化劑聚桂醇+組織膠+空氣+0.9% NaCl溶液(sclerosing + tissue glue + air + normal saline, STAN)，初治后視復(fù)查情況進(jìn)行復(fù)治。該方法可對(duì)胃曲張靜脈精準(zhǔn)斷流，從而阻斷回流的上行血流以降低食管曲張靜脈壓力。與傳統(tǒng)治療方法相比，ESVD具有一定的創(chuàng)新性，在臨床應(yīng)用中顯示出良好的有效性和安全性。龐美志等[9]的臨床研究顯示，ESVD的總有效率達(dá)到85%，顯著高于內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)的55%，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月再出血率分別為5%和10%。本研究中接受ESVD治療的2周復(fù)治組和4周復(fù)治組患者術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)估顯效率分別為76.9%和81.8%，總有效率均為100%，隨訪中無(wú)死亡病例，治療安全性得到肯定。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，2周復(fù)治組初治后至復(fù)治前隨訪期間和初治后6個(gè)月隨訪期內(nèi)再出血率均顯著低于4周復(fù)治組(3.8%對(duì)22.7%, 11.5%對(duì)36.4%)，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生再出血的11例患者中9例為排膠潰瘍出血(A組3例，B組6例)，2例為曲張靜脈再發(fā)破裂出血(均為B組患者)，總體而言，再出血風(fēng)險(xiǎn)較低。最先提出ESVD技術(shù)的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院新近發(fā)表的一項(xiàng)大樣本病例分析顯示，行ESVD治療的食管胃靜脈曲張破裂出血患者，早期(72 h～6周)再出血率為1.93%，遲發(fā)再出血率為29.99%,均明顯低于傳統(tǒng)治療[10]。排膠潰瘍多發(fā)生于術(shù)后1周～1個(gè)月內(nèi)，3個(gè)月后由排膠潰瘍引起的出血明顯減少，但術(shù)后6個(gè)月內(nèi)也仍有可能發(fā)生，且部分排膠潰瘍持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。其發(fā)生可能與硬化劑的使用有關(guān)，操作中應(yīng)將硬化劑準(zhǔn)確注射入血管內(nèi)，盡量避免將其注入組織黏膜下而導(dǎo)致潰瘍形成。

綜上所述，ESVD用于食管胃連通性靜脈曲張破裂出血的二級(jí)預(yù)防效果明顯，再出血率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。在復(fù)治時(shí)間選擇方面，短期(2周)復(fù)治能更早處理高危易出血血管，再出血率優(yōu)于4周復(fù)治。本研究納入樣本量偏小，隨訪時(shí)間亦較短，后續(xù)擬開(kāi)展大樣本研究并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以驗(yàn)證ESVD短期復(fù)治的優(yōu)勢(shì)。