【內容摘要】長期護理保險作為一項新型的關系國計民生的社會保險，自從2012年青島市首次展開試點以來，便引發(fā)了諸多學者的關注。自2016年人社部出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》以后，多地頒布了細化的《實施辦法》或《實施細則》，試點工作也紛紛展開。由于國家層面缺乏統(tǒng)一規(guī)則，各地政策不一，實踐中產生諸多問題。長期護理保險制度不應長期依附于其他險種而存在，立法應從覆蓋范圍、籌資機制、給付方式、評估體系和護理服務等角度進行具體的制度設計。

【關 鍵 詞】長期護理保險;失能失智;社會保障;居家護理

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：2095-4379-（2020）05-0001-05

作者簡介：左菁（1975-），女，漢族，重慶人，博士，副教授，研究方向：社會保障法學。

一、長期護理保險的基本理論問題

（一）“長期護理”概念界定

我國學者在對“長期護理”概念進行界定的時候，存在著“老年長期照料護理”、“長期照護”、“長期護理”等不同種說法。通常情況而言，長期護理需求與年齡高度相關，盡管每個年齡段都難免發(fā)生意外，但老年人面臨生活不能自理困境的情況更加普遍。筆者贊同戴衛(wèi)東的觀點，認為長期護理是指由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態(tài)而導致生活不能自理或半自理，在一個比較長的時期內，需要依賴別人的幫助才能獲得最大程度的獨立與滿足的個人，為其所提供的包括生活照料、康復護理、精神慰藉、社會交往和臨終關懷等基本生活照料及醫(yī)療護理于一體的綜合性服務。[1]

（二）長期護理保險及其特征

一般認為，長期護理保險是一種在人口老齡化的大背景下產生的為解決失能失智老人護理問題的社會保險。

1.受益對象的特定性

長期護理保險作為一項擬納入社會保障體系的護理保險，應盡可能惠及全體國民，但其受益人群卻具有一定的特定性。區(qū)別于一般的健康保險，長期護理保險只針對因年老、疾病或傷殘等原因導致生活不能自理或不能完全自理，并經審核評估確實需要接受長期照護的這樣一類特殊的群體。

2.給付條件的特殊性

筆者通過對15個試點城市的試點方案研究發(fā)現(xiàn)，各地均對給付前提有著類似的規(guī)定，均要求因年老、疾病、傷殘等原因長期臥床或經過不少于6個月的治療，病情基本穩(wěn)定，需要長期護理，并經評定失能等級達到重度或中度失能標準。因此失能風險并不屬于疾病，由于失能而需要第三者在較長的時期內協(xié)助和照顧，長期護理保險便具備了給付條件。

3.給付方式的特別性

長期護理保險的待遇給付方式是指達到給付條件的被保險人接受給付的方式，一般分為實物給付、現(xiàn)金給付和混合給付三種類型。實物給付是指保險機構向需要護理的被保險人提供所需的護理服務;現(xiàn)金給付是指護理機構向需要護理的被保險人提供現(xiàn)金補償。其次，給付方式的特別性還指長期護理保險的待遇是根據(jù)評定的護理等級進行支付，而不是按被保險人的需求予以分配。最后，長期護理保險的待遇給付一般具有長期性。由于老年人的身體狀況通常具有不可逆的特征，因此各國長期護理保險制度規(guī)定的給付期限都比較長，一般為20年以上，甚至可能是終身給付。[2]

二、長期護理保險制度試點階段存在的問題

2012年，山東青島市在全國率先頒布了《關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》（青政辦字[2012]91號）并首次嘗試開展試點工作。2016年人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》出臺，對各地方長期護理保險試點中需要遵循的指導思想、基本原則、目標任務、基本政策、管理服務以及配套措施等作出了原則性和方向性的闡述，為地方層面政策文件的出臺和制度的實踐提供了指引和依據(jù)。《指導意見》選擇了15個城市進行試點，其中既包括東部經濟較發(fā)達地區(qū)，也包括西部經濟欠發(fā)達地區(qū)，被選取城市的人口老齡化程度普遍高于全國平均水平，先行展開試點具有較好的代表性。

（一）覆蓋范圍狹窄

指導意見指出，“試點階段，長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群”。盡管試點城市已經在逐步擴大參保范圍至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但總體來看，仍將存在覆蓋面較窄的問題。此外，上海地區(qū)還對參保資格有年齡上的限定（60周歲以上）。筆者認為，長期護理保險制度出臺的初衷在于應對人口老齡化問題，亦在于解決因年老、疾病、體弱等原因導致生活不能自理的人的生活照料和基本醫(yī)療護理問題。老年人確實占據(jù)了極大部分，但是并非只有老年人才會處于生活不能自理需要長期照護的情況，部分因為疾病、意外等原因造成失能的人群年齡并不大。這個群體人數(shù)在量上雖然不會太多，但是這方面的需求是客觀存在的。限制納保年齡，還會一定程度上減少長期護理保險基金總費用，縮減了可以分攤風險的人數(shù)。

（二）籌資渠道受限

長遠來看，長期護理保險基金的承付能力決定了長期護理保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。目前我國各試點地區(qū)基本都規(guī)定了個人繳費、醫(yī)?；鹨约柏斦a助的多渠道籌資體系。長期護理保險欲構建成為一項新型社會保險，也應該遵循我國社會保險基金的“三方繳費”原則，即用人單位、勞動者、政府三方。社會保險的一項主要特征，是要求參保者必須按時足額繳納保險費，而保險費是長護險在內所有社會保險險種的主要收入。在我國，用人單位和勞動者通常承擔著繳納社會保險費的義務，政府則負擔社會保險組織的運作費用，以及承擔在社會保險基金支付不足時的補貼責任。[3]但是，試點城市中，并沒有把保險費作為主要的資金來源。多數(shù)地區(qū)都是從醫(yī)?；疝D移支付作為資金來源的主要渠道，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉，或者從醫(yī)?；饌€人賬戶中劃轉來代替?zhèn)€人繳費的籌資方式。當然，具體的劃撥比例各地都有所差異。首先，在對單位的繳費要求方面，只有吉林和新疆地區(qū)現(xiàn)階段規(guī)定了單位繳費的義務，多數(shù)地區(qū)企業(yè)暫不繳費或繳費很少，避免增加企業(yè)的負擔。有的地區(qū)，例如在寧波、上海，個人亦無須承擔繳費責任。其次，在政府負擔方面，只有青島、吉林、蘇州、南通、承德、石河子、荊門、成都8地政府會提供財政補助資金，但是金額非常少。長期護理保險與其他社會保險險種比較有其特殊性，即針對國家對老人的責任義務。根據(jù)其他國家經驗，政府對長期護理保險的費用負擔比例應達到三分之一。所以政府財政應是第二大資金來源。但在目前試點中，財政支出比例沒有凸顯出政府的責任義務。如果僅靠醫(yī)保基金轉移維持，沒有獨立來源的自有基金支撐，很容易面臨資金失衡的風險，不利于長期護理保險的長遠發(fā)展。

（三）給付方式單一

長期護理保險的給付方式一般分為實物給付、現(xiàn)金給付和混合給付三種類型。實物給付是指保險機構向需要護理的被保險人提供所需的護理服務;現(xiàn)金給付是指護理機構向需要護理的被保險人提供現(xiàn)金補償。根據(jù)對試點城市的統(tǒng)計，在給付方式上，各地幾乎都采取了政府購買服務的實物給付模式，并且大多都是采取定額管理加比例報銷的方式。費用報銷是由有護理需求的人員接受長期護理保險定點服務機構提供的護理服務后，由長期護理保險基金按一定比例或固定金額進行報銷，剩余未報銷部分再由被護理人本人承擔。在筆者與重慶市長期護理保險負責人走訪交談的過程中得知，此種定額管理加比例報銷模式受到青睞主要是由于操作簡單方便。但是單一的定額報銷模式真的具備合理性嗎？筆者認為不然。

首先，以農村地區(qū)為例。農村地區(qū)醫(yī)療水平不發(fā)達，醫(yī)護資源匱乏。即便是享有比例報銷的護理待遇，但是卻沒有充足、便利的護理服務供給。其次，現(xiàn)金補償和費用報銷各有優(yōu)勢，能滿足不同人群的需求。如果老年人的護理需求偏好在于對護理服務提供者的關注，希望根據(jù)關系的親密程度或者護理的可獲得性來確定護理提供者，并依次確定為配偶、子女、其他家庭成員，那么提供現(xiàn)金進行物質補償更能夠滿足此類被護理者及家屬的意愿。而如果被護理者的需求偏好在于對服務結果的關注，具體而言包括對護理的專業(yè)程度、耐心程度、護理效率等的關注，那么提供實物給付更能夠滿足被護理者對護理質量的要求。因為提供實物給付的護理者多為專業(yè)的護理機構或者是接受過專業(yè)培訓的護理人員。[4]除了給付方式比較單一以外，筆者認為報銷比例還有值得優(yōu)化的余地。以上海為例，長期護理保險針對居家護理報銷90%，而對機構護理報銷85%。報銷差距不大，難以體現(xiàn)出對居家護理傾向性的引導效果。而國外重視社區(qū)護理和居家護理的程度更深，其在政策種對居家護理設置了更高的支付水平。合理的給付制度有利于促進護理資源的有效配置和護理保險的持久運行。

（四）評定標準不科學

在長期護理保險保障范圍中，失能狀態(tài)的界定至關重要?！吨笇б庖姟穼Υ藳]有具體的說明，而將制定標準的權力下放到了各個試點地區(qū)。根據(jù)現(xiàn)行試點城市的意見，各地區(qū)針對“失能”界定了不同的評判標準。多數(shù)地區(qū)如荊門、廣州、重慶等地采用的是Bathel指數(shù)評定量表，通過分值的高低從而評估個體的身體狀況。但是，Bathel指數(shù)評定量表的合理性、權威性越來越受到質疑：Bathel指數(shù)評定量表在中國水土不服，其評測內容包括進食、梳洗、洗澡、穿衣、如廁、控制大小便、行走、床椅轉移、上下樓梯等10項，標準粗化，且需要被評對象高度誠信和評定人員高度專業(yè)，否則就有可能出現(xiàn)故意作假、騙保的情形。例如“進食”一項，“較大和完全依賴”、“需部分幫助”、“全面自理”三類的分值分別為0分、5分、10分，分值相差很大，但是人為影響因素卻很大。[5]此外，成都對失能的界定則較為籠統(tǒng)，凡是符合“生活不能自理、需長期護理”，則可被認定為失能。上海試點方案中的自行評估體系則比較規(guī)范。2014年，上海整合醫(yī)保、民政等機構各自執(zhí)行的老年護理需求評估參數(shù)和護理標準，形成了一套統(tǒng)一的老年護理評估標準和體系。筆者認為，只有制定科學統(tǒng)一符合我國國情的評定標準，才能提高長期護理保險的保障效益。

（五）服務體系滯后

服務的供給通常是由專業(yè)人員提供的，養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展離不開專業(yè)的從業(yè)人員，特別是護理人員。但是從總體來看，我國的護理服務市場并不理想。根據(jù)《全國民政人才中長期發(fā)展規(guī)劃（2010-2020年）》要求，預計到2020年我國計劃培養(yǎng)養(yǎng)老護理人員數(shù)量到600萬人。而資料顯示我國失能、半失能老年人已達4063萬人，占老年人口18.3%。而如果根據(jù)國際上失能老年人與護理人員3：1的配置比例，我國目前對護理人員的需求至少應該在1300萬人以上。然而目前國內護理人員數(shù)量還不足100萬，持證的專業(yè)人才更是嚴重不足，養(yǎng)老服務人員缺口極大。根據(jù)老齡化情況的逐漸加劇，失能老人數(shù)量也將持續(xù)增多。

三、我國長期護理保險制度的建構

（一）以互助共濟為原則，以公平正義為目標

長期護理保險作為一項社會保險，應當以互助共濟為原則，以實現(xiàn)最大化的公平正義為目標。參保公平是指所有公民不論年齡、性別、地域、受教育水平等因素都有權參加長期護理保險。在試點階段，有的城市還未將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保納入?yún)⒈７秶沁@也只是暫時的安排。根據(jù)各地方的相關政策解讀，將逐步推開城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象皆可參保長護險的方案。因此，在參保對象這一方面，實現(xiàn)參保對象的統(tǒng)一并不難。長期來看，未來的長期護理保險制度的參保對象將會統(tǒng)一涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人、其他人員，直至實現(xiàn)全覆蓋。全覆蓋的思想既體現(xiàn)了公平的理念，也發(fā)揮了“大數(shù)法則”下的風險分散能力。同時，保障范圍也應擴大至失智人員和中度失能人員。通過長期護理保險，向中度失能人員和患有老年癡呆癥等失智人員盡早提供預防和保健類服務，可以很好得防止失能失智情況的惡化，控制失能失智人員的規(guī)模，避免將來由于重度失能人員增多導致護理保險費用成本也快速上漲。待遇給付公平是指一種抽象意義上的結果公平，即是相同的失能失智程度則享有相同的護理服務層級;不同的失能失智程度則應匹配不同的護理待遇水平。待遇水平不受到地區(qū)差異、評估標準等外因的影響，否則公平正義的價值取向將形同虛設。

（二）突出以社區(qū)為依托，以居家為重心的護理模式

從老年人的思想觀念上來講，我國的大多數(shù)老人不愿意離開自己的生活環(huán)境。社區(qū)服務是指由政府、社區(qū)居委會或者其他社會主體在社區(qū)范圍內實施的面向全體社區(qū)成員的社會服務活動，并且往往受到政府的支持和倡導，具有便民利民性。居家護理是指，需要護理的被保險人不必前往專業(yè)的護理機構，而是在家中就可以接受到相關的護理服務。對比試點地區(qū)中機構護理和居家護理的待遇保障水平，可以看出大多數(shù)地區(qū)的居家護理報銷比例高于機構護理的報銷比例，即可以從中窺探出政策的傾向性和引導功能。該給付機制的設計導向，鼓勵了參保失能人家庭優(yōu)先選擇家庭護理替代機構護理的形式，節(jié)約護理成本，使老人能夠在自己熟悉的環(huán)境中得到家人的照顧，有利于失能人員情感的慰藉。而且從長遠來看，這也有利于節(jié)約公共機構和護理人員資源，減輕社會負擔，節(jié)省財務成本。除了為居家護理模式設置更高的報銷比例，還可以直接向非正式護理人給付一定金額的護理補貼。通過補償因承擔照護責任而發(fā)生的損失，能夠在一定程度上鼓勵家庭成員等非正式護理人員承擔起照顧失能失智老年親屬的責任。此外，對非正式護理人開展免費的專業(yè)護理培訓也是非常必要的。具體而言，一方面，通過專業(yè)護理機構上門指導，將居家護理技能作為待遇給付教給非正式護理人，并提供一些護理手冊或者常用的護理工具;另一方面，可以設置公開的答疑熱線或者答疑郵箱，及時解答非正式護理人的護理疑問，提升其護理水平和護理質量。

（三）構建責任共擔的籌資機制

長期護理保險一旦開始，一般具有較長的期限性。在制度建立之初，特別是在各地剛開始試點階段，多數(shù)地區(qū)都采取了醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉的方式來填充長期護理保險基金的空白，這的確是有一定的可行性和合理性。但是筆者認為長期護理保險作為一項社會保險，而不是社會福利，個人、企業(yè)和政府都負有相應的繳費責任。

首先是個人的繳費方式，筆者認為將醫(yī)?；饌€人賬戶資金用于長期護理保險，通過劃轉個人賬戶資金來替代個人繳費的方式值得借鑒和推廣。1998年我國建立了“統(tǒng)籌基金賬戶和個人賬戶”相結合的混合型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。設立個人賬戶的初衷是想把公平、共濟和效率結合起來;把現(xiàn)收現(xiàn)付制和部分累積制結合起來;把政府、社會和個人結合起來。[6]其中，統(tǒng)籌基金賬戶主要是發(fā)揮公平和共濟的作用，個人賬戶主要是發(fā)揮效率的價值。醫(yī)保個人賬戶運行二十年來，發(fā)揮了積極的作用，但是個人賬戶在使用過程中也存在著一些問題，例如個人賬戶資金積累比例較高，資金積累閑置浪費和隱形損失比較高，賬戶增值作用較弱，導致很多濫用和亂用賬戶資金情況的發(fā)生。[7]因此使用個人賬戶資金繳納長期護理保險可以起到以下作用：首先，拓寬了個人賬戶的使用范圍，起到了緩解個人賬戶使用效率低下和濫用、亂用個人賬戶資金等問題;其次，體現(xiàn)了互助共濟的原則，存放在個人賬戶的資金屬于個人所有，但累計不用的閑置資金會造成較大的損失，如果用于長期護理保險，能夠在群體之間分散風險，更能發(fā)揮出互助共濟的功能;最后，用個人賬戶繳納長期護理保險費用，保障個人因疾病、年老或傷殘等失能風險引發(fā)的護理需求，實現(xiàn)了個人賬戶縱向累積的設計理念。

其次是單位的繳費方式。隨著2018年政府機構改革，國地稅合并以及社會保險費改由稅務機關統(tǒng)一征收的新形勢，無疑會加重企業(yè)的生存成本和負擔，尤其是在經濟下行的大背景下，企業(yè)界普遍擔憂自身的生存問題。近幾年國家對企業(yè)實施結構性調整，降低企業(yè)費率成為重要的政治目標。故可以考慮在下調后的社保費率基礎上，繼續(xù)下調失業(yè)保險和工傷保險。通過制度整合再劃分用人單位在長期護理保險上的繳納比例，與社會保險制度完善統(tǒng)籌。

最后關于政府責任的中心地位。政府責任的中心地位體現(xiàn)在政府財政應在資金籌集中起到主導的作用。充分考慮到各地政府財政的負擔能力，合理劃分各級政府的承擔比例。同時，對于貧困戶等低收入群體提供政府補助或者免繳優(yōu)惠。在倡導居家護理的政策鼓勵下，還應當進一步拉大機構護理和居家護理費用報銷的比例。筆者建議長期護理保險基金應分別承擔85%（居家護理）和70%（機構護理）的比例。其中以居家護理為例，中央和地方政府共承擔30%的比例，并由中央政府承擔20%，地方政府承擔10%;其他社會力量承擔5%左右的比例;個人和企業(yè)一共承擔50%的比例。

（四）給付方式多元化

擴大實物給付的范圍，將康復訓練、心理疏導、周圍環(huán)境建設等服務均納入實物給付的范疇。現(xiàn)實生活中，遭受病痛無法自理的失能老人，往往在心理上也存在許多負面的消極情緒，從而導致一系列的心理健康問題，不利于身體的康復和護理，甚至引發(fā)自殺的風險。[8]因此，建議政府與心理咨詢機構、社會工作機構等專業(yè)機構建立長期合作關系，通過政府購買服務的方式，將心理疏導、臨終關懷等實物服務作為待遇給付內容之一，從而實現(xiàn)對不良情緒和心理疾病的干預和預防，滿足需求的多樣化。[9]當然，如果我國所有地區(qū)都享受實物給付的方式，或者采用機構護理后由長期護理保險予以報銷的給付方式的話，現(xiàn)階段在農村地區(qū)暫時是無法實現(xiàn)的。在這些地區(qū)，如果能夠直接提供現(xiàn)金補助的話，農村地區(qū)的老人家庭更愿意接受，認可度也會更高。在偏遠地區(qū)也同理，通過現(xiàn)金補助的方式可以激勵親朋好友來提供居家護理服務，節(jié)約社會護理資源。

（五）評估體系標準化

建立護理評估的“國家標準”。長期護理保險評估標準是評價被保險人能否接受護理服務的依據(jù)，也是界定被保險人可以享受何種護理服務的工具。如果在不同地區(qū)實行不同的評估體系，則容易造成評估資源的浪費，不利于制度實施的公平性。例如，在A地通過評估并已經開始享受相應給付待遇的人員遷移到B地生活，但卻可能不符合B地的評估標準，甚至需要重新進行評估。這種情況很容易造成管理上的混亂和評估資源的浪費。因此亟需在全國范圍制定一套統(tǒng)一的評估標準。[10]在我國目前的試點城市中，上海采用的是自行制定的《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準》，通過自理能力維度（19項）以及疾病輕重維度（10種疾?。﹥蓚€方面展開評估，每種疾病還有幾個分項和若干子項，子項下面還有若干選擇項?？傊咀龅秸鎸嵉胤磻隼先说氖艹潭?。建議全國在參照上海先進的評估制度的基礎上，從身體狀況和精神狀況兩個角度出發(fā)，構建一套統(tǒng)一的護理評估體系，并不斷修正和改進評估參數(shù)、權重占比及計算公式，做到評估的科學性和客觀性。

劃分不同的護理等級，能夠更好地提供精準的、多層次的護理服務。目前，我國只有少數(shù)地區(qū)劃分不同的失能等級以此界定長期護理保險的項目給付內容。以蘇州為例，蘇州的服務項目分為重度和中度失能兩個等級，針對相同的服務項目，重度失能人員享有“給付”相關護理服務的權利，而中度失能人員享有的是“協(xié)助”相關護理服務的權利。此外，個別城市的長期護理服務的項目雖然沒有直接與失能等級掛鉤，但實際上也是根據(jù)被護理人的自理能力進行了服務內容的劃分，比如上海規(guī)定了“協(xié)助如廁”，廣州規(guī)定了“協(xié)助用藥”等。失能程度的差別，對應不同的護理等級，而不同的護理等級規(guī)定了不同的服務時長和服務內容。特別是在我國護理人員極度緊缺的現(xiàn)狀下，也有利于護理資源的優(yōu)化配置?？梢詫⒏唠y度的護理工作分配給專業(yè)能力較強的護理員，而不是很需要專業(yè)能力的護理工作可以分配給剛入職的護理員。

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重慶市社會科學規(guī)劃項目《營利性養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展法律問題研究》（2014YBFX106），本文為階段性研究成果。重慶市社會科學規(guī)劃項目《營利性養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展法律問題研究》（2014YBFX106），本文為階段性研究成果。