劉迎春，范文生，李立安，王楠，李震，李冠強，吳迪，孟元光

1解放軍總醫(yī)院京東醫(yī)療區(qū)，北京101149 ；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

子宮內(nèi)膜癌(EC)是我國最常見的婦科腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率逐年增長，增長率均約為1.2%[1]。近十余年來，以腹腔鏡和機器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)術(shù)式蓬勃發(fā)展，逐漸取代開腹手術(shù)，成為治療EC的主流方法。研究顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療EC的出血量更少、輸血率更低、住院時間更短、患者術(shù)后恢復(fù)更快[2]。但是，EC患者常合并肥胖、糖尿病、高血壓等慢性疾病[3]，可能造成腹腔鏡手術(shù)難度增大，且腹腔鏡手術(shù)存在術(shù)野受限(二維成像)、手術(shù)器械末端無法彎曲、對術(shù)者水平要求較高等因素，限制了該術(shù)式的推廣應(yīng)用[4]。近年來，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)逐步推廣應(yīng)用于EC的治療，該手術(shù)系統(tǒng)包含三維術(shù)野、Endo Wrist可轉(zhuǎn)腕等技術(shù)，能夠在最大程度上降低肥胖、腹腔粘連等對手術(shù)難度的影響[5]。目前關(guān)于達芬奇機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療EC的對比研究不多，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①術(shù)前根據(jù)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡手術(shù)病理取材確診為EC，或外院診斷并經(jīng)我院病理科會診確診為EC；②采用達芬奇機器人手術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療。排除標準：①診斷為EC，但術(shù)中未行淋巴結(jié)清掃；②存在嚴重內(nèi)科合并癥及其他腹腔鏡手術(shù)、麻醉禁忌證；③臨床資料不完整。選擇2017年6月～2019年6月解放軍總醫(yī)院京東醫(yī)療區(qū)收治、符合上述標準的EC患者390例，其中行達芬奇機器人手術(shù)者229例(機器人組)，行腹腔鏡手術(shù)者161例(腹腔鏡組)。機器人組年齡(52.6±9.7)歲，BMI(26.2±4.6)kg/m2，產(chǎn)次(1.5±0.9)次;絕經(jīng)119例，腹部手術(shù)史90例；病理類型Ⅰ型187例、Ⅱ型42例，病理分期ⅠA期143例、ⅠB期46例、Ⅱ期17例、Ⅲ期23例。腹腔鏡組年齡(54.5±9.5)歲，BMI(25.7±4.0)kg/m2,產(chǎn)次(1.6±0.9)次;絕經(jīng)94例，腹部手術(shù)史79例；病理類型Ⅰ型122例、Ⅱ型39例，病理分期ⅠA期96例、ⅠB期45例、Ⅱ期4例、Ⅲ期16例。兩組上述病理資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前行常規(guī)化驗檢查，行婦科超聲、盆腔MRI等影像學(xué)檢查評估病情。

機器人組采用達芬奇手術(shù)系統(tǒng)[6]行達芬奇機器人手術(shù)。具體操作步驟：患者麻醉成功后取小截石頭低臀高體位，于臍孔上方3～4橫指穿刺12 mm Trocar，置入機器人鏡頭臂；鏡頭臂左側(cè)依次旁開4橫指，穿刺助手操作12 mm Trocar和2號臂8 mm Trocar；鏡頭壁右側(cè)依次旁開4橫指，穿刺1號臂8 mm Trocar和3號臂8 mm Trocar。探查盆腹腔情況，凝閉雙側(cè)輸卵管；在右側(cè)髂總動脈水平打開后腹膜，暴露腹主動脈(游離至腸系膜下動脈水平)，依次切除腹主動脈旁左、右兩側(cè)淋巴結(jié)及骶前淋巴結(jié)；游離并高位斷扎右側(cè)骨盆漏斗韌帶，逐步向下打開后腹膜，處理圓韌帶及闊韌帶組織；沿髂內(nèi)動脈走形分離閉孔窩、暴露閉孔神經(jīng)，切除右側(cè)髂血管區(qū)淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)組織，同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。打開膀胱腹膜返折、下推膀胱至宮頸外口水平，打開子宮直腸返折腹膜，分離腸管；處理雙側(cè)主骶韌帶、子宮動靜脈以及剩余宮旁組織(病灶累及宮頸間質(zhì)者需行廣泛子宮切除)；環(huán)形切開陰道壁，經(jīng)陰道完整取出全子宮雙附件、淋巴結(jié)組織?？p合陰道殘端，沖洗止血，留置引流管。

腹腔鏡組采用腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和配套手術(shù)器械(德國STORZ公司)行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前準備及手術(shù)步驟參考既往文獻[7]。

1.3 指標觀察方法 ①圍手術(shù)期相關(guān)指標及住院時間、住院費用：圍手術(shù)期相關(guān)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、術(shù)后排氣時間。②淋巴結(jié)切除情況：記錄兩組腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)、左盆腔及右盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)和總淋巴結(jié)切除數(shù)。③中轉(zhuǎn)開腹率、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標及住院時間、住院費用比較 機器人組手術(shù)時間長于腹腔鏡組，住院費用高于腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于腹腔鏡組(P均<0.01)。兩組術(shù)后排氣時間、住院時間、引流量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標及住院時間、住院費用比較

注：與腹腔鏡組比較，*P<0.01。

2.2 兩組淋巴結(jié)切除情況比較 兩組腹主動脈旁淋巴結(jié)及左、右盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，機器人組總淋巴結(jié)切除數(shù)多于腹腔鏡組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)切除情況比較[個，

注：與腹腔鏡組比較，*P<0.01。

2.3 兩組中轉(zhuǎn)開腹率、輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 機器人組中轉(zhuǎn)開腹率為0.4%(1/229)、輸血率為12.2%(28/229)、并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%(18/229)，腹腔鏡組分別為1.2%(2/161)、21.7%(35/161)、6.8%(11/161)；兩組中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，機器人組輸血率低于腹腔鏡組(P<0.05)。

3 討論

文獻報道，EC的發(fā)病與內(nèi)源性和外源性因素導(dǎo)致的雌激素水平升高有關(guān)，如肥胖、初潮早、未產(chǎn)、絕經(jīng)晚以及糖尿病、高齡(≥55歲)、使用他莫昔芬等[8]。大規(guī)模流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，EC是全世界女性發(fā)病率第五位的惡性腫瘤(約占女性惡性腫瘤的4.8%)，病死率位于第14位(約76 000例/年)[9]。子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)是治療EC的標準術(shù)式[10]，目前已有明確的臨床證據(jù)表明，微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)相比能夠獲得相似的生存結(jié)局，同時并發(fā)癥發(fā)生率更低、創(chuàng)傷更小[11]。因此Ind等[12]研究認為，對于具備腹腔鏡手術(shù)條件的EC患者，其首選術(shù)式應(yīng)為腹腔鏡手術(shù)，而非開腹手術(shù)。但由于EC患者可能存在諸多因素，往往導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)的實施受限，例如目前認為肥胖是EC發(fā)病的獨立危險因素，而有研究顯示美國EC患者中肥胖者占比高達近70%，該類患者實施腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率高達可25.8%[13]。

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進的微創(chuàng)手術(shù)平臺，有更高清的成像系統(tǒng)、更靈活的機械臂以及更精準的同步操控系統(tǒng)，能夠最大程度擴大微創(chuàng)手術(shù)治療EC的適用范圍[14]。一篇meta分析研究比較了機器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療EC的圍手術(shù)期指標，結(jié)果顯示機器人手術(shù)出血量更少、中轉(zhuǎn)開腹率更低、總并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)中與術(shù)后)也更低[15]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)以其革命性的技術(shù)創(chuàng)新，有效克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療EC過程中可能遇到的腹壁穿刺、術(shù)野暴露、實施操作等常見問題。本研究結(jié)果顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇機器人手術(shù)治療EC術(shù)中出血量更少、輸血率更低、總淋巴結(jié)切除數(shù)更多。分析原因：機器人手術(shù)能夠獲得更加放大(10～15倍)、廣角(雙目內(nèi)窺鏡成像)的術(shù)野，鏡頭臂也可根據(jù)術(shù)者需求進行伸縮旋轉(zhuǎn)，到達腹腔鏡術(shù)中難以到達的角度和區(qū)域[16]；同時達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的Endo Wrist可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械擁有7個自由度，包括臂關(guān)節(jié)上下、前后、左右運動與機械手的左右、旋轉(zhuǎn)、開合、末端關(guān)節(jié)彎曲7類動作，能夠達到垂直軸360°和水平軸270°旋轉(zhuǎn)，且每個關(guān)節(jié)活動度均超過90°；此外，機械臂在進行深部操作以及局部復(fù)雜操作時，能夠按比例縮小操作幅度、過濾震顫，使得動作更靈活、穩(wěn)定，例如完成腹腔鏡手術(shù)難以實現(xiàn)的腹主動脈與下腔靜脈后方淋巴結(jié)切除等操作[17]。本研究結(jié)果顯示，達芬奇機器人手術(shù)治療EC的手術(shù)時間更長；可能與機器人手術(shù)術(shù)前準備中建立氣腹、腹壁穿刺、安裝鏡頭臂和機械臂較腹腔鏡手術(shù)用時較長，從而造成手術(shù)時間延長有關(guān)。

綜上所述，與腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇機器人手術(shù)治療EC的術(shù)中出血量更少、輸血率更低、總淋巴結(jié)切除數(shù)更多。不可否認的是，EC患者實施機器人手術(shù)的費用較高，這也是該術(shù)式難以推廣的重要原因。隨著機器人手術(shù)的逐步普及以及第四代達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的成本下降[11]，相信機器人手術(shù)在婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用會越來越廣，必將會有更多患者受益。