杜明瑞 宋哲 劉瑞林 王濟(jì)華

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;痛風(fēng);脊柱痛風(fēng);雙源CT

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性脊柱關(guān)節(jié)病。本病以青壯年多見(jiàn)，以骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、肌腱端炎為主要特點(diǎn)，臨床大多以下腰痛為首發(fā)癥狀，對(duì)腸道、腎臟、肺臟、眼睛等關(guān)節(jié)外組織均可造成不同程度的損傷。痛風(fēng)是一種因人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高和單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積而介導(dǎo)損傷的疾病。在我國(guó)，高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有資料顯示，我國(guó)人群高尿酸血癥患病率在過(guò)去的10年中上升了10～20倍[1]。

痛風(fēng)大多累及外周關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指、肘等部位，而脊柱痛風(fēng)則較為少見(jiàn)。1950年，KERSLEY等[2]首次報(bào)道了脊柱痛風(fēng)，由于其高危害性，近年來(lái)受到越來(lái)越多的關(guān)注。AS與脊柱痛風(fēng)均屬于風(fēng)濕疾病且均有腰背痛的癥狀，臨床易于誤診，現(xiàn)將河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的AS合并脊柱痛風(fēng)患者1例報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，以提高風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，48歲，2017年9月22日就診。以間斷腰背僵硬疼痛10余年為主訴?；颊?006年受涼后出現(xiàn)腰背痛伴晨僵，休息時(shí)加重，活動(dòng)后可減輕，未予重視。2016年開(kāi)始出現(xiàn)腰背僵硬疼痛加重，腰部活動(dòng)受限，交替性雙側(cè)臀區(qū)疼痛，夜間翻身痛及間斷足跟痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查骶髂關(guān)節(jié)CT提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不光整，局部可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙局部狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）陽(yáng)性，診斷為AS。予非甾體抗炎藥治療，服藥1個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）、尿紅細(xì)胞（++），因考慮非甾體抗炎藥導(dǎo)致腎損傷停藥。2017年10月因腰背僵硬疼痛加重并左側(cè)臀區(qū)疼痛，就診于我院風(fēng)濕科門診。癥見(jiàn)：腰背僵硬、酸痛、沉重，左側(cè)臀區(qū)疼痛，咽燥口苦，大便黏滯不爽，舌質(zhì)偏紅，苔膩微黃，脈弦滑?；颊?0余年病程中曾出現(xiàn)過(guò)2次雙眼發(fā)紅、畏光，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科按虹膜炎治療，對(duì)癥治療可緩解，近半年發(fā)作頻繁，平均每1～2個(gè)月發(fā)作一次;病程中無(wú)反復(fù)腹痛腹瀉，無(wú)明顯口干、眼干，無(wú)光過(guò)敏、發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)。既往史：5年前發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，

3年前曾有左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)，服用非甾體抗炎藥后緩解，此后未再發(fā)作。無(wú)銀屑病病史，其兄有AS病史。入院查體：一般情況尚可，心肺腹無(wú)明顯異常體征。脊柱及四肢：脊柱前屈、后伸、側(cè)彎活動(dòng)受限，四肢無(wú)畸形，肌力及肌張力正常，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），枕墻距3 cm，指地距30 cm。Sch?ber試驗(yàn)（+），胸廓活動(dòng)度明顯下降，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿蛋白（±），尿紅細(xì)胞（++），C-反應(yīng)蛋白（CRP）23.3 mg·L-1??（正常值 < 5 mg·L-1），紅細(xì)胞沉降率（ESR）43 mm·h-1，肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常，血尿酸523 μmmol·L-1。風(fēng)濕抗體檢測(cè)：RF（-），HLA-B27（+），抗核抗體（-），抗核抗體譜（-），抗中性粒細(xì)胞抗體（-）;傳染病篩查（-），T-spot（-）。影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位X線片示腰椎骨質(zhì)增生，旁韌帶部分鈣化;骨盆X線片示雙骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、狹窄。建議患者行腎臟穿刺以明確腎損原因，患者拒絕腎穿刺。根據(jù)患者的病史、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，初步西醫(yī)診斷：①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎合并虹膜炎，IgA腎??？②痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：大僂（濕熱痹督證）。

治療：西藥予雷公藤多苷每日60 mg，沙利度胺每日50 mg，小蘇打片每日2 g口服，注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白每周50 mg皮下注射，妥布霉素地塞米松滴眼液。中藥以清熱除濕、益腎強(qiáng)督為治則，予湯藥（藥物組成：黃柏10 g、生薏苡仁30 g、蒼術(shù)15 g、土茯苓30 g、杜仲15 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生15 g、羌活10 g、鹿角膠6 g、生地黃15 g、白芍10 g、骨碎補(bǔ)15 g、川牛膝20 g、懷牛膝20 g）治療。1個(gè)月后復(fù)診，左側(cè)臀區(qū)疼痛稍減輕，腰背晨僵疼痛癥狀無(wú)明顯改善，復(fù)查血常規(guī)正常，尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（+），ESR 25 mm·h-1，CRP?8 mg·L-1，肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常、血尿酸517 μmmol·L-1。繼續(xù)原方案治療，3個(gè)月后復(fù)診腰背疼痛癥狀及左側(cè)臀區(qū)疼痛部分減輕，復(fù)查血常規(guī)正常，尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（+），ESR15 mm·h-1，CRP 4 mg·L-1，肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常，血尿酸547 μmmol·L-1。行骶髂關(guān)節(jié)雙源CT檢查提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎;雙側(cè)骶骨、髂骨周圍多發(fā)斑片狀尿酸鹽沉積。考慮為脊柱痛風(fēng)，加降尿酸藥物非布司他，2個(gè)月后復(fù)診血尿酸降至336 μmmol·L-1，腰背僵硬疼痛及臀區(qū)疼痛癥狀均明顯改善。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

筆者以“強(qiáng)直性脊柱炎”“脊柱關(guān)節(jié)炎”“脊柱炎”“脊柱痛風(fēng)”“痛風(fēng)”或“ankylosing spondylitis”“spondyloarthritis”“spondylitis”“Spinal gout”“gout”為檢索詞，在PubMed、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索截至2019年1月收錄的脊柱關(guān)節(jié)病合并痛風(fēng)患者相關(guān)臨床資料。在公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)中，共有2例相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，1例為AS合并痛風(fēng)[3]，1例為銀屑病關(guān)節(jié)炎合并痛風(fēng)[4]。AS合并脊柱痛風(fēng)，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。

3 討 論

脊柱痛風(fēng)發(fā)病過(guò)程緩慢，疾病初期主要表現(xiàn)為脊柱病損部位的疼痛不適，體格檢查為脊柱活動(dòng)受限、壓痛等陽(yáng)性體征，而這種初期的不典型癥狀往往由于患者的忽略而導(dǎo)致病情進(jìn)展加重，從而出現(xiàn)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)的侵犯造成脊柱不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)痛風(fēng)石壓迫脊髓神經(jīng)，造成神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，雖然脊柱痛風(fēng)的發(fā)病率較低，但近年來(lái)隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，脊柱痛風(fēng)病例的報(bào)道呈增加趨勢(shì)。檢索2000年至2018年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的脊柱痛風(fēng)病例已經(jīng)達(dá)到131例。

脊柱痛風(fēng)常見(jiàn)的癥狀主要是慢性頸肩痛或者腰背痛。有資料顯示，64%的脊柱痛風(fēng)患者以慢性頸肩痛或者腰背痛為首發(fā)癥狀[5]。尿酸鹽可沉積在椎間盤(pán)、椎弓根、硬膜外間隙、黃韌帶和關(guān)節(jié)囊等部位，可能導(dǎo)致椎管狹窄，患者往往表現(xiàn)為肢體麻木無(wú)力、放射性疼痛、跛行，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿潴留、尿失禁、受損節(jié)段以下的皮膚感覺(jué)消失甚至癱瘓[6]。

雙源CT是一種新型檢查方法。由于尿酸鹽結(jié)晶對(duì)于不同能量的衰減度不同，因此可以通過(guò)雙能量級(jí)系統(tǒng)掃描成像，增大物體的對(duì)比度，通過(guò)對(duì)痛風(fēng)石中尿酸鹽成分進(jìn)行特異性分析，可以鑒別尿酸鹽沉積與非尿酸鹽沉積，而且可以運(yùn)用偽彩色標(biāo)記清晰地顯示出痛風(fēng)石[7-8]。在已報(bào)道的131例脊柱痛風(fēng)患者中，有3例患者通過(guò)雙源CT明確了診斷[9-10]。最新的研究結(jié)果顯示，采用雙源CT方法識(shí)別痛風(fēng)的靈敏度和特異度分別為91.9%和85.4%[11]。

臨床上，脊柱痛風(fēng)的臨床癥狀大多無(wú)明顯特異性，而常用的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查均有其局限性，且臨床及影像專業(yè)醫(yī)生對(duì)脊柱痛風(fēng)也缺乏充分的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致脊柱痛風(fēng)的診斷仍較為困難。因此，對(duì)于有痛風(fēng)病史的患者，若有脊柱區(qū)域不明原因疼痛或合并原因不明的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)考慮存在脊柱痛風(fēng)的可能并予以相應(yīng)的檢查及治療。

目前，對(duì)于脊柱痛風(fēng)的治療并無(wú)相關(guān)的指南或者專家共識(shí)，治療上可以借鑒一般痛風(fēng)的治療指南。飲食和減少脊柱負(fù)重是治療的基礎(chǔ)，不論是前期保守還是后期手術(shù)治療，都需要持續(xù)控制血尿酸。脊柱痛風(fēng)達(dá)到手術(shù)指征的患者，還需要配合局部清除痛風(fēng)石、減壓等外科手術(shù)治療[12]。除此之外在辨證基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)中藥治療也可以進(jìn)一步發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于AS合并脊柱痛風(fēng)的患者，除了針對(duì)脊柱痛風(fēng)的相應(yīng)治療外，還需要控制AS的進(jìn)展。

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收稿日期：2019-02-15;修回日期：2019-08-23