劉小玉，謝元亮，張樹桐，江燕萍，王翔

自2019年12月8日以后的幾周時間內(nèi)，湖北省武漢市陸續(xù)報告了多例不明原因的肺炎，且部分患者在肺炎的早期階段即出現(xiàn)了嚴(yán)重的急性呼吸道感染癥狀，一些患者迅速發(fā)展為急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥。1月7日，中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)從1例患者的咽拭子樣本中鑒定出一種新型冠狀病毒，并隨后被世衛(wèi)組織命名為2019-nCoV[1-2]。日內(nèi)瓦時間2020年2 月 11 日，國際病毒分類委員會將此病毒命名為SARS-CoV-2，WHO將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19。大多數(shù)COVID-19患者的臨床癥狀輕微，預(yù)后良好。到目前為止，僅少數(shù)患者發(fā)展成嚴(yán)重肺炎和肺水腫、ARDS或多器官衰竭，甚至死亡[3-4]。

目前，對新型冠狀病毒肺炎患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為檢測到患者體內(nèi)存在SARS-CoV-2，目前的主要檢測方法是取患者鼻咽或口咽咽拭子樣本、下呼吸道痰標(biāo)本或肺泡灌洗液后采用實時熒光RT-PCR法進行新型冠狀病毒核酸檢測[5]。雖然這種檢測方法能為新型冠狀病毒感染患者提供直接的實驗室病原學(xué)證據(jù)，但是臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)部分患者具有典型病毒性肺炎的CT表現(xiàn)[1-3]，但咽拭子樣本病毒核酸檢測結(jié)果仍為陰性。因此，筆者回顧性分析我院發(fā)熱門診收治的120例患者的臨床及影像學(xué)資料，旨在為臨床診斷新型冠狀病毒肺炎提供更及時的信息，提高對疑似病例的警惕，指導(dǎo)臨床及早對疑似病例進行相應(yīng)的處理，防止疫情擴散。

材料與方法

1.研究對象

將2020年1月20號-2020年2月10號經(jīng)本院發(fā)熱門診就診的120例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有發(fā)熱，乏力，咳嗽等臨床癥狀；②COVID-19密切接觸者或職業(yè)暴露者；③行肺部CT和新冠狀病毒核酸2項檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：只有CT或核酸檢測1項檢測患者。調(diào)閱上述患者CT檢查圖像，記錄患者初診時的臨床癥狀、實驗室檢查數(shù)據(jù)(血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白)以及咽拭子或痰樣本新型冠狀病毒(SARS-COV-2)核酸檢測結(jié)果。

2.CT檢查

44例患者使用Philips Ingenuity Core 128排CT掃描儀，76例患者使用聯(lián)影uCT 64排CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，頭先進，采用屏氣方式進行掃描。掃描范圍自肺尖至肺底部。掃描參數(shù)：120 kV，30～70 mAs，螺距0.99～1.22，矩陣512×512，層厚10 mm，視野350 mm×350 mm，重建層厚0.625～1.250 mm。

3.CT圖像分析

由2位經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師獨立閱片，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成一致，并由第3位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師進行審核。參考Fleischner學(xué)會關(guān)于病毒性肺炎的國際標(biāo)準(zhǔn)描述用詞及近期文獻中關(guān)于新冠肺炎影像學(xué)特點的的描述[6-9]，將胸部CT征象符合以下任意一項者即判斷為COVID-19陽性表現(xiàn)：①單發(fā)、多發(fā)或彌漫性磨玻璃影，伴或不伴鋪路石征；②單發(fā)或多發(fā)實變影。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。將SARS-COV-2檢測結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算CT篩查COVID-19的靈敏度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值。

結(jié) 果

1.臨床特征

120 例中男49例，女71例；年齡15～86歲，平均(50.74±17.10)歲。12例有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓5例、糖尿病2例、心功能不全3例及慢性肺部病變2例。 首診主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱(>37.5℃)93 例(77.5%)，咳嗽 15 例(12.5%)，胸悶3例(2.5%)，呼吸困難2例(1.7%)，咽痛2例(1.7%)，鼻塞、流涕1例(0.8%)；呼吸道以外癥狀4 例(3.3%)，其中腹瀉3例，頭痛1例 。

實驗室檢查：白細胞計數(shù)正常78例(65.0%)，降低32例(26.7%)；淋巴細胞百分比正常71例(59.2%)，降低 47 例(39.2%)、淋巴細胞計數(shù)正常58例(48.3%)，減低62例(51.7%)、C反應(yīng)蛋白升高67例(55.8%)。

2.SARS-COV-2檢測及CT篩查結(jié)果

120例中經(jīng)多次病毒核酸檢測確診為COVID-19患者91例，其中81例首次核酸檢測陽性，10例經(jīng)2～4次核酸檢測結(jié)果為陽性；29例為非COVID-19患者。確診的91例COVID-19患者中，首次胸部CT篩查診斷為COVID-19陰性3例，其中2例短期(2～4天)復(fù)查CT顯示有COVID-19陽性表現(xiàn)(圖1～2)；陽性88例(96.7%)。 29例核酸檢測陰性者，13例CT表現(xiàn)陰性，16例CT表現(xiàn)陽性。在本研究中，胸部CT對診斷COVID-19的敏感度為96.7%(88/91)，特異度為44.8%，陽性預(yù)測值為84.6%，陰性預(yù)測值為81.3%。

討 論

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)行的最新診療方案[5]，COVID-19的診斷依據(jù)為流行病學(xué)史、臨床癥狀、CT表現(xiàn)和新型冠狀病毒核酸檢測。病毒核酸檢測雖然被認(rèn)為是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢測標(biāo)本主要來自咽拭子，其假陰性率較高[10]，臨床上常需多次檢測，每次間隔2～4天，部分患者因未能及時確診而耽誤治療以及造成疫情的擴散。高分辨率胸部CT能檢測出毫米級病灶，敏感性高，是目前新型冠狀病毒肺炎篩查和評估治療效果的常規(guī)首選影像學(xué)檢查[5]。

圖1 患者女，31歲，因咳嗽7天就診，SARS-COV-2檢測陽性。a)首次胸部CT檢查，雙肺內(nèi)未見明顯異常；b)2天后發(fā)熱(體溫37.5℃)，復(fù)查CT顯示左下肺內(nèi)帶可見淡薄小片狀磨玻璃影(箭)；c)治療6天后復(fù)查CT，顯示左下肺病灶較前增多；d)治療15天后復(fù)查CT，顯示左下肺病灶基本吸收。 圖2 患者女，40歲，因發(fā)熱3天就診。a)首次CT檢查顯示肺內(nèi)未見明顯異常，門診SARS-COV-2核酸檢測結(jié)果為陰性；b)4天后復(fù)查CT示右肺中葉和左肺下葉胸膜下可見淡薄斑片影(箭)，同時復(fù)查SARS-COV-2核酸檢測結(jié)果為陽性；c)治療12天后復(fù)查CT，顯示病灶較前吸收，范圍減小，密度減低。

在本組病例中，29例新型冠狀病毒核酸檢測陰性者，其中16例CT有典型病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，仍按照新型冠狀病毒肺炎進行治療和隔離處理。雖然這些患者核酸檢測為陰性，但不能否定新型冠狀病毒核酸檢測試劑的價值，更不能因為一次或多次新型冠狀病毒核酸檢測陰性而排除新型冠狀病毒感染的可能[10-11]。本次納入的研究對象部分為自行購藥或門診開藥治療一段時間后才進行的核酸檢測，雖然經(jīng)過多次(2～4次)、多處(鼻咽、口咽拭子)取樣，結(jié)果仍為陰性，但肺部CT均有典型病毒性肺炎的表現(xiàn)，這些病例核酸檢測反復(fù)陰性可能跟用藥及治療好轉(zhuǎn)有一定關(guān)系。

總之，SARS-COV-2核酸檢測雖然能給新型冠狀病毒感染患者提供最直接的病原學(xué)依據(jù)，但受取樣手法、取樣部位、樣本在體外存留時間的影響，加之市面上核酸試劑盒的質(zhì)量參差不齊、性能不穩(wěn)定等因素[10,12]，最終檢測結(jié)果陽性率偏低。相對于核酸檢測等待時間較長、輸出結(jié)果不及時等缺點，肺部CT檢查具有無創(chuàng)、快速、能更準(zhǔn)確地明確患者的肺部情況并且能隨訪評估治療效果等優(yōu)勢，使得在COVID-19疫情期間臨床醫(yī)師能盡早對臨床疑似病例進行隔離，阻止疫情的進一步擴散。