孫康 郭建 瞿建國 范昕 謝嶸 陳吉祥

【摘要】 目的：分析老年復(fù)雜性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)療效及安全性。方法：回顧性分析本院2012年1月-2018年6月收治的116例老年復(fù)雜性闌尾炎患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為LA組（n=64）和OA組（n=52）。比較兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;LA組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于OA組（P<0.01）;LA組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于OA組（P<0.01）;LA組住院費(fèi)用明顯高于OA組（P<0.01）。LA組切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發(fā)生率均低于OA組（P<0.05）;兩組糞瘺、出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;LA組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.1%，低于OA組的40.4%（P<0.01）。結(jié)論：腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療老年復(fù)雜性闌尾炎，具有胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有更好的療效及安全性。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 闌尾切除術(shù) 老年患者 復(fù)雜性闌尾炎

Curative Effect and Safety Analysis of Laparoscopic Appendectomy for Elderly Patients with Complicated Appendicitis/SUN Kang， GUO Jian， QU Jianguo， FAN Xin， XIE Rong， CHEN Jixiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -136

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy and safety of laparoscopic appendectomy for senile complicated appendicitis. Method： The clinical data of 116 elderly patients with complicated appendicitis admitted to our hospital from January 2012 to June 2018 were analyzed retrospectively. According to different surgical methods， they were divided into LA group （n=64） and OA group （n=52）. The differences between the two groups were compared in operation time， postoperative recovery time of gastrointestinal function， postoperative out-of-bed activity time， pain score， hospitalization time， hospitalization cost and postoperative complications. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The postoperative recovery time of gastrointestinal function， out-of-bed activity time and hospitalization time in the LA group were shorter than those in the OA group （P<0.01）. The pain score at 24 h after surgery of LA group was lower than that of OA group （P<0.01）. The hospitalization cost in LA group was significantly higher than that in OA group （P<0.01）. The incidence of incision infection， abdominal abscess and intestinal obstruction in LA group were lower than those in OA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of fecal fistula and bleeding in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The overall incidence of complications in the LA group was 3.1%， lower than 40.4% of the OA group （P<0.01）. Conclusion： Laparoscopic appendectomy for the treatment of senile complicated appendicitis has the advantages of fast recovery of gastrointestinal function， less complications and short hospital stay， has better efficacy and safety.

[Key words] Laparoscopy Appendectomy Elderly patient Complex appendicitis

First-authors address： The Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.033

自McBurney首次使用麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除術(shù)100多年來，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）一直是治療急性闌尾炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，由于腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）已被越來越多地應(yīng)用于臨床[2-4]。Katkhouda等[5]研究證實(shí)在單純性闌尾炎的手術(shù)治療方面，LA比OA更有優(yōu)勢(shì)。但是LA在復(fù)雜性闌尾炎手術(shù)中的優(yōu)越性尚存在爭(zhēng)議，特別是老年復(fù)雜性闌尾炎的LA治療評(píng)價(jià)尚無報(bào)道。為比較兩種手術(shù)方式對(duì)復(fù)雜性闌尾炎療效和預(yù)后的影響，筆者回顧性分析了2012年1月-2018年6月手術(shù)治療的老年復(fù)雜性闌尾炎116例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2018年6月于本院行闌尾切除術(shù)患者928例，其中老年復(fù)雜性闌尾炎116例（急性壞疽性闌尾炎83例，急性穿孔性闌尾炎26例，闌尾周圍膿腫7例;26例有基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，Ⅱ型糖尿病5例，高血壓合并心功能不全2例，慢性腎功能不全2例，Ⅱ型糖尿病合并慢性腎功能不全1例）。老年復(fù)雜性闌尾炎的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，術(shù)前均擬診為急性闌尾炎，有手術(shù)適應(yīng)證，且無明顯手術(shù)禁忌證患者;（2）術(shù)前均進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)，心電圖及腹部超聲等常規(guī)檢查，一些癥狀腹部超聲檢查不明確的患者進(jìn)一步行腹部CT檢查;（3）年齡大于60歲的急性壞疽性闌尾炎、急性穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫形成的患者;（4）患者均在入院后24 h內(nèi)予手術(shù)治療;（5）主刀均由1名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生擔(dān)任。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹痛時(shí)間>72 h，或右下腹觸及包塊者;（2）不能耐受全身麻醉者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為LA組（n=64）和OA組（n=52）?；颊呒凹覍僦榍液炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 LA組采用氣管內(nèi)插管全麻，臍下緣穿刺建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg。常規(guī)三孔法（臍部下緣置10 mm Trocar，左下腹臍下方5 cm水平與左鎖骨中線交點(diǎn)處置10 mm Trocar，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置5 mm Trocar），取頭低足高15°，右側(cè)抬高15°體位，探查腹腔及闌尾病變情況，顯露闌尾，先處理闌尾系膜，在根部分離出系膜血管，Hem-o-lock夾閉闌尾血管。根據(jù)闌尾根部情況決定闌尾根部具體處理方式，主要包括：Hem-o-lock雙重結(jié)扎、腹腔鏡下荷包縫合和Endo-stapler切割閉合。腔鏡下取物袋取出闌尾，盆腔用生理鹽水沖洗后吸盡。若闌尾穿孔或膿液較多，于右下腹Trocar內(nèi)置入引流管。LA組無中轉(zhuǎn)開腹。OA組采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，切口為麥?zhǔn)锨锌?，闌尾系膜血管予以絲線結(jié)扎，闌尾根部予以荷包縫合或者絲線雙重結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)，包括兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，分析闌尾根部處理方法及放置腹腔引流情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分：VAS評(píng)分0～10分，0分表示不痛，10分表示極度疼痛。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、糞瘺、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體溫等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較及分析 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;LA組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于OA組（P<0.01）;LA組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于OA組（P<0.01）;LA組住院費(fèi)用明顯高于OA組（P<0.01）。見表2。OA組1例闌尾膿腫因根部處理不滿意，使用Endo-stapler將盲腸壁的一部分同闌尾一并切除，切閉滿意;其余均用荷包縫合處理闌尾殘端。LA組根部處理主要采取腔鏡下荷包縫合，其中有18例由于盲腸壁局部水腫，包埋困難，故采用上Hem-o-lock夾的方法，有3例患者闌尾根部穿孔且周圍組織水腫無法上Hem-o-lock夾，用Endo-stapler閉合闌尾殘端;另有2例由于闌尾膿腫形成，盲腸壁嚴(yán)重水腫，用Endo-stapler行回盲部部分切除。根據(jù)盆腔膿液的多少及根部處理的滿意程度決定是否放置腹腔引流管，LA組腹腔引流15例，OA組27例。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較及分析 OA組有1例糞瘺，由于引流通暢且無腹膜炎表現(xiàn)，沒有再次手術(shù)，引流管1個(gè)月后拔除;OA組及LA組腹腔膿腫均予CT或B超下定位穿刺引流，并行膿液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素抗感染治療，一般7～10 d出院。LA組術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發(fā)生率均低于OA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組糞瘺及出血情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;LA組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.1%，低于OA組并發(fā)癥總發(fā)生率的40.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

急性闌尾炎是老年人最常見的外科急腹癥之一，有一部分患者因?yàn)椴∏榘l(fā)展迅速或者未及時(shí)就診，進(jìn)展為急性壞疽性/穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫等復(fù)雜性闌尾炎[6-8]。闌尾切除術(shù)是治療本病的首選治療方法。OA和LA是目前臨床最常用的兩種術(shù)式。OA因步驟簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短、花費(fèi)低等特點(diǎn)，仍是現(xiàn)階段的主要術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，LA已顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與OA相比，LA具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間明顯縮短等特點(diǎn)[9-11]。有證據(jù)表明CO2氣腹易導(dǎo)致高碳酸血癥繼而影響老年患者的心肺功能[12-13]。本研究中并未觀察到腹腔鏡手術(shù)加重患者原有的基礎(chǔ)病或?qū)е禄颊咚劳?。結(jié)合文獻(xiàn)[14-15]及本研究結(jié)果，LA在老年復(fù)雜闌尾炎的治療中具有以下優(yōu)勢(shì)，（1）進(jìn)腹方便，能夠更好地探查腹腔：建立氣腹后，經(jīng)臍孔能迅速進(jìn)腹探查，明確診斷及鑒別診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)疾病與臨床診斷不符時(shí)，如胃十二指腸穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，可以在腔鏡下直接處理，避免剖腹手術(shù)。同時(shí)由于視野不受局限，盆腔膿液能吸引干凈，故LA組腹腔殘余膿腫的發(fā)生率明顯低于OA組。（2）切口感染率明顯下降：Werkgartner等[16]報(bào)道化膿性或壞疽性闌尾炎及體形肥胖者行OA，術(shù)后切口感染率高達(dá)91%。OA組闌尾經(jīng)切口提出體外，極易沾染切口導(dǎo)致切口感染。而LA組全部使用一次性取物袋將闌尾標(biāo)本經(jīng)Trocar取出，很好地保護(hù)了切口。（3）術(shù)后患者恢復(fù)快：LA組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于OA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。主要因?yàn)楦骨荤R下操作對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷明顯減少，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)也相應(yīng)減小。此外，早期下床活動(dòng)可以減少老年人心腦血管、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。（4）創(chuàng)傷小，疼痛輕：LA組常規(guī)三孔法，最大切口直徑1.0 cm。切口均選擇順皮紋，觀察孔位于臍下緣，較隱蔽，術(shù)后切口皮膚可不縫合，具有較好的美容效果。LA組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低于OA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（5）減少粘連性腸梗阻的發(fā)生：Hamill等[18]報(bào)道OA組術(shù)后腸粘連發(fā)生率達(dá)70%～90%。由于腹腔鏡下操作減少了腹腔內(nèi)炎性介質(zhì)對(duì)腸管的刺激，避免了腸管直接暴露于空氣中，因而可顯著降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率。本研究中，LA組術(shù)后無粘連性腸梗阻的發(fā)生，同OA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)尚存在不足：（1）平均手術(shù)時(shí)間并沒有縮短，主要考慮和操作熟練程度有關(guān)。文獻(xiàn)[19]報(bào)道外科醫(yī)生至少需主刀30例LA后才能達(dá)到一定的熟練程度。（2）手術(shù)費(fèi)用較高：本研究中LA組手術(shù)費(fèi)用明顯較高。費(fèi)用增加主要考慮同全身麻醉及腹腔鏡器械的使用相關(guān)。這也是阻礙LA在基層醫(yī)院推廣的重要原因之一。

LA組中闌尾根部的處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵點(diǎn)[20-22]。原則上荷包縫合包埋是第一選擇，既安全又經(jīng)濟(jì)實(shí)用。但由于是復(fù)雜性闌尾，常伴有盲腸壁水腫和/或闌尾根部穿孔，有一部分病例無法行荷包包埋，可以考慮在闌尾根部上鎖扣。如果闌尾根部水腫、質(zhì)地脆可以用Endo-stapler連同部分盲腸壁切割閉合。這樣殘端更安全，無糞瘺發(fā)生。因此，無論是LA還是OA，如果闌尾根部炎癥太重，均可以考慮使用Endo-stapler進(jìn)行切閉。兩組術(shù)后出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。避免術(shù)后出血的關(guān)鍵在于術(shù)中闌尾動(dòng)脈的妥善處理。在炎癥狀態(tài)下闌尾系膜水腫增厚，往往動(dòng)脈難以完全分離出來，建議使用電凝鉤或者電刀逐層切開系膜，顯露出血管后再上Hem-o-lock夾，這樣比盲目鉗夾更安全。

綜上所述，LA是治療老年復(fù)雜性闌尾炎的一種安全有效的手術(shù)方式，相比傳統(tǒng)的OA具有傷口小、恢復(fù)快、疼痛輕及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，具有更好的療效，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，LA應(yīng)該成為老年復(fù)雜性闌尾炎手術(shù)治療的首選術(shù)式。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：姬思雨）