肖琴琴，朱金朋，馬晨旭，田蕾

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121000

隨著生活水平的提高和生活方式的改變，全球范圍內(nèi)飲酒人數(shù)日益增多，在我國(guó)部分地區(qū)嗜酒者比例高達(dá)42.76%[1]。過(guò)量飲酒可引發(fā)酒精性肝病(ALD)，酒精性肝硬化(ALC)是ALD的終末階段，全球范圍內(nèi)因肝硬化死亡的人數(shù)大于100萬(wàn)，其中死于ALC的人數(shù)約49.33萬(wàn)[2]。目前ALC尚無(wú)特效治療藥物，盡早診斷并評(píng)估病情嚴(yán)重程度對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。近年來(lái)部分研究顯示ALC患者血清25(OH)D3水平降低，且病情越嚴(yán)重的ALC患者血清25(OH)D3水平降低越明顯[4]，但是關(guān)于血清25(OH)D3缺乏程度與ALC患者病情嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性報(bào)道較少。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月～2019年10月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的ALC患者60例作為ALC組，患者均符合2010年修訂《酒精性肝病診療指南》中的ALC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病毒性及其他類型的肝硬化患者；②合并肝內(nèi)外膽道感染、惡性腫瘤、慢性腎病、胃腸道手術(shù)者；③近期服用維生素D補(bǔ)充劑者。ALC組均為男性，年齡(54.58±8.76)歲，BMI(20.54±2.69)kg/m2；酒精性肝硬化肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Child-Pugh分級(jí))[6]：A級(jí)15例，B級(jí)19例，C級(jí)26例；終末期肝病模型(MELD)評(píng)分[7]：<5分22例，5～14分23例，>14分15例；肌酐(Cr)為64.40(53.73，82.58)μmol/L，空腹血糖(GLU)為6.34(5.66，7.91)mmol/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)為(96.20±16.41)fL。選取同期無(wú)肝臟病史、乙醇攝入量限定<140 g/周的健康志愿者60例作為對(duì)照組，均為男性，年齡(53.38±8.72)歲，BMI(23.28±3.91)kg/m2，Cr為71.85(61.98，81.05)μmol/L，GLU為5.36(4.77，5.78)mmol/L，MCV為(94.11±7.84)fL。兩組年齡、Cr、MCV比較P均>0.05，BMI、GLU比較P均<0.05。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清25(OH)D3水平檢測(cè) 采用ELISA法。兩組抽取晨起空腹靜脈血，離心后分離血清，采用ELISA法檢測(cè)血清25(OH)D3水平，嚴(yán)格按照25(OH)D3專用試劑盒(上海羅氏公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作。參照既往文獻(xiàn)[8,9]的方法，將血清25(OH)D3水平分為充足(>30 ng/mL)、不足(20～30 ng/mL)、中度缺乏(10～19 ng/mL)、重度缺乏(<10 ng/mL)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清25(OH)D3水平比較 ALC組血清25(OH)D3水平為(12.06±7.14)ng/mL，對(duì)照組為(28.80±6.04)ng/mL，兩組比較P<0.01。ALC組血清25(OH)D3水平充足0例、不足11例(18.3%)、中度缺乏22例(36.7%)、重度缺乏27例(45.0%)，對(duì)照組分別為29例(48.3%)、24例(40.0%)、7例(11.7%)、0例。秩和檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，ALC組血清25(OH)D3重度缺乏的比例更高(Z=-8.215，P<0.05)。

2.2 ALC患者血清25(OH)D3缺乏程度與肝功能Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系 Child-Pugh A級(jí)的ALC患者血清25(OH)D3水平不足7例(46.7%)、中度缺乏5例(33.3%)、重度缺乏3例(20.0%)，Child-Pugh B級(jí)的ALC患者分別為2例(10.5%)、11例(57.9%)、6例(31.6%)，Child-Pugh C級(jí)的ALC患者分別為2例(7.7%)、6例(23.1%)、18例(69.2%)。Gamma法分析結(jié)果顯示，ALC患者肝功能Child-Pugh分級(jí)與血清25(OH)D3缺乏程度呈正相關(guān)關(guān)系(Gamma=0.620，P<0.05)。

2.3 ALC患者血清25(OH)D3缺乏程度與MELD評(píng)分的關(guān)系 MELD評(píng)分<5分的ALC患者血清25(OH)D3水平不足7例(31.8%)、中度缺乏9例(40.9%)、重度缺乏6例(27.3%)，MELD評(píng)分5～14分的ALC患者分別為3例(13.0%)、11例(47.9%)、9例(39.1%)，MELD評(píng)分>14分的ALC患者分別為1例(6.7%)、2例(13.3%)、12例(80.0%)。Gamma法分析結(jié)果顯示，ALC患者M(jìn)ELD評(píng)分與血清25(OH)D3缺乏程度呈正相關(guān)關(guān)系(Gamma=0.547，P<0.05)。

2.4 ALC病變嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素分析 二元Logistic回歸分析在校正年齡、BMI、MCV、Cr及GLU等混雜因素后的結(jié)果顯示，血清25(OH)D3水平降低是ALC發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一(OR=0.852，95%CI：0.788～0.920，P<0.05)，見表1。有序Logistic回歸分析在校正BMI、GLU等混雜因素后的結(jié)果顯示，血清25(OH)D3重度缺乏是ALC病情加重的危險(xiǎn)因素(OR=0.16，95%CI：0.04～0.70，P<0.05)，見表2。

表1 二元Logistic回歸分析結(jié)果

表2 有序Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

維生素D是一種脂溶性類固醇激素前體，在人體內(nèi)主要以25(OH)D3形式存在。血清25(OH)D3穩(wěn)定性高、半衰期長(zhǎng)，是能夠反映人體內(nèi)維生素D水平的最佳指標(biāo)[10]。研究表明，維生素D除了能夠促進(jìn)鈣磷吸收及維持骨代謝平衡外，在抑制炎癥反應(yīng)、抑制纖維化和免疫調(diào)節(jié)中同樣具有重要作用[11]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，維生素D可通過(guò)與肝細(xì)胞的維生素D受體(VDR)結(jié)合，而發(fā)揮抗炎、抗纖維化等生物學(xué)效應(yīng)[12]。慢性肝病(尤其是ALC)患者血清25(OH)D3水平明顯降低已得到充分證實(shí)[8]，本研究結(jié)果亦顯示ALC組血清25(OH)D3水平顯著低于對(duì)照組，且ALC組患者血清25(OH)D3重度缺乏的比例更高，同時(shí)通過(guò)二元Logistic回歸分析在校正了混雜因素后結(jié)果顯示，血清25(OH)D3降低是ALC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。與Rafael等[13]的研究結(jié)果一致。

維生素D缺乏是ALC病理過(guò)程的原因還是結(jié)果目前尚不確定。一方面，由于含有維生素D的天然食物很少，導(dǎo)致血清25(OH)D3降低的主要原因是日照不足，血清25(OH)D3降低導(dǎo)致肝臟和腎臟對(duì)維生素D的羥基化功能障礙以及血漿維生素D結(jié)合蛋白水平下降。與健康人群相比，ALC患者暴露在陽(yáng)光下的時(shí)間更少、營(yíng)養(yǎng)攝入更差、肝功能更差。因此，維生素D缺乏可能是ALC進(jìn)展的結(jié)果。另一方面，血清25(OH)D3缺乏可能參與ALC病情進(jìn)展的機(jī)制主要包括代謝機(jī)制和遺傳機(jī)制。在代謝機(jī)制方面，血清25(OH)D3缺乏一方面加重乙醇誘導(dǎo)肝細(xì)胞膜的破壞及還原性谷胱甘肽的消耗[14]，從而加速肝細(xì)胞變性壞死；另一方面增強(qiáng)了乙醇引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，以及誘導(dǎo)甘油三酯在肝臟內(nèi)合成和沉積的誘導(dǎo)效應(yīng)，使體內(nèi)產(chǎn)生各種趨化因子、黏附分子，從而加重肝臟的脂肪變性及纖維化。在遺傳機(jī)制方面，25(OH)D3缺乏一方面可以影響控制機(jī)體氧化應(yīng)激水平的相關(guān)基因表達(dá)[15]，導(dǎo)致肝臟的抗氧化應(yīng)激能力降低；另一方面VDR基因的多態(tài)性可影響VDR與25(OH)D3的結(jié)合能力，使其結(jié)合能力減弱，肝臟免疫調(diào)節(jié)能力降低，從而與乙醇產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步促使肝硬化病情加重。因此，在ALC的病理過(guò)程中，血清25(OH)D3水平降低可能既是原因也是后果。

本研究結(jié)果顯示，血清25(OH)D3缺乏程度與ALC肝功能Child-Pugh分級(jí)和MELD評(píng)分之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系，尤其在Child-Pugh C級(jí)及MELD評(píng)分>14分的患者中，血清25(OH)D3重度缺乏的比例顯著增加；表明ALC患者病情越重，其血清25(OH)D3水平越低。Finkelmeier等[16]研究表明，血清25(OH)D3重度缺乏(<10 ng/mL)是ALC患者1年病死率升高的危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)有序Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清25(OH)D3重度缺乏是ALC病情加重的危險(xiǎn)因素。Savi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，ALC患者在補(bǔ)充維生素D后肝功能Child-Pugh分級(jí)得到改善。Ulrich等[9]對(duì)ALC患者補(bǔ)充維生素D并使血清25(OH)D3水平達(dá)到10 ng/mL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的生存率顯著高于未補(bǔ)充維生素D的患者。因此，提高ALC患者血清25(OH)D3水平可能是治療ALC并提高患者生存率的有效方法，但具體補(bǔ)充方案目前尚未明確，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究。

綜上所述，ALC患者的血清25(OH)D3水平降低，其缺乏程度與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，血清25(OH)D3<10 ng/mL是ALC病情加重的危險(xiǎn)因素之一。由于ALC患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一直以來(lái)是一個(gè)容易被忽略的問(wèn)題，故在ALC的診治過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清25(OH)D3水平，并給予適當(dāng)補(bǔ)充，以期延緩ALC病情進(jìn)展,從而改善患者預(yù)后。