藍俊偉 潛麗俊

[摘要] 目的 探討胰島素強化治療對膿毒癥患兒血清炎癥因子及胰島素抵抗的調節(jié)作用。 方法 選取2015年1月～2018年12月膿毒癥患兒70例，隨機分為強化組和普通組，各35例。兩組患兒均予抗感染、液體復蘇、營養(yǎng)支持和原發(fā)病治療等措施。強化組與普通組患兒分別加胰島素微泵泵入或常規(guī)胰島素治療，分別維持血糖4.4～6.1 mmol/L和10.0～11.1 mmol/L。比較兩組治療前與治療7 d后血清炎癥因子[超敏C反應蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α）]水平及胰島素抵抗指標[（治療后24 h葡萄糖輸入量與胰島素用量比值（G/I）和胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）]水平的變化。 結果 治療7 d后，兩組患兒血清hs-CRP和TNF-α水平較前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且強化組下降幅度大于普通組（P<0.05）;兩組患兒G/I水平較前顯著上升，HOMA-IR水平較前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且強化組變化幅度大于普通組（P<0.05）。 結論 胰島素強化治療膿毒癥患兒不僅能降低血清hs-CRP及TNF-α水平，控制炎癥反應;而且能升高G/I水平，降低HOMA-IR水平，改善胰島素抵抗。

[關鍵詞] 膿毒癥;兒童;胰島素強化治療;炎癥因子;胰島素抵抗

[Abstract] Objective To investigate the regulation effect of intensive insulin therapy on serum inflammatory factors and insulin resistance in children with sepsis. Methods 70 children with sepsis from January 2015 to December 2018 were randomly divided into the intensive group and the normal group， with 35 cases in each group. Both groups were given anti-infective， fluid resuscitation， nutritional support and primary disease treatment. Intensive group and normal group were given insulin micropump pumping or conventional insulin therapy， respectively， maintaining blood glucose 4.4-6.1 mmol/L and 10.0-11.1 mmol/L. The changes of serum inflammatory factor levels （hs-CRP and tumor necrosis factor （TNF-α） and insulin resistance index （the ratio of glyc input to insulin dosage（G/I） at 24 h after treatment and insulin resistance index （HOMA-IR） were compared between the two groups before and 7 days after treatment. Results After treatment for 7 days， serum hs-CRP and TNF-α levels in the two groups were significantly lower than those before （P<0.05 or P<0.01）. The decrease in the intensive group was greater than that in the normal group （P<0.05）. The G/I level in the two groups was significantly higher than that before， and the HOMA-IR level was significantly lower than that before（P<0.05 or P<0.01）. The magnitude of change of the intensive group was larger than that of the normal group（P<0.05）. Conclusion Intensive insulin therapy for children with sepsis can not only reduce serum hs-CRP and TNF-αlevels， but also control inflammatory response， increase G/I level， decrease HOMA-IR and improve insulin resistance.

[Key words] Sepsis; Children; Intensive insulin therapy; Inflammatory factors; Insulin resistance

膿毒癥是兒童較常見的急危重癥之一，病情發(fā)展快，可引起感染性休克和多器官功能損傷，病死率極高[1，2]。繼發(fā)性高血糖是膿毒癥引起的糖代謝紊亂，可導致患兒胰島素抵抗、體內炎癥因子水平的異常，是引起患兒死亡的的主要原因[3，4]。胰島素干預是臨床治療膿毒癥較常用的方法，其降糖作用已被臨床證實，但其對炎癥因子和胰島素抵抗的調節(jié)鮮有報道[5，6]。本研究分析探討了膿毒癥患兒在胰島素強化治療前后血清炎癥因子及胰島素抵抗的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年12月該院兒科住院的膿毒癥患兒70例。納入標準[7]：①符合中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組制定的兒童膿毒癥的診斷標準[8];②預計生存時間不少于7 d。排除標準[9]：①原有糖尿病、耐糖量或糖代謝異?；純?②治療前曾予以皮質醇或擬腎上腺能藥治療患兒。隨機數(shù)字表分為兩組。兩組患兒性別構成、年齡分布、入院時隨機血糖水平和小兒危重病例評分（PCIS）等具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組患兒均予以抗感染、液體復蘇、營養(yǎng)支持和原發(fā)病治療等措施。強化組與普通組患兒分別加胰島素微泵泵入或常規(guī)胰島素治療，分別維持血糖4.4～6.1 mmol/L和10.0～11.1 mmol/L。觀察兩組治療前與治療7 d后血清炎癥因子[超敏C反應蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α）]水平及胰島素抵抗指標[（24 h葡萄糖輸入量與胰島素用量比值（G/I）和胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）]水平的變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清hs-CRP和TNF-α水平測定? 于治療前與治療7 d后采集患兒肘靜脈血約3～5 mL，分離出血清，分別采用化學發(fā)光法與酶聯(lián)免疫吸附法測定血清hs-CRP和TNF-α水平。

1.3.2 G/I和HOMA-IR水平測定? 于治療前與治療7 d后統(tǒng)計24 h葡萄糖輸入量和胰島素用量，計算其比值既為G/I。HOMA-IR水平采用穩(wěn)態(tài)模型評估法（HOMA）計算，HOMA-IR= FPG×FIN/22.5，其FPG和FIN分別為空腹血糖與空腹胰島素水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件，計量和計數(shù)資料數(shù)據(jù)分別用均數(shù)±標準差（x±s）和百分比[n（%）]表示，采用t或χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒血清hs-CRP和TNF-α水平比較

治療前兩組患兒血清hs-CRP和TNF-α水平相接近（P>0.05）。治療7 d后，兩組患兒血清hs-CRP和TNF-α水平較前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且強化組下降幅度大于普通組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒G/I和HOMA-IR水平比較

治療前兩組患兒G/I和HOMA-IR水平相接近（P>0.05）。治療7 d后，兩組患兒G/I水平較前顯著上升，HOMA-IR水平較前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且強化組變化幅度大于普通組（P<0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥是指各種致病病原菌或其部分毒素進入血液或組織引起人體嚴重感染的全身性炎性反應[10，11]。兒童膿毒癥涉及的病理機制較復雜且目前尚未完全闡明，大多研究認為膿毒癥患者的炎癥因子水平網(wǎng)絡異常導致炎癥反應失衡，使得促炎癥因子分泌大量增加，抗炎癥因子分泌大量減少，進一步產生炎癥“瀑布樣”反應引起炎癥反應級聯(lián)效應，繼發(fā)內分泌、糖代謝異常等貫穿于膿毒癥發(fā)生和發(fā)展的始末，尤其是繼發(fā)性高血糖進而導致患兒臟器功能受損甚至無法修復，與病死率及并發(fā)癥的發(fā)生有著緊密關系[12，13]。膿毒癥患者發(fā)病時大量分泌促炎癥因子如hs-CRP和TNF-α等引起全身性炎性反應，引起神經(jīng)內分泌系統(tǒng)功能紊亂導致體內代謝異常、胰島β細胞的功能損傷、胰島素分泌不足、胰島素抵抗等，加之膿毒癥發(fā)病期間能量的大量消耗，增加的機體分解代謝狀態(tài)亢進和對代謝底物利用的變化也可引起血糖繼發(fā)性的升高[14-16]。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒的繼發(fā)性血糖越高，患兒炎癥感染越重，發(fā)生臟器功能受損越嚴重，臨床治療效果越差，病死率越高[17，18]。因此，控制炎癥反應，降低繼發(fā)性高血糖和改善胰島素抵抗是目前治療膿毒癥的新方向。

近年胰島素強化治療膿毒癥的效果中越來越受臨床重視[19-21]。研究發(fā)現(xiàn)胰島素強化治療可迅速糾正膿毒癥引起的繼發(fā)性高血糖或糖耐量異常，控制患兒血糖到理想狀態(tài)，減少機體分解代謝，糾正蛋白質大量消耗引起的負氮平衡，減輕繼發(fā)性高血糖導致臟器功能受損[22-25];通過抗炎作用，拮抗促炎癥因子的大量分泌，促進抗炎癥因子的大量釋放，糾正促炎癥因子與抗炎癥因子分泌紊亂，減少由刺激引起的大量細胞凋亡，保護或減輕全身組織器官免受炎癥反應的打擊，減輕炎癥的損傷;還能減少血管內皮的損傷，保護及改善血管內皮功能;通過防止胰島細胞的凋亡而改善β細胞的功能，改善胰島素抵抗，提高胰島素的治療效果[26-30];可調節(jié)各核群及神經(jīng)肽的表達而維持機體能量平衡，增加腸黏膜能量供給，避免或減少對腸黏膜造成的損害，降低其通透性，進而降低血清內毒素、二胺氧化酶與血乳酸水平，保護腸黏膜屏障功能，改善腸黏膜功能[31-36]。本研究示治療7 d后，兩組患兒血清hs-CRP及TNF-α指標較前顯著下降，且強化組下降幅度顯著大于普通組。提示胰島素強化治療膿毒癥患兒能降低血清炎癥因子hs-CRP和TNF-α水平，控制炎癥反應。同時治療7 d后，強化組與普通組患兒G/I水平較前顯著上升，HOMA-IR水平較前顯著下降，且強化組變化幅度顯著大于普通組，提示胰島素強化治療膿毒癥患兒患者能改善胰島素抵抗。我們推測胰島素強化治療膿毒癥患兒可能通過降低促炎癥因子hs-CRP和TNF-α水平，控制炎癥反應，糾正體內糖代謝紊亂，從而控制應激性高血糖，防止胰島細胞的凋亡，減少胰島β細胞的損傷，改善胰島素的抵抗，提高胰島素的治療效果，減少臟器功能的受損，來降低病死率。

總之，胰島素強化治療膿毒癥患兒不僅可降低血清hs-CRP和TNF-α水平，控制炎癥反應;而且能升高G/I水平，降低HOMA-IR水平，改善胰島素抵抗。由于胰島素強化治療膿毒癥易導致低血糖反應，臨床使用時需嚴密檢測患兒的血糖。本研究納入的病例數(shù)相對較少，后繼必要時增加病例數(shù)進行深入的研究探討。

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（收稿日期：2019-04-10）