高云逸　張曉彤　李宗友　宋坪

摘要：尋常型銀屑病是臨床常見的頑固性慢性皮膚病，具有病程長、易反復的特點，雖然中醫(yī)治療有一定療效，但仍有部分患者效果不佳。本文基于玄府理論，提出“玄府閉郁”是本病核心病機，“開通玄府、通絡解毒”是貫穿于治療的主要治法，根據(jù)疾病不同階段進行辨治，已取得較好的臨床療效。

關鍵詞：尋常型銀屑病;玄府理論;中醫(yī)療法

中圖分類號：R275.986.3????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0113-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903407

Treatment?of?Psoriasis?Vulgaris?Based?on?Xuanfu?Theory

GAO?Yunyi1，?ZHANG?Xiaotong2，?LI?Zongyou3，?SONG?Ping2

1.?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，?Beijing?100029，?China;?2.?Guang'anmen?Hospital，?China?Academy?of?Chinese?Medical?Sciences，?Beijing?100053，?China;?3.?Institute?of?Information?on?Traditional?Chinese?Medicine，?China?Academy?of?Chinese?Medicine?Sciences，?Beijing?100700，?China

Abstract：?Psoriasis?vulgaris?is?a?common?and?intractable?chronic?skin?disease?with?the?features?of?long?course?and?easy?to?repeat.?Although?TCM?has?certain?efficacy?for?the?treatment?of?this?disease，?some?patients?still?have?poor?therapeutic?effects.?Based?on?Xuanfu?theory，?this?article?proposed?that?the?core?pathogenesis?of?psoriasis?vulgaris?is?“Xuanfu?blocking”，?and?the?“opening?Xuanfu，?dredging?meridians?and?disintoxication”?method?should?be?used?throughout?the?treatment?of?psoriasis?vulgaris，?and?syndrome?differentiation?treatment?should?be?conducted?according?to?different?stages?of?the?disease，?which?has?achieved?good?clinical?efficacy.

Keywords：?psoriasis?vulgaris;?Xuanfu?theory;?TCM?therapy

尋常型銀屑病是以鱗屑性紅斑或斑塊為主要表現(xiàn)的一種皮膚病，具有起病急、病程長、易反復等特點?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病與免疫介導及多基因遺傳有關。中醫(yī)對尋常型銀屑病的病因及發(fā)病機制也多有論述，大部分集中在血燥、血熱、血瘀、血虛[1-4]。但臨證若單從“血”論治，仍有部分患者療效不盡如意。我們基于王永炎院士“氣液玄府理論”[5]及著名皮外科專家朱仁康、張作舟、莊國康等的學術思想，結合臨床實踐提出“玄府閉郁”是尋常型銀屑病核心病機，治應以“開通玄府、通絡解毒”為主。茲闡述如下。

1??玄府生理病理

關于“玄府”，《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也”，提出玄府即汗孔;《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》“玄府者，乃汗所出之空孔……蓋幽玄而不可見者也”，認為玄府是微小而肉眼不可見的孔竅，是汗出之通道;劉完素擴大了玄府的概念，其《素問玄機原病式》中認為：玄府廣泛分布于機體上下內(nèi)外，不僅是存在于皮膚腠理的汗孔，還是負責氣機升降出入的門戶、精血津液布散周身的通道。因此，若玄府開闔通利，則氣機升降出入暢調(diào)，精血津液布散調(diào)達，機體的生理功能得以協(xié)調(diào)平衡;若玄府開闔不利，則氣機升降失調(diào)，精血津液的輸布和代謝受到影響，引起痰瘀互生、纏結脈絡，從而進一步導致血瘀、血虛、血燥等病證的產(chǎn)生。

2??玄府閉郁是尋常型銀屑病核心病機

尋常型銀屑病屬中醫(yī)學“白疕”“松皮癬”“干癬”等范疇?！吨T病源候論》認為本病乃“風濕邪氣客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生”，《外科大成》指出“由風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”，《醫(yī)宗金鑒》有“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外”，可見，本病與外邪密切相關。外邪襲表，致玄府閉郁，氣血津液升降輸布受阻，使陽氣不得外達，郁結成熱，化熱成毒，客于皮膚，致肌膚失養(yǎng)而發(fā)為本病。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病多在冬季或上呼吸道感染后出現(xiàn)反復或加重。我們認為，這是因冬季外感，腠理閉塞，衛(wèi)氣不得發(fā)越，陽郁化熱成毒，如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》所謂“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。熱蘊成毒，燔灼皮膚，可見皮損色紅、刮之有點狀出血;津液外布受阻，皮膚失于濡養(yǎng)而干燥無汗，可見白色鱗屑。玄府閉郁日久，則可引起中焦氣機升降失常，進而導致痰飲內(nèi)生。繼生痰飲又可進一步阻滯氣機，加重玄府閉塞，既使津液不能布散于周身體表，致肌膚失于濡潤而見皮損肥厚，伴層層白色鱗屑;又使瘀血形成，痰瘀互結，阻塞脈絡，故見黯紅色斑塊狀皮損。若脈絡受阻或病程日久，則陰血耗傷，血脈空虛，肌膚失養(yǎng)，可見皮膚干燥、皮損色淡。臨床上，多數(shù)患者不易出汗，皮損部位也較為干燥，而在夏季或運動、洗浴汗出后病癥減輕。我們認為，此為腠理開，汗出通暢，玄府通利，氣血津液得以輸布周身內(nèi)外，病情因而減輕[6-7]，這從側面驗證了玄府閉郁可引起尋常型銀屑病的發(fā)生及發(fā)展。因此我們基于“玄府”理論提出，“玄府閉郁”是尋常型銀屑病的核心病機，并且貫穿于本病始終。

3??臨證選方用藥思路

目前對尋常型銀屑病多從血熱、血燥、血瘀、血虛等入手，治法多為清熱解毒、涼血活血、養(yǎng)血滋陰等。《幼幼集成》有“玄府開而邪隨汗散矣”。我們認為尋常型銀屑病當以“開通玄府、通絡解毒”為主要治法，根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段具體論治。在日常生活調(diào)攝方面，強調(diào)以運動、藥浴等方法輔助通陽發(fā)汗，開通玄府。

3.1??麻杏石甘湯合銀翹散證

麻杏石甘湯出自《傷寒論》，屬于辛涼解表劑;銀翹散源自清代溫病學家吳鞠通的《溫病條辨》，功善辛涼透表、清熱解毒，常用于風熱感冒。我們在臨床實踐中觀察到，尋常型銀屑病患者在發(fā)病前多有外感病史，皮損以不斷出現(xiàn)的炎性紅色丘疹或斑丘疹為主，可見同形反應。此乃外感邪氣而玄府閉塞所致。玄府開闔失司，陽氣郁于肌表，化熱成毒，搏結氣血，燔灼肌腠，故見皮損色紅，病情進展較快。治療當以解毒祛邪為主，《內(nèi)經(jīng)知要》有“汗出則玄府開張”，玄府通利，邪隨汗出。方用麻杏石甘湯合銀翹散加減。方中麻黃發(fā)汗解表，使腠理開，郁熱得散;苦杏仁歸肺經(jīng)，有降氣之功，與麻黃相配伍，可調(diào)暢肺之宣降，使氣機得暢;生石膏清熱透表，可增強麻黃透達郁熱之功;金銀花、連翹、蒲公英、牛蒡子宣散郁熱、透疹解毒;淡竹葉引熱下行，給邪以出路;甘草調(diào)和諸藥，以防止發(fā)汗過甚，正氣受損。諸藥合用，共同起到開通玄府、清熱解毒的作用。

3.2??麻黃附子細辛湯合涼血地黃湯證

麻黃附子細辛湯源于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，全方既能溫里助陽，又能散寒解表，是少陰病兼太陽表寒證的主方;涼血地黃湯即犀角地黃湯去犀牛角，加羚羊角粉，在涼血解毒的同時清除郁熱。兩方合用，使開郁散結、透邪外出之力更為突出，適用于以皮損逐漸擴大、融合，顏色鮮紅，浸潤明顯，鱗屑厚積，瘙癢明顯為主要特點的尋常型銀屑病。隨著病情的發(fā)展，因熱毒之邪蘊積不散，阻塞絡脈，使津液運行不暢，痰濕自生，導致玄府郁閉進一步加重。故而治療時應加大發(fā)汗解表、通達內(nèi)外、驅邪外出之力。在麻黃附子細辛湯合涼血地黃湯的基礎上，可再配伍白英、蛇莓、半邊蓮、半枝蓮清熱解毒、散結消腫;生姜、大棗補充汗源，防津液大傷。全方發(fā)汗解表、透達郁熱、涼血解毒，從而阻止病情進一步發(fā)展。

3.3??麻杏苡甘湯合龍膽瀉肝湯證

麻杏苡甘湯即麻黃杏仁薏苡甘草湯，出自《金匱要略·痙濕暍病脈證》：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”，全方共麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草四味，有發(fā)汗解表、祛風除濕的作用;龍膽瀉肝湯選自《醫(yī)方集解》，是清利肝膽濕熱的常用經(jīng)典方。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分尋常型銀屑病靜止期的患者體型肥胖，平素嗜食肥甘厚膩或辛烈之品，致素體脾虛多濕。濕邪溢于肌表，與郁熱相交，郁閉玄府，故可見皮損肥厚浸潤、鱗屑堆積，舌苔黃膩等濕熱表現(xiàn)。因此，應注重清利濕熱，可選麻杏苡甘湯合龍膽瀉肝湯加減。方用麻黃、杏仁、柴胡發(fā)汗解表，調(diào)暢氣機;薏苡仁、陳皮、半夏、甘草健脾化濕，利水行氣;龍膽、梔子、黃芩清利濕熱;木通、澤瀉、車前子利水滲濕，引熱下行;生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血;青蒿使熱毒透達外散;白花蛇舌草、土茯苓解毒除濕。全方宣通玄府、清熱利濕、涼血解毒。

3.4??二仙湯合麻桂各半湯證

二仙湯又名仙茅湯，功善溫補腎陽;麻桂各半湯即桂枝麻黃各半湯，出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，得之八九日……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”，常用于表郁輕證，故方為桂枝湯、麻黃湯各取三分之一合方而成。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，病久不愈患者因長期服用寒涼類藥物，導致陽氣漸衰，常伴畏寒、乏力、疲倦等腎陽虛表現(xiàn)，并且沿用清熱解毒法治療效果不佳。腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，與水液代謝輸布、氣機調(diào)暢密切相關。若腎陽不足，失去溫煦氣化作用，則水液代謝輸布失常，氣機運行不暢，邪氣不得去除，肌膚失于榮養(yǎng)，則病勢纏綿反復，皮損久不消退。故而對于病久不愈的患者，可在祛邪同時，注重扶助正氣。方用二仙湯合麻桂各半湯加減。一方面減少清熱解毒透散類藥物的用量，防止耗傷腎陽;另一方面注重補腎培元，以助正達邪。同時，另囑患者重視運動發(fā)汗，通過調(diào)動自身陽氣，幫助玄府開闔。

現(xiàn)代研究認為，尋常型銀屑病與輔助性T細胞17（Th17）和調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）之間平衡密切相關，患者皮損及外周血中Th17數(shù)量增加，而Treg數(shù)量減少[8-9]。我們研究發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病患者脂肪間充質干細胞（AMSCs）促進Treg增殖，而抑炎因子白細胞介素-10（IL-10）、轉化生長因子-β（TGF-β）表達及分泌能力低于健康人;而補益類中藥如巴戟天，可增強銀屑病患者AMSCs免疫功能及抑炎因子TGF-β、IL-10表達[10-11]。這也從側面說明，對病程較長患者，治療上應佐以補益類藥物，兼顧扶正與祛邪。

4??典型病例

患者，男，45歲，2017年11月15日初診。全身黯紅斑塊伴鱗屑、瘙癢17年余，加重1周。皮損冬重夏輕，現(xiàn)自覺瘙癢，畏寒，無咽痛，無關節(jié)疼痛，納眠可，尿急，大便每日1次、不成形。查體可見全身泛發(fā)點滴至硬幣大小黯紅色斑塊、部分融合、基底浸潤、上有鱗屑，無膿皰、滲出，舌黯紅、有齒痕，苔薄白，脈沉細尺沉。治以開通玄府、透邪解毒為法。方用麻黃附子細辛湯加減：黃芪30?g，葛根30?g，蠶砂20?g，肉桂4?g，麻黃6?g，附片（先煎）30?g，全蝎6?g，甘草20?g，土茯苓40?g，莪術30?g，威靈仙30?g，蟬蛻12?g，桂枝30?g。每日1劑，水煎，早晚分服。另外用濕毒軟膏（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院院內(nèi)制劑）、卡泊三醇軟膏。

2017年11月29日二診：服藥14劑后，皮損色黯，浸潤減輕，鱗屑減少，無瘙癢，舌紅、有齒痕，苔黃厚，脈細滑尺沉。守方去威靈仙、蟬蛻，改麻黃為9?g，加蛇蛻15?g，路路通10?g，生石膏（先煎）60?g。繼服7劑。外用同前。

2017年12月6日三診：皮疹消退大半，可見色素沉著斑，背部皮損較厚，殘余皮損色黯，浸潤同前、覆有少量鱗屑，伴輕度瘙癢，舌黯有齒痕，苔薄白，脈細滑。守方去葛根、路路通，加紅花10?g、蒼術30?g。繼服14劑。外用同前。

2018年1月3日四診：背部皮損色黯、變薄，鱗屑減少，無瘙癢，面部皮膚色紅，舌紅，苔黃厚，脈滑。以二診方去生石膏，改葛根40?g、桂枝40?g、全蝎3?g，加枳實20?g、蒼術30?g。繼服1個月。外用同前。

2018年2月7日五診：服藥期間原有皮疹全部消退，后有新出點滴狀皮損，舌質稍紅，苔略黃膩，脈滑，予羚羊角粉（沖）0.6?g，全蝎6?g，麻黃6?g，桂枝20?g，黨參15?g，白術39?g，蒼術30?g，干姜10?g，赤芍20?g，大青葉20?g，莪術20?g，枳實15?g，厚樸15?g。繼服21劑。外用同前。

2018年2月28日六診：皮疹全部消退，有色素沉著斑，舌質紅、有齒痕，苔黃厚，脈細滑。予黨參20?g，白術20?g，蒼術20?g，干姜6?g，陳皮20?g，土茯苓30?g，全蝎6?g，羌活15?g，大青葉20?g，桂枝10?g。繼服14劑，隔日1劑，鞏固療效。囑患者每日適當運動至微微發(fā)汗，避免感冒。后未有新出皮損。

按：本案患者反復發(fā)作17年余，冬重夏輕，首診時皮損為黯紅色斑塊，伴畏寒、脈沉細尺沉，為陽虛表現(xiàn)，故方用麻黃附子細辛湯加減。方中麻黃、附子、桂枝、葛根溫通玄府、助陽化氣;肉桂、威靈仙溫補腎陽、補腎培元;黃芪補氣固表;全蝎、蟬蛻祛風通絡、解毒散結;土茯苓解毒除濕;蠶砂、莪術活血行氣;甘草顧護脾胃，調(diào)和諸藥。二診時，患者皮損較前變化不大，加大麻黃用量，改蟬蛻為蛇蛻，加路路通、生石膏，以加強發(fā)汗解表、祛風通絡、透達郁熱之力。三診、四診時，患者皮損逐漸消退、變薄，故治療仍以溫通玄府、透邪解毒為法。至五診，患者原有皮損全部消退，但有新出點滴狀皮損，說明仍有余熱未清，故治以祛邪扶正兼顧，助正達邪。六診時，患者新出皮損也已全部消退，故治法同前，扶助正氣以防止病情反復。

5??小結

尋常型銀屑病是一種免疫介導的多基因遺傳性慢性炎癥性皮膚病，以局限或廣泛分布的鱗屑性紅斑或斑塊為主要皮損特點，病勢纏綿，病情易反復，是臨床上常見的頑固性皮膚病。我們基于“玄府”理論，提出“玄府閉郁”是本病的核心病機，“開通玄府、通絡解毒”是本病的主要治法，臨證當根據(jù)疾病不同階段進行治療。目前臨床療效較好。

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