侯曉彤

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例感染新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP；也稱COVID-19）患者，并逐漸蔓延至我國的其他地區(qū)和海外［1-4］。 新冠狀病毒（2019-nCoV）為迄今發(fā)現(xiàn)的第七種包膜RNA 冠狀病毒，與以往發(fā)現(xiàn)的急性呼吸窘迫綜合征冠狀病毒（SARSCoV）和中東呼吸窘迫綜合征冠狀病毒（MERSCoV）存在差異，2020 年2 月11 日該病被世界衛(wèi)生組織命名為COVID-19［5］。 NCP 主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，傳染源主要是2019-nCoV 感染的患者，潛伏期多為3～7 天。 NCP 患者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。 危重型患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和／或低氧血癥（滿足呼吸頻率≥30 次／min，靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%，動脈血氧分壓／吸入氧濃度≤300 mm Hg，其中一條），嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等［6］。

在NCP 的治療上，危重型患者均應(yīng)接受氧療，當(dāng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧無法緩解患者呼吸窘迫或低氧時，可升級為高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)通氣。 若1～2 h 內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。 有創(chuàng)機(jī)械通氣須采用保護(hù)性肺通氣策略，即小潮氣量（4 ～8 ml／kg 理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓＜30 cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 危重型患者有時病程進(jìn)展較快，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》也建議了對于嚴(yán)重ARDS 患者，在應(yīng)用肌松劑、肺復(fù)張及俯臥位通氣均效果不佳時，應(yīng)盡快考慮體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）輔助。

ECMO 又稱體外生命支持，是一種有效替代肺和心臟的呼吸循環(huán)支持技術(shù)，ECMO 在為ARDS 患者提供氣體交換的同時，允許保護(hù)性肺通氣的實施，從而使肺臟得到休息并最終恢復(fù)［7-8］。 中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會起草的《危重型新型冠狀病毒肺炎患者體外生命支持應(yīng)用時機(jī)及模式選擇的專家建議》提出，危重型NCP 患者，滿足表1 所列以下條件即可啟動ECMO［9］。

另外，建議也提出，一部分NCP 患者同時伴有肌鈣蛋白升高，以往的甲型H1N1 流感及MERSCoV 引起的肺炎也均具有合并心肌炎的病例［10-11］，不排除NCP 部分患者同時并發(fā)心肌炎，嚴(yán)重時合并循環(huán)功能衰竭。 當(dāng)這類患者合并出現(xiàn)心源性休克或心臟驟停時，應(yīng)積極應(yīng)用靜脈-動脈ECMO（V-A ECMO），提供呼吸、循環(huán)的雙重支持。 但應(yīng)該注意，主動脈瓣中-重度關(guān)閉不全與急性主動脈夾層是V-A ECMO 特有的禁忌證。

目前，全國的NCP 累積確診數(shù)、危重型患者死亡數(shù)仍在增加。 湖北省、湖南省、黑龍江省、安徽省、北京市等多地醫(yī)院已經(jīng)開始在NCP 危重型患者中開展ECMO 的救治，患者的氧合水平在ECMO 的輔助下得到改善，有成功的報道，但V-A ECMO 輔助的患者普遍病情更重。 ECMO 在危重型NCP 患者中的應(yīng)用仍有較大需求。 我國體外生命支持雖然在近些年來迅猛開展，但ECMO 仍為重癥救治中相對復(fù)雜的一種手段，涉及精細(xì)的患者管理與多學(xué)科合作，學(xué)習(xí)曲線相對較長，經(jīng)驗豐富的ECMO中心患者的預(yù)后也相對較好［12-13］。此次NCP 的爆發(fā)與蔓延，使得不同規(guī)模醫(yī)院都面臨著NCP 患者的接診，這對各醫(yī)院重癥救治能力提出了挑戰(zhàn)。NCP 的流行程度與需要進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療的患者數(shù)量很難估計，ECMO設(shè)備與人力應(yīng)得到充分協(xié)調(diào)。重癥醫(yī)生應(yīng)做好準(zhǔn)備，來提供標(biāo)準(zhǔn)、有效的體外生命支持，并建立相應(yīng)的ECMO協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，來最大程度的覆蓋重癥NCP患者的救治。

表1危重型NCP 患者ECMO適應(yīng)證和相對禁忌證

ECMO團(tuán)隊在進(jìn)行患者救治的同時，也應(yīng)做好患者的病歷記錄與注冊數(shù)據(jù)的上報，這對改善后續(xù)患者的預(yù)后將起到至關(guān)重要的作用。大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)，通過建立模型分析［14-16］，有助于ECMO醫(yī)師對危重型NCP 患者應(yīng)用ECMO時機(jī)與預(yù)后做出判斷，同樣也可以對疾病的病程做出正確的預(yù)期，使有限的資源發(fā)揮最優(yōu)的效果。

2020 的開年是充滿艱辛與挑戰(zhàn)的，ECMO團(tuán)隊重任在肩，面對全新的疾病，要做足臨床與知識的準(zhǔn)備，讓體外生命支持在抗擊新型冠狀病毒肺炎的戰(zhàn)役中發(fā)揮作用。