刁紅梅 許海東 張玉敏 蔣毅

(1滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277500;2滕州市中醫(yī)醫(yī)院)

腦卒中是臨床上發(fā)病率較高的一種疾病，其臨床發(fā)病較急，患病后腦部血管出現(xiàn)堵塞或者破裂，造成局部腦組織血液灌流量減少，進(jìn)而出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等多種癥狀〔1〕。腦卒中發(fā)生后，一部分患者因無(wú)法接受患病現(xiàn)實(shí)及對(duì)疾病康復(fù)信心較低出現(xiàn)腦卒中后抑郁癥(PSD)，本病是近年來(lái)發(fā)生率較高的神經(jīng)內(nèi)科并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)50%左右，主要癥狀為情緒低落、思維遲滯及活動(dòng)功能減退，PSD的發(fā)生直接影響了患者的康復(fù)及生活質(zhì)量〔2〕。及時(shí)對(duì)PSD患者進(jìn)行藥物干預(yù)可有效改善臨床癥狀，提高生活能力〔3〕。目前臨床對(duì)于本病的常用治療藥物為氟哌噻噸美利曲辛〔4〕，鹽酸帕羅西汀同樣可用于本病的治療且效果較高，本研究觀察氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療PSD的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年12月至2019年1月滕州市中心人民醫(yī)院130例老年P(guān)SD患者以奇偶法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各65例，對(duì)照組女31例，男34例，年齡60～78歲，平均(69.3±3.3)歲；出血性腦卒中36例，缺血性腦卒中29例，腦卒中病程1～5年，平均(3.2±0.3)年，抑郁病程1～3個(gè)月，平均病程(2.1±0.2)個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組女32例，男33例，年齡60～77歲，平均(69.1±3.1)歲；出血性腦卒中33例，缺血性腦卒中32例，腦卒中病程1～6年，平均(3.5±0.2)年，抑郁病程1～4個(gè)月，平均病程(2.5±0.4)個(gè)月。兩組一般資料差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者及家屬均知曉明確，且自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后經(jīng)查體，并經(jīng)磁共振成像(MRI)或者CT檢查后被明確確診為腦卒中；符合第3版《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；抑郁癥狀持續(xù)時(shí)間在15 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的心臟、腎臟器質(zhì)性病變及惡性腫瘤患者；精神障礙患者；對(duì)于本次治療藥物存在過(guò)敏史且存在禁忌證的患者。

1.3治療方法 兩組入院后均給予基礎(chǔ)治療，即根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行降脂、抗感染、降壓及降糖治療，保持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，對(duì)于出現(xiàn)腦水腫的患者，則給予甘露醇進(jìn)行脫水治療，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果，給予抗凝、抗血小板聚集及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)及身體狀況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)護(hù)理人員實(shí)施心理護(hù)理。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予氟哌噻噸美利曲辛片(生產(chǎn)廠家：重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，商品名：圣美弗，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153122)，每次囑患者口服20 mg，每天早晚各1次。實(shí)驗(yàn)組則在基礎(chǔ)治療上采取氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合鹽酸帕羅西汀的治療方案，氟哌噻噸美利曲辛片服用方法及用量與對(duì)照組相同，鹽酸帕羅西汀(生產(chǎn)廠家：浙江尖峰藥業(yè)有限公司，商品名：舒坦羅，國(guó)藥準(zhǔn)字H04035203)，每次囑患者口服25 mg，每年早飯后服用1次，兩組均連續(xù)給藥28 d。

1.4療效觀察及評(píng)價(jià) ①治療效果：抑郁情緒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用漢密爾頓抑郁(HAMD)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括17個(gè)項(xiàng)目，其中7項(xiàng)采取的是三級(jí)評(píng)分法，即得分為0～2分，剩余10項(xiàng)是五級(jí)評(píng)分法，即得分為0～5分，17個(gè)項(xiàng)目的總分值為54分，其分值越高代表抑郁程度越嚴(yán)重。神經(jīng)功能采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)價(jià)，包含肢體運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平、視野、面癱及共濟(jì)失調(diào)等，總分值為89分，得分越高說(shuō)明神經(jīng)功能越差，得分越低代表神經(jīng)功能越好。②預(yù)后：生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從軀體、角色及社會(huì)等多個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分值為120分，分值越高代表其生活質(zhì)量越高；心理社會(huì)適應(yīng)狀況應(yīng)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)價(jià)，包括90項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，項(xiàng)目采用5 級(jí)評(píng)分法(0～5分)，量表總分值為450分，分值越高代表其心理適應(yīng)狀況越好。③不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：觀察患者服用藥物期間出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后NIHSS和HAMD評(píng)分 治療前，兩組NIHSS和HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS、HAMD評(píng)分明顯低于治療前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組NIHSS、HAMD評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P=0.000 0)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后NIHSS和HAMD評(píng)分分,n=65)

與治療前比較：1)P<0.05；表2同

2.2兩組治療前后SCL-90和SF-36評(píng)分 治療前，兩組SCL-90和SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SCL-90、SF-36評(píng)分明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組SCL-90、SF-36評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.000 0)，見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)比較 對(duì)照組頭痛1例、失眠2例、震顫6例、錐體外系18例、急性肌張力障礙3例、腸道反應(yīng)10例、頭暈3例，不良反應(yīng)發(fā)生率66.15%；實(shí)驗(yàn)組頭痛1例、失眠3例、震顫5例、錐體外系19例、急性肌張力障礙2例、腸道反應(yīng)7例、頭暈4例，不良反應(yīng)發(fā)生率63.07%，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.134 6，P=0.713 7)。

表2 兩組治療前后SCL-90和SF-36評(píng)分分,n=65)

3 討 論

PSD是一種由社會(huì)、心理及生物多種因素共同作用下導(dǎo)致的疾病，有學(xué)者指出其發(fā)病機(jī)制可能是由于腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、炎癥因子紊亂所導(dǎo)致〔6，7〕。在腦卒中發(fā)生后，大部分患者均會(huì)伴隨語(yǔ)言障礙和肢體障礙，因此患者會(huì)接受長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中由于康復(fù)動(dòng)作單一且需要反復(fù)練習(xí)，因此一旦患者出現(xiàn)抑郁情緒，則不利于康復(fù)，同時(shí)也會(huì)大大降低其生活質(zhì)量，一些患者抑郁情緒比較嚴(yán)重，甚至還會(huì)出現(xiàn)自殺傾向，對(duì)其生命安全造成了威脅〔8，9〕。因此有效改善患者的抑郁癥狀對(duì)其康復(fù)的持續(xù)性及生活質(zhì)量的提高有重要意義。目前臨床對(duì)于本病的常用治療方案均為單一給藥，雖然其能夠達(dá)到一定的治療效果，但是仍有一部分患者效果并不理想。

帕羅西汀是一種用于治療抑郁癥的藥物，是一種苯基哌啶衍生物，可選擇性地抑制5-羥色胺(HT)轉(zhuǎn)運(yùn)體，阻斷突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取，延長(zhǎng)和增加5-HT的作用，從而產(chǎn)生抗抑郁作用〔10〕。研究指出，本藥物對(duì)于膽堿能、組胺及腎上腺能受體的親和力均較低，因此其藥物副作用相對(duì)較低〔11〕，本研究結(jié)果顯示氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合鹽酸帕羅西汀在應(yīng)用過(guò)程中的安全性。

氟哌噻噸、美利曲辛同樣為抗焦慮和抑郁癥藥物，其主要適應(yīng)證為輕、中度抑郁和焦慮。氟哌噻噸是一種噻噸類(lèi)神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)，具有興奮特性〔12〕。氟哌噻噸美利曲辛為多巴胺受體拮抗劑，其作用機(jī)制如下：對(duì)于抑郁患者來(lái)講，當(dāng)大劑量給藥時(shí)，其可以與多巴胺D2受體和多巴胺D1的受體產(chǎn)生拮抗作用〔13〕，而小劑量給藥則可以阻斷突觸前膜的巴胺D2受體，而對(duì)于突觸后膜的多巴胺D2受體和多巴胺D1的受體則無(wú)明顯作用，當(dāng)阻斷突觸前膜多巴胺D2 受體后〔14〕，增加5-羥色胺和神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而達(dá)到抗抑郁效果。美利曲辛可有效抑制5-HT(突觸前膜)和去甲腎上腺素的攝取途徑，進(jìn)而提升突觸間隙單胺類(lèi)遞質(zhì)水平上升〔15〕。氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合鹽酸帕羅西汀用藥后可通過(guò)不同途徑共同達(dá)到抗抑郁的作用。有學(xué)者指出〔16〕，帕羅西汀對(duì)于患者的神經(jīng)康復(fù)具有一定的作用，因此用藥后患者的神經(jīng)功能也得到了恢復(fù)。