湯奉瓊 李洪義

(1曲靖市第一人民醫(yī)院磁共振科，云南 曲靖 655000；2牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科)

急性腦梗死是急診科室常見的一種急危重癥，其中60%～80%的患者為急性缺血性腦梗死，多發(fā)于老年群體，具有較高的致殘率及致死率，且預(yù)后較差〔1〕。臨床中通常將發(fā)病在6 h內(nèi)的急性缺血性腦梗死稱之為超急性期缺血性腦梗死，此類患者多存在缺血半暗帶，而早期診斷后的對癥治療在一定程度上可挽救缺血區(qū)腦組織，因此在有效的時間窗內(nèi)給予有效的介入治療，以恢復(fù)血管通路尤為關(guān)鍵，而發(fā)病時間是臨床中用于急性缺血性腦梗死是否實施取栓或溶栓治療的重要參考依據(jù)，但目前臨床中尚無統(tǒng)一客觀判定標準，因此臨床中積極尋求早期診療方案，以改善患者預(yù)后意義重大〔2,3〕。

磁共振(MR)是目前臨床應(yīng)用于診斷急性腦梗死有效的影像學手段之一，而其中彌散加權(quán)成像(DWI)已廣泛應(yīng)用于急性腦梗死診斷中，但常規(guī)序列無法有效區(qū)分超急性與急性缺血性腦梗死〔4〕。近年來，隨著影像學技術(shù)不斷發(fā)展與進步，MR序列中彌散張量成像(DTI)技術(shù)逐漸應(yīng)用于腦血管疾病診斷中，是一種白質(zhì)纖維束三維成像方法，具有無創(chuàng)特點，可通過常用檢測平均彌散系數(shù)(DCavg)、各向異性指數(shù)(FA)等參數(shù)進行評價，常用于臨床腦腫瘤及腦梗死等相關(guān)疾病診斷及治療效果評價中，但目前關(guān)于超急性及急性缺血性腦梗死DTI特征相關(guān)研究較少〔5,6〕。本研究進一步比較老年超急性與急性缺血性腦梗死患者DTI特征，以指導(dǎo)臨床合理診治。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析曲靖市第一人民醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的單側(cè)急性缺血性腦梗死患者60例臨床完整資料，將發(fā)病時間<6 h的患者納入超急性組23例，將發(fā)病時間在6～72 h的患者納入急性組37例。超急性組男13例，女10例；年齡60～89〔平均(68.58±6.34)〕歲；其中高血壓18例，糖尿病12例，冠心病8例。急性組男21例，女16例；年齡60～88〔平均(68.49±6.28)〕歲；其中高血壓28例，糖尿病17例，冠心病11例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 ①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔7〕中相關(guān)診斷標準；②發(fā)病時間明確者；③均接受MR檢查，在檢查之前未接受任何腦血管疾病治療，且影像學資料完整者；④均配合MR相關(guān)檢查，無MR檢查禁忌證者。

1.2.2排除標準 ①接受MR檢查前已接受腦血管疾病相關(guān)治療者；②合并血管畸形、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)性疾病者；③精神異常，依從性較差，未能較好配合MR檢查者。

1.3方法 MR檢查：采用MT掃描儀(西門子3.0T生產(chǎn)廠家：美國GE公司，型號：Discovery750W3.0T )檢查，掃描序列：矢狀位T1加權(quán)序列、橫斷位T2加權(quán)成像及DWI。自顱頂開始掃描至枕骨大孔平面。DTI應(yīng)用平面回波成像序列檢測，參數(shù)設(shè)置：b值=0、1 000 s/mm2，掃描視野(FOV)=24 cm×24 cm，脈沖重復(fù)間隔時間(TR)/回波時間(TE)=12 000 ms/87 ms，矩陣128×128，層厚=3.0 mm，層距=0.0 mm，層數(shù)=44層，掃描時間為3 min 24 s。

1.4數(shù)據(jù)處理 DTI檢查后數(shù)據(jù)上傳至工作站，參照DWI-B0圖，篩選DTI檢測圖像中病灶及近病灶邊緣腦組織(BTCI)及對側(cè)對稱位置正常腦組織感興趣區(qū)域(ROI)，記錄ROI的FA、DCavg、容積比各向異性(VRA)及衰減指數(shù)(Exat)值，計算病灶對側(cè)各參數(shù)。病灶邊緣腦組織ROI應(yīng)緊貼病灶邊緣，采用自動鏡像生成對側(cè)ROI。由本院2名影像醫(yī)師共同閱片給出結(jié)論。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計分析軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組病灶、BTCI與相對應(yīng)對側(cè)ROI參數(shù)值比較 表1可見，急性組病灶ROI的FA、VRA、DCavg均明顯低于與病灶對應(yīng)的對側(cè)ROI,Exat 明顯高于與病灶對應(yīng)的對側(cè)ROI(均P<0.01)；超急性組病灶ROI的FA、VRA與對應(yīng)的對側(cè)ROI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；超急性組病灶ROI的DCavg明顯低于與病灶對應(yīng)的對側(cè)ROI，Exat明顯高于與病灶對應(yīng)的對側(cè)ROI(均P<0.05)；急性組BTCI ROI的FA、VRA、DCavg、Exat、與BTCI對應(yīng)對側(cè)ROI對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；超急性組BTCI ROI的VRA與BTCI對應(yīng)對側(cè)ROI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，超急性組BTCI ROI的 FA、Exat 明顯高于與BTCI對應(yīng)對側(cè)ROI,DCavg 明顯低于與BTCI對應(yīng)對側(cè)ROI(均P<0.05)。

2.2兩組影像學表現(xiàn)比較 急性組DTI DCavg、 FA均可清晰觀察到纖維束損傷；而超急性組DTI 僅在DCavg中觀察到纖維束損傷(圖1A)，F(xiàn)A未見明顯改變(圖1B)；超急性組DTI FA、VRA未見明顯變化(見圖1C、D、E、F)，而急性組病灶信號呈降低趨勢；超急性組病灶區(qū)信號降低及急性組DCavg和Exat顯示病灶信號升高(見圖1G、H、I、J)。

表1 兩組病灶、BTCI與相對應(yīng)對側(cè)ROI參數(shù)值對比

A：可見白質(zhì)纖維束損傷；B：病灶和對側(cè)ROI為種子點的DTI FA；C、D：VRA梗死區(qū)域未見變化；E、F：FA、VRA的灰度參數(shù)顯示梗死區(qū)域肉眼可見變化；G、H：DCavg和Exat灰度參數(shù)顯示梗死區(qū)域分呈現(xiàn)藍色低信號和紅色高信號；I、J：DCavg和Exat彩色參數(shù)顯示梗死病灶區(qū)域分別呈現(xiàn)降低和增高信號圖1 超急性腦梗死頭部MR圖像

3 討 論

急性腦梗死是在多因素影響下導(dǎo)致腦局部動脈狹窄或堵塞，減少腦組織灌注量，繼而損傷腦組織，當發(fā)病持續(xù)一定時間后，腦局部血流未能及時得到恢復(fù)，則發(fā)展為不可逆性梗死病灶，出現(xiàn)相關(guān)病變組織腦功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀，給患者的身心健康帶來嚴重負面影響〔8，9〕。因此臨床早期診斷急性缺血性腦梗死，以制定適宜治療方案及時控制病情，降低缺血對神經(jīng)組織造成的損傷尤為關(guān)鍵。

DTI是在傳統(tǒng)的DWI技術(shù)上發(fā)展而來的一種新MR的腦白質(zhì)纖維三維成像技術(shù)，常用于臨床腦部及神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷及療效判定〔10〕。DTI常包括FA、VRA、Exat等參數(shù)，其中FA與神經(jīng)纖維完整性和致密性相關(guān)，尤其在判定腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)損傷情況具有一定敏感性，其參數(shù)的大小與神經(jīng)纖維髓鞘致密性及完整性有著重要相關(guān)性，當神經(jīng)纖維阻滯完整性被破壞并出現(xiàn)不可逆損傷時，F(xiàn)A值會下降，說明FA值與腦白質(zhì)纖維束微結(jié)構(gòu)損傷呈負相關(guān)〔11，12〕。VRA是反映神經(jīng)組織各向異性特征的重要指標，與FA變化方向具有一致性，但FA對各向異性敏感性較低，而VRA對各向特異性敏感度高，可作為FA的一個有效補充，綜合評價組織微結(jié)構(gòu)變化〔13〕。DCavg可反映彌散運動快慢程度，但在彌散幅度的各向異性成像方面存在不足，因此常用于腦腫瘤及腦血管疾病相關(guān)研究〔14〕。Exat可反映組織彌散特征，與DCavg具有一致性，但其與DCavg在數(shù)值變化呈反方向〔15〕。

本研究結(jié)果表明DCavg降低在超急性缺血性腦梗死病灶DTI中可清晰觀察到，但FA無顯著變化，故超急性期DCavg發(fā)生在FA之前?？赡芤蚰X梗死發(fā)病初期，導(dǎo)致神經(jīng)細胞出現(xiàn)缺氧缺血性水腫，使水分子彌散受限，導(dǎo)致超急性發(fā)病時DCavg先出現(xiàn)降低，而發(fā)病初期尚未損傷神經(jīng)纖維束結(jié)構(gòu)，因此FA值降低的出現(xiàn)需要一定時間〔16，17〕。超急性缺血性腦梗死發(fā)生后，病灶邊緣形成半暗帶缺血區(qū)，該區(qū)域會因缺血缺氧導(dǎo)致毒性細胞水腫發(fā)生，繼而破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)組織，導(dǎo)致FA值升高〔18〕。因此FA、VRA、Exat及DCavg均是有效評價腦神經(jīng)阻滯損傷程度的參數(shù)，為臨床早期鑒別診斷超急性及急性缺血性腦梗死提供有效的影像學依據(jù)。但本研究仍存在一定局限性，如樣本容量較少，可能納入患者梗死病灶內(nèi)腦組織結(jié)構(gòu)均未出現(xiàn)明顯破壞，導(dǎo)致檢測結(jié)果出現(xiàn)一定的誤差，因此日后應(yīng)進一步擴大研究樣本容量，作進一步分析研究。