陳步強，常忠生，曹林峰，石 偉，梁興旺，鄒琪琦，黃黎靜

Ⅲ、Ⅳ期內痔以大便帶鮮血、便時腫物脫出為主要表現(xiàn)，間歇性發(fā)作，且常合并其他肛腸疾病，如肛周膿腫、肛裂等[1]。在Ⅲ、Ⅳ期內痔合并肛周膿腫的治療過程中，兩者同治為患者迫切首選，肛周膿腫雖為感染性疾病，但臨床上以低位最為常見，且局部感染灶多局限，在肛周膿腫手術徹底清理掉壞死組織后再行內痔手術目前已得到臨床肯定[2-3]。選擇一種簡便、恢復快、并發(fā)癥少、近遠期療效均顯著的治療方式顯得尤為重要。自動痔瘡套扎術(RPH)為Ⅲ、Ⅳ期內痔的首選治療方法。其具有操作簡單、術后并發(fā)癥少、術后恢復快、療效確切等優(yōu)點。RPH在Ⅲ、Ⅳ期內痔合并肛周膿腫手術中治療效果如何，與傳統(tǒng)的內痔縫扎術比較是否具有優(yōu)勢，目前尚未有定論。本研究通過觀察兩種手術方式在Ⅲ、Ⅳ期內痔合并肛周膿腫手術中的近期及遠期效果，以評估兩者的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年3月在我院肛腸科住院的Ⅲ、Ⅳ期內痔合并低位肛周膿腫患者95例。按照隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組，治療組47例，其中男37例，女10例；平均年齡(38.6±10.5)歲；內痔Ⅲ期38例，Ⅳ期9例。對照組48例，其中男40例，女8例；平均年齡(37.2±12.6)歲；內痔Ⅲ期40例，Ⅳ期8例。兩組患者性別、年齡、內痔分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有受試者均簽訂知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 Ⅲ、Ⅳ期內痔診斷參照中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會制訂的痔診斷標準《痔臨床診治指南(2006版)》[4]。Ⅲ、Ⅳ期內痔的主要臨床表現(xiàn)為出血和脫出。低位肛周膿腫診斷參照中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會指南工作委員會制訂的肛周膿腫臨床診治中國專家共識[5]。低位肛周膿腫的主要臨床表現(xiàn)為肛緣皮下的腫塊紅腫突起，B超檢查提示腫塊已液化，觸診可觸及波動感。

1.3 納入標準 (1)符合Ⅲ、Ⅳ期內痔的診斷標準；(2)符合低位肛周膿腫的診斷標準；(3)肛周膿腫均可探及內口形成，均采用一次性根治術治療；(4)年齡18～70歲；(5)依從性好，可定期隨訪；(6)在治療期間未使用影響治療效果的藥物或方法。排除標準：(1)低位馬蹄形肛周膿腫、高位肛周膿腫；(2)體質過敏、惡性腫瘤，糖尿病等嚴重內科疾病患者；(3)依從性差，不定期隨訪者。

1.4 治療方法 治療組采用RPH+肛周膿腫一次性根治術?；颊呓浿刖W膜下腔阻滯麻醉后取左側臥位，術區(qū)及肛門內常規(guī)消毒3遍，鋪無菌手術巾。首先行肛門直腸指檢，排除直腸下端占位性病變。先用無菌注射器穿刺皮下膿腫波動感最明顯處抽取膿液，然后在穿刺處做放射狀切口，長度與膿腫范圍一致，切開皮膚及皮下組織，用食指探查膿腔并分離膿腔間隔，然后用刮勺充分搔刮膿腔，先后用雙氧水、生理鹽水分別沖洗膿腔，執(zhí)一軟質探針從切口探入，食指在肛內引導，明確內口后穿出，切開內口兩側組織，修整創(chuàng)緣整齊，確切止血。肛周再次消毒，然后插入一次性肛窺鏡，拔出內芯，顯露齒狀線及內痔核，碘伏棉球消毒肛管及痔區(qū)黏膜。術者左手固定肛窺鏡。右手執(zhí)一次性使用痔瘡套扎器，將套扎器管口對準Ⅲ、Ⅳ期內痔痔核，打開負壓吸引，將內痔痔核及部分直腸黏膜吸入套扎器管腔內，當負壓表指針在0.08～0.1 MPa之間并時，撥動扳機，將膠圈釋放，將痔體組織緊緊套住，釋放負壓開關，完成一次套扎。根據(jù)痔核大小排序，先大再小，依次套扎，最多套扎3個痔核，且套扎痔核之間必須保留有黏膜橋，且無明顯張力。再次術區(qū)徹底止血，術畢，肛門內置入一橡膠管引流排氣，肛門用敷料外敷并用膠帶固定。對照組采用內痔縫扎術+肛周膿腫一次性根治術。手術體位、麻醉方式等均同治療組。在同樣排除直腸下端占位性病變后，再實施肛周膿腫一次性根治術，手術操作同治療組。然后在肛門鏡下確定Ⅲ、Ⅳ期內痔痔核位置，消毒肛管及痔區(qū)黏膜，用卵圓鉗鉗夾內痔痔核，再用中彎鉗鉗夾內痔基底部，在彎鉗下用10號絲線行貫穿8字縫扎。根據(jù)痔核大小排序，先大再小，依次縫扎，最多縫扎3個痔核，且縫扎痔核之間必須保留有黏膜橋，且無明顯張力。

1.5 兩組患者術后情況 均常規(guī)使用抗生素抗感染治療3天，術后第一天開始常規(guī)每日中藥坐浴并換藥2次。同時觀察并記錄兩組患者臨床療效、手術時間、手術當天夜間疼痛積分、術后首次排便疼痛積分、術后便血持續(xù)時間、術后恢復時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率(痔核脫落時大出血、肛緣水腫)以及術后2年內痔復發(fā)情況。

1.6 療效判定 療效評判標準：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[6]，判定療效。治愈：癥狀及體征消失，肛周膿腫切口愈合，肛門功能正常，大便后無出血、脫出癥狀，出院后復診行肛門鏡檢查手術區(qū)未見Ⅲ、Ⅳ期內痔痔核。好轉：癥狀及體征改善，肛周膿腫切口未愈，肛門功能正常，便后出血、脫出癥狀緩解，出院后復診行肛門鏡檢查手術區(qū)可見或未見Ⅲ、Ⅳ期內痔痔核。未愈：癥狀及體征均無明顯變化。有效率=(治愈+好轉)／總例數(shù)×100%。術后疼痛評價：采用視覺模擬評分法(VAS評分)進行評分[7]，使用一把有10個刻度的標尺．分別標有0～10，0端代表無痛，記0分，10端代表劇痛，無法忍受，記10分，讓患者自行描述疼痛程度，比對并記錄疼痛分值。術后肛緣水腫情況以水腫范圍超過1 cm，水腫高度超過5 mm為判定標準。手術時間、術后便血持續(xù)時間、痔核脫落時大出血發(fā)生率做記錄即可。術后2年復發(fā)率評價：術后第2年對治療患者進行肛門指檢和肛門鏡檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及專科檢查判定術后復發(fā)情況，如便時痔核脫出、大便帶血、肛門鏡下可見痔核的大小等。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組治愈率及有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較 兩組手術當天夜間疼痛積分、術后首次排便疼痛積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者患者術后疼痛評分比較

2.3 兩組患者手術治療時間、術后便血持續(xù)時間及術后恢復時間比較 治療組手術時間、術后便血持續(xù)時間及術后恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術治療時間、術后便血持續(xù)時間及術后恢復時間比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥及術后2年痔復發(fā)情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)痔核脫落期大出血，治療組術后并發(fā)癥(肛緣水腫)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組術后2年Ⅲ、Ⅳ期內痔復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥及術后2年痔復發(fā)情況比較

3 討論

痔為肛腸科最為常見疾病，素有“十人九痔”之說。我國居民常見肛腸疾病普查資料顯示，痔發(fā)病率約為40%，且以內痔為主，約占肛腸疾病的52.9%[1]。近些年，隨著人們生活和工作方式的改變，我國痔瘡患病率越來越高[7]。內痔便血的易復發(fā)性常常給生活工作和身心健康造成一定的負面影響。因此，積極探索一種安全、高效，且并發(fā)癥少的內痔治療方案，更容易被患者所接受。RPH適用于各期內痔，以Ⅲ、Ⅳ期內痔效果最佳，其使用已非常廣泛，技術也非常成熟[7-9]。RPH的治療原理即類似于痔結扎技術，但因其有持續(xù)的彈性箍圍作用又有其區(qū)別之處。RPH將橡膠圈套扎于痔核基底部，阻斷了痔核內血流，利用其持續(xù)的箍圍彈性作用，使痔核組織缺血壞死，并萎縮脫落，最終痔核脫落創(chuàng)面呈現(xiàn)膠圈樣瘢痕。RPH通過負壓吸引把膠圈套扎于痔上黏膜，將肛墊上提、粘連，最后瘢痕固定，進一步阻斷靜脈血管的血液倒流，減少痔肥大與充血，防止出現(xiàn)血流淤滯。RPH能有效消除痔的臨床癥狀，符合現(xiàn)代臨床對痔微創(chuàng)治療的要求。近期研究發(fā)現(xiàn)，RPH治療內痔效果肯定，術后疼痛輕出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，機體受到的手術性不良應激相對較輕。傳統(tǒng)的內痔縫扎術相對于RPH，創(chuàng)面較大．操作較復雜，手術時間較長，容易破壞正常的肛墊組織，術后疼痛感明顯，不易獲得患者的仍可。

肛周膿腫也稱為肛管直腸周圍膿腫，屬于急性感染性疾病，是肛腸三大疾病之一，約占肛腸疾病的20%[10-11]。肛周膿腫一旦確診，急診手術是其首選的治療方式。肛周皮下膿腫病灶局限于肛緣皮下，多采用一次性根治術治療，且療效確切，復發(fā)率低，臨床使用較廣泛。因其為感染性創(chuàng)面，故臨床中常采用開放創(chuàng)面的術式，由于術后創(chuàng)面較大，愈合也較緩慢。

Ⅲ、Ⅳ期內痔患者急發(fā)肛周膿腫在肛腸科較為常見[12]，肛周膿腫屬急性感染性疾病，內痔屬慢性非感染性疾病，兩者的誘發(fā)因素雖然沒有直接關系, 但同樣的誘因如突發(fā)性的腹瀉、長期便秘、長期熬夜勞累等會對兩種疾病產生共同的影響。臨床上常遇到肛周膿腫合并重度內痔的患者，甚至經常遇到肛周膿腫術后因炎癥反應或排便障礙等引起痔脫出腫脹、痔出血等情況?；颊咄撃[手術切口未愈，但重度內痔的煩惱卻接踵而至。大部分醫(yī)者的治療理念因肛周膿腫為感染性疾病，為符合無菌原則，不可與內痔手術同時進行。但隨著技術的發(fā)展，圈套套扎技術的產生，為我們的治療理念帶來了新的思路[3]。圈套器治療Ⅲ、Ⅳ期內痔幾乎可達到無創(chuàng)面、無明顯疼痛的效果，圈套膠圈套扎在內痔痔核基底部，將痔上血管阻斷、且產生無菌性炎癥，即使在術后3～5 d內套扎痔核殘端脫落后，此時雖然有創(chuàng)面暴露，但創(chuàng)面小呈現(xiàn)局限的圓圈樣瘢痕，同時由于抗生素的應用，膿腔的切開引流，局部炎癥已基本消退，內痔脫落創(chuàng)面感染的概率幾乎為零。RPH套扎Ⅲ、Ⅳ期內痔操作方便，雖手術時間略有延長，手術費用略有增長，但與分次手術比較，患者遠期明顯受益。正如臨床上二者合并手術的報道一樣，如張小玲報道一期手術治療肛周膿腫合并混合痔120例，治愈率100%，療效可靠，避免了二次手術[12-13]。如喻世萬等[14]一次性手術治療肛周膿腫合并混合痔93例，一次性治愈89例，有3例形成肛瘺，1例輕度肛門狹窄，經再次手術治愈，得出膿腫與混合痔同時治療可避免二次手術，縮短療程的結論。正如臨床報道，肛周膿腫合并混合痔都可一次性手術治愈，且療效可靠，即避免了二次手術，也節(jié)約了患者時間和醫(yī)療資源。那么Ⅲ、Ⅳ期內痔合并低位肛周膿腫者同樣也可采用一次性手術治療，筆者采用一次性手術治療Ⅲ、Ⅳ期內痔合并低位肛周膿腫95例，均一次性治愈，術后隨訪2年痔核無復發(fā)。筆者隨機采用RPH+肛周膿腫一次性根治術治療47例Ⅲ、Ⅳ期內痔合并低位肛周膿腫患者與隨機采用內痔縫扎術+肛周膿腫一次性根治術治療48例Ⅲ、Ⅳ期內痔合并低位肛周膿腫患者進行比較，發(fā)現(xiàn)RPH+肛周膿腫一次性根治術在手術時間、術后便血持續(xù)時間、術后恢復時間等方面更具優(yōu)勢。也得出了RPH在Ⅲ、Ⅳ期內痔合并低位肛周膿腫手術中應用的近、遠期療效確切，值得臨床推廣的結論。

筆者總結采用RPH+肛周膿腫一次性根治術治療Ⅲ、Ⅳ期內痔合并低位肛周膿腫操作要點如下：(1)手術操作先后有講究，先行肛周膿腫一次性根治術，且術中要徹底清理壞死組織，可用雙氧水和甲硝唑注射液反復沖洗膿腫切口，注意切口的大小，保證切口引流暢通。(2)RPH套扎點位就高不就低，膠圈套扎基底部位稍高于齒狀線，若膿腫內口兩側無內痔，則套扎點位應盡可能避開內口兩側黏膜，且套扎點位彼此之間盡可能多保留正常黏膜橋，降低套扎點位彼此之間的黏膜張力，套扎點位以不超過3個為宜。(3)若膿腫內口兩側或一側有Ⅲ、Ⅳ期內痔形成，執(zhí)電刀切開內口兩側黏膜后，可將內口兩側或一側的內痔及黏膜一并套扎，但需注意套扎后內口兩側黏膜之間的張力，若發(fā)現(xiàn)張力過高，可用電刀向內適度切開內口兩側黏膜，降低張力。(4)術后使用喹諾酮類或硝基咪唑類抗生素抗感染治療3～5 d，可選擇注射劑或栓劑，建議使用左氧氟沙星注射液或甲硝唑栓。(5)術后要復查血常規(guī)，對比術前術后血常規(guī)的變化，以便判斷感染情況。(6)術后告知要詳細，要告知患者內痔脫落期的注意事項，術后2周以內以休息為主，避免從事重體力活動或劇烈活動。(7)術后切口愈合后要定期隨訪內痔復發(fā)情況。