葉新運 賴文燾 宋海民 吳至武 馮開明 蔣秋華

【摘要】 目的：探討鞍區(qū)腫瘤患者神經(jīng)導航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路切除術(shù)方式的臨床應(yīng)用價值。方法：選取贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年1月-2017年12月收治的應(yīng)用神經(jīng)導航與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療的鞍區(qū)腫瘤患者76例，分析手術(shù)結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)及預后情況，綜合評價該療法的應(yīng)用價值。結(jié)果：76例患者中70例腫瘤全切，5例次全切，1例部分切除，全切率92.11%。隨訪3個月～1年，患者的各種臨床表現(xiàn)均有明顯改善，隨訪期間1例部分切除患者于術(shù)后9個月復發(fā)，其他患者均未復發(fā)。術(shù)后，5例發(fā)生腦脊液鼻漏，1例形成頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤，4例有嗅覺減退表現(xiàn)，4例有鼻塞表現(xiàn)，3例出現(xiàn)一過性多尿，2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，均予以對癥處理，未對手術(shù)效果造成嚴重不良影響。所有患者的平均手術(shù)時間為（193.26±58.62）min，平均住院時間為（10.35±1.02）d，平均住院費用（4.85±0.48）萬元，末次隨訪KPS平均評分為（85.63±9.06）分。結(jié)論：以神經(jīng)導航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤，腫瘤全切率高，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)時間及住院時間短，治療費用低，整體預后狀況良好，具有良好的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)導航 神經(jīng)內(nèi)鏡 鞍區(qū)腫瘤 擴大經(jīng)鼻蝶入路

Clinical Application of Neuronavigation Combined with Neuroendoscopy in Extended Transsphenoidal Approach for Sellar Region Tumors/YE Xinyun， LAI Wentao， SONG Haimin， WU Zhiwu， FENG Kaiming， JIANG Qiuhua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： -150

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of neuronavigation combined with neuroendoscopy in the treatment of sellar region tumors by extended transsphenoidal approach. Method： Seventy-six patients with sellar tumors treated by neuronavigation and neuroendoscopy from January 2014 to December 2017 in the Department of Neurosurgery of Ganzhou Peoples Hospital were selected. The surgical results， complications， operation and prognosis were analyzed， and the application value of the therapy was evaluated comprehensively. Result： Among 76 patients， 70 cases had total resection of tumors， 5 cases had subtotal resection and 1 case had partial resection. The total resection rate was 92.11%. All the clinical manifestations of the patients were significantly improved after 3 months to 1 year of follow-up. During the follow-up period， one patient with partial resection relapsed 9 months after operation， and none of the other patients relapsed. After operation， cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred in

5 cases， pseudoaneurysm in cavernous sinus segment of internal carotid artery in 1 case， hypoolusia in 4 cases， nasal obstruction in 4 cases， transient polyuria in 3 cases and electrolyte disturbance in 2 cases， all of which were treated symptomatically without serious adverse effect on the surgical results. The average operation time was （193.26±58.62） min，

the average hospitalization time was （10.35±1.02） d， the average hospitalization cost was （4.85±0.48） million yuan， and the average KPS score at the last follow-up was （85.63±9.06） score. Conclusion： Neuronavigation combined with neuroendoscopy enlarged transsphenoidal approach for sellar region tumors has high total resection rate， fewer complications， short operation time and hospitalization time， low treatment cost， good overall prognosis and good application prospects.

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后，5例發(fā)生腦脊液鼻漏，1例形成頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤，4例有嗅覺減退表現(xiàn)，4例有鼻塞表現(xiàn)，3例出現(xiàn)一過性多尿，2例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。除一過性多尿外，其他并發(fā)癥均予以對癥處理、治療，各種并發(fā)癥均治愈或改善，未對手術(shù)效果造成嚴重不良影響。

2.4 手術(shù)用時、住院天數(shù)、治療費用及預后情況 所有患者的平均手術(shù)時間為（193.26±58.62）min，平均住院時間為（10.35±1.02）d，平均住院費用（4.85±0.48）萬元，末次隨訪KPS平均評分為（85.63±9.06）分。

3 討論

蝶鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復雜，富含神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管、骨骼及腦膜等組織，該部位發(fā)生腫瘤治療難度大，傳統(tǒng)開顱手術(shù)方式手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷嚴重，雖然能夠有效清除腫瘤組織，但可能損害周圍組織，手術(shù)風險高，治療效果差[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路能夠暴露雞冠至枕大孔，可對顱咽管瘤、垂體巨腺瘤、前顱底腫瘤等進行操作，而且能夠開展齒狀突手術(shù)。此種手術(shù)以神經(jīng)內(nèi)鏡為指導，擴大蝶竇，從而擴大了手術(shù)視野，提升了手術(shù)切除精確度，并縮小了手術(shù)切除范圍，最大限度保持了鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠在切除腫瘤同時，保護周圍組織，手術(shù)安全性高。諸多臨床研究資料已經(jīng)證實在經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤手術(shù)中，單用神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好效果[6-7]，但是術(shù)中以傳統(tǒng)C型臂定位鞍底，操作繁瑣，而定位不夠精確，會延長手術(shù)時間，影響手術(shù)效果。隨著神經(jīng)導航的應(yīng)用，使鞍底定位更為準確，可準確切除鞍區(qū)腫瘤及向鞍上擴大的腫瘤，進一步提升了手術(shù)治療效果及安全性[8-10]。基于此，文獻[11-13]認為將兩者聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)導航、神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路手術(shù)更有助于提升鞍底腫瘤切除效果及安全性，筆者也認同這一觀點，但是目前相關(guān)研究較少，缺少大樣本數(shù)據(jù)證實其臨床應(yīng)用效果?；诖吮敬窝芯恳员驹?6例鞍區(qū)腫瘤患者為例，分析神經(jīng)導航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤的效果。

研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療，70例患者腫瘤全切，全切率達到92.11%，患者的各項癥狀明顯改善，隨訪期間僅有1例部分切除患者發(fā)生腫瘤復發(fā)，其他患者均未復發(fā)，患者的各種臨床癥狀均得到明顯改善，術(shù)后雖有部分患者發(fā)生并發(fā)癥，但經(jīng)對癥處理均未產(chǎn)生嚴重不良影響，手術(shù)用時少（傳統(tǒng)顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)時間>200 min）、住院天數(shù)短（傳統(tǒng)手術(shù)住院時間>15 d）、住院費用較低[傳統(tǒng)手術(shù)費用（5～10）萬元]，而預后良好，KPS評分在80分以上。該研究結(jié)果證實神經(jīng)導航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤的全切率高，治療效果好，安全性能夠得到保證，這與該療法的特殊優(yōu)勢有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路手術(shù)優(yōu)勢在于：（1）保護鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)能夠減輕創(chuàng)傷。神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路利用鼻腔生理通道，借助鼻甲及鼻中間隔通道擴大蝶竇，無須使用鼻牽開器，能夠避免鼻中隔骨折，可保護鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)，能夠避免不必要的創(chuàng)傷，減少出血，有助于縮短手術(shù)時間及住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生風險，進而減少住院費用，因此本研究中患者的整體手術(shù)時間及住院時間較短、并發(fā)癥相對較少，預后效果好，整體住院費用低[14-15]。（2）完全顯露病灶有助于提升手術(shù)質(zhì)量。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)全景式觀察，照明充足，可多視角觀察，能夠充分顯露病灶、觀察病灶，避免了傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)病灶顯露不充分、手術(shù)醫(yī)生以手感及經(jīng)驗做出手術(shù)判斷的不足，能夠準確辨識斜坡、鞍底等生理解剖結(jié)構(gòu)，保證手術(shù)的準確性及安全性，提升手術(shù)質(zhì)量[16-18]。神經(jīng)導航技術(shù)則是精確定位技術(shù)，能夠精確定位病灶位置、邊界，以實現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)化，其應(yīng)用優(yōu)勢在于：（1）取代C型臂，定位更為準確，定位耗時更短，有助于提升手術(shù)效率。（2）精確定位腫瘤，對于腫瘤定位有很強的敏感性，尤其是垂體微腺瘤，可在避免組織損傷的同時保證腫瘤定位的準確性[19]。（3）可有效計算、評估手術(shù)切除范圍，對于大腺瘤等累及鞍上、海綿竇的腫瘤，能夠準確評估腫瘤的切除程度，并計算切除范圍，提升腫瘤全切率[20]，因此本組研究中的患者腫瘤全切率達到90%以上。將神經(jīng)內(nèi)鏡與神經(jīng)導航聯(lián)合應(yīng)用可實現(xiàn)全面觀察與準確定位，更能夠提升手術(shù)質(zhì)量，因此本次研究中76例患者的整體治療效果較好，確切率高，癥狀改善明顯、住院指標較好。本次研究結(jié)果與李洋等[21]研究一致，進一步證實了本次研究的科學性，表明此種治療方式具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

但神經(jīng)導航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤也存在一些并發(fā)癥，包括鼻中隔穿孔、嗅覺障礙、腦脊液鼻漏、鼻腔出血、頸內(nèi)動脈損傷、顱內(nèi)感染等，其中最常見的是腦脊液鼻漏，所以開展這類手術(shù)對顱底的修補和重建尤為重要。

綜上所述，以神經(jīng)導航聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡擴大經(jīng)蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤，腫瘤全切率高，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)時間及住院時間短，治療費用低，整體預后狀況良好，具有良好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文編輯：周亞杰）