張遠(yuǎn)軍 汪 建 鐘 建

（四川省資陽市第一人民醫(yī)院，四川 資陽 641300）

急性重癥胰腺炎（SAP）為臨床多發(fā)急危重癥，患者多存在不同程度腹脹、腹痛等，隨病情進(jìn)展可引發(fā)多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、胰腺組織壞死感染等，其中胰腺感染較常見，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量影響極大［1-2］。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PCD）為臨床治療SAP合并胰腺感染的重要術(shù)式，具備創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用［3-4］。近年來，中醫(yī)在SAP中應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SAP發(fā)病多是因情志不舒、暴飲暴食、膽道阻塞致使熱、濕、瘀藴結(jié)中焦，進(jìn)而引起肝膽疏泄失職、腑氣不通，故治療應(yīng)注重通腑行氣、解毒化瘀等［5-6］。因此，為進(jìn)一步提高SAP整體治療效果，并結(jié)合上述病因病機(jī)，本研究自擬通腑化瘀解毒方，探討其與PCD聯(lián)合治療在SAP合并感染患者應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性胰腺炎診治指南（2014）》中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)確定存在胰腺感染；年齡＜65歲；患者及家屬知曉本研究，簽署同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往采取腹部手術(shù)治療者；合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變者；過敏體質(zhì)及對(duì)研究藥物具有過敏史者；合并胰腺腫瘤者；合并消化道出血、膽道梗阻者；合并凝血功能異常者；休克者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)要求退出及研究期間病死者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年10月至2019年5月SAP并胰腺感染患者82例，根據(jù)治療方案分為研究組與對(duì)照組各41例。研究組男性24例，女性17例；年齡38～61歲，平均（49.23±5.03）歲；發(fā)病至治療時(shí)間6.9～64 h，平均（35.22±14.02）h；急性生理和慢性健康量表（APACHEⅡ）評(píng)分9～17分，平均（13.06±1.38）分；構(gòu)成因素為酒精性11例，膽源性25例，其他5例。對(duì)照組男性27例，女性14例；年齡37～64歲，平均（50.11±4.81）歲；發(fā)病至治療時(shí)間7.6～65 h，平均（36.09±13.78）h；APACHEⅡ評(píng)分 9～18分，平均（13.20±1.41）分；構(gòu)成因素為酒精性13例，膽源性24例，其他4例。兩組性別、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、病因構(gòu)成、APACHEⅡ評(píng)分等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 入院后給予兩組常規(guī)干預(yù)，包括維持水/電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸抗感染、胃腸減壓及禁食等，在此基礎(chǔ)上分別采取不同治療方案。對(duì)照組給予PCD，平臥位，經(jīng)腹部B超（探頭頻率設(shè)定至5 MHz）實(shí)施探查，明確壞死組織位置及范圍、胰腺壞死組織區(qū)域中臟器和血管間關(guān)系，選取距腹壁最近、位置相對(duì)較低、積液較多處作穿刺點(diǎn)，經(jīng)1%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，?jīng)超聲導(dǎo)引刺入穿刺針，回抽有炎性壞死液體則提示穿刺成功，撤出針芯置入14 F引流管，抽出液體狀壞死組織，以生理鹽水清洗，連接無菌引流袋，引流管固定，每日觀察引流液狀況，待引流液培養(yǎng)無細(xì)菌、機(jī)體狀況好轉(zhuǎn)、引流液量＜10 mL/24 h則可拔管。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予通腑化瘀解毒方：白芷10 g，牡丹皮10 g，桃仁 15 g，赤芍 15 g，黃芩 12 g，柴胡 15 g，連翹15 g，金銀花15 g，紫花地丁 g，蒲公英15 g，厚樸15 g，延胡索15 g，枳殼10 g，芒硝6 g，生大黃15 g。以水煎煮，每日1劑，收汁200 mL，早晚分2次經(jīng)鼻腸管或胃管灌入，共治療10 d。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）統(tǒng)計(jì)兩組癥狀改善時(shí)間。2）抽取所有患者空腹靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取上清液，以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定P物質(zhì)、前列環(huán)素I2（PGI2）及血漿血栓素2（TXA2）水平、炎性因子［白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］，經(jīng)競(jìng)爭(zhēng)性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定胰蛋白酶原激活肽（TAP）水平。3）統(tǒng)計(jì)兩組治療前后腹腔積液及腹內(nèi)壓，腹腔積液高度及腹內(nèi)壓經(jīng)腹部B超檢查測(cè)定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］擬定。CT或B超檢查提示腹腔積液及胰腺周邊壞死組織消失，臨床癥狀緩解為治愈；CT或B超檢查提示腹腔積液及胰腺周邊壞死組織減少≥50%，＜100%，臨床癥狀明顯緩解為顯效；CT或B超檢查提示腹腔積液及胰腺周邊壞死組織減少≥25%，＜50%，臨床癥狀有所改善為有效；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀改善時(shí)間比較 見表1。研究組發(fā)熱、腹內(nèi)積液、嘔吐惡心、腹脹、腹痛消失及恢復(fù)排便排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

組別研究組對(duì)照組n 41 41發(fā)熱消失9.11±2.71△12.05±2.87腹內(nèi)積液消失9.35±2.01△12.26±2.39嘔吐惡心消失5.61±1.18△7.56±1.73腹脹消失6.82±1.38△9.01±2.29腹痛消失6.55±1.53△8.35±2.08恢復(fù)排便排氣1.74±0.56△2.21±0.69腸鳴音恢復(fù)1.66±0.45△2.18±0.54

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組治療前后P物質(zhì)及TAP水平比較 見表3。治療后兩組P物質(zhì)及TAP水平較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后P物質(zhì)及TAP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后P物質(zhì)及TAP水平比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后P物質(zhì)（pg/mL）637.62±102.67 359.72±89.36*△641.51±105.78 454.71±92.28*TAP（nmol/L）46.10±10.69 19.31±7.81*△44.96±11.12 25.63±8.08*

2.4 兩組治療前后PGI2及TXA2水平比較 見表4。治療后兩組PGI2水平均較治療前增高、TXA2水平均較治療前降低，且研究組PGI2水平高于對(duì)照組、TXA2水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后PGI2及TXA2水平比較（pg/L，±s）

表4 兩組治療前后PGI2及TXA2水平比較（pg/L，±s）

組別研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PGI2 96.69±12.61 192.65±19.31*△98.32±11.87 153.80±17.18*TXA2 401.51±29.63 138.15±13.56*△398.45±31.56 171.65±12.70*

2.5 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表5。治療后兩組IL-4水平均較治療前增高，IL-6、TNF-α血清水平均較治療前降低，且研究組IL-4水平高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α血清水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.6 兩組治療前后腹腔積液高度及腹內(nèi)壓比較 見表6。治療后兩組腹腔積液高度及腹內(nèi)壓較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較（ng/L，±s）

研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）治療前治療后治療前治療后8.59±2.08 19.34±3.02*△8.83±1.97 13.11±2.67*87.32±12.56 40.12±8.33*△89.10±14.14 53.51±10.08*53.78±10.24 16.35±6.65*△55.06±11.10 28.45±7.69*

表6 兩組治療前后腹腔積液高度及腹內(nèi)壓比較（±s）

表6 兩組治療前后腹腔積液高度及腹內(nèi)壓比較（±s）

組別研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后腹腔積液高度（cm）7.57±1.08 1.87±0.56*△7.63±1.11 2.63±0.62*腹內(nèi)壓（mmHg）28.68±6.36 12.03±3.19*△29.11±5.98 16.73±4.54*

3 討 論

SAP為胰腺蛋白酶自身消化作用所致胰腺病變，具備病情重、進(jìn)展迅速、發(fā)病急等特征，且發(fā)病后合并胰腺感染可進(jìn)一步增加疾病轉(zhuǎn)歸難度［9-10］。因此，SAP合并胰腺感染發(fā)病后應(yīng)及時(shí)實(shí)施有效治療。

PCD為臨床常用外科引流術(shù)，可有效引流出液化壞死組織，減小壞死組織及胸腹腔壓力，阻止細(xì)菌毒素吸收，減輕體內(nèi)炎性反應(yīng)程度［11-12］。同時(shí)，PCD術(shù)中所用穿刺管可損壞組織引流，阻止病菌毒素吸收至血液循環(huán)，且術(shù)中根據(jù)B超實(shí)施操作，可避開腸管及大血管，避免細(xì)菌逆行至液體聚集區(qū)引發(fā)感染，調(diào)節(jié)全身與局部狀態(tài)，保護(hù)部分可逆轉(zhuǎn)性胰腺壞死組織［13-14］。但本研究中，僅采取PCD治療的對(duì)照組患者總有效率僅為75.61%，仍存在一定提升空間。此外，近年來中醫(yī)在多種疾病中的治療優(yōu)勢(shì)及價(jià)值得到普遍關(guān)注。中醫(yī)對(duì)SAP具有深刻認(rèn)知，并根據(jù)其發(fā)病機(jī)制、病因病機(jī)將其歸類于“腹痛”等范疇，認(rèn)為疾病發(fā)生主要是因飲食不節(jié)，飲酒過度，過食肥甘辛辣，致使胃腸熟腐傳導(dǎo)失司，肝膽疏泄失職；或外感六淫之邪，入里化熱，里熱熾盛，中焦積熱，因熱致瘀，造成肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)，濕熱邪毒壅積，腑氣堵塞［15-16］。因此，疾病治療應(yīng)以清熱解毒、活血化瘀、通里攻下等為基本原則。本研究所用通腑化瘀解毒方中，白芷可止痛排膿活血；牡丹皮、桃仁、赤芍擅消腫排膿、涼血解毒、活血化瘀；黃芩、柴胡能清熱解郁、疏肝利膽；連翹、金銀花、地丁、蒲公英功可清熱解毒，解表宣肺強(qiáng)化大腸傳導(dǎo)之功；延胡索、枳殼能活血散瘀、行氣止痛；厚樸、芒硝、生大黃有行氣逐瘀、通腑泄熱功效；諸藥聯(lián)用共奏化瘀止痛、疏肝利膽、清熱解毒、通腑理氣之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，生大黃中蘆薈大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃瀉素可刺激大腸，強(qiáng)化腸蠕動(dòng)促使排便，且大黃蒽醌衍生物具備抗菌功效；芒硝有效成分為硫酸鈉，其能阻止腸內(nèi)水分吸收，增大腸內(nèi)容體積，造成機(jī)械刺激，并促進(jìn)腸蠕動(dòng)；厚樸包含揮發(fā)油，其能興奮腸管，抗菌譜廣，能抑制痢疾桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌；枳殼包含黃酮類及揮發(fā)油成分，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律增強(qiáng)［17］。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組癥狀改善用時(shí)短于對(duì)照組，腹腔積液高度及腹內(nèi)壓低于對(duì)照組，IL-4、IL-6、TNF-α改善幅度較對(duì)照組更加顯著，且總有效率顯著高于對(duì)照組。IL-6、TNF-α為臨床常見促炎細(xì)胞因子，可通過活化蛋白激酶C及酪氨酸激酶-2誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞凋亡，并損壞胰腺組織微循環(huán)，加劇胰腺水腫及缺血壞死；IL-4則屬于抗炎細(xì)胞因子，能有效對(duì)抗促炎因子所誘導(dǎo)炎性反應(yīng)。因此上述結(jié)果可證實(shí)，PCD及通腑化瘀解毒方聯(lián)合干預(yù)方案可更有效減輕SAP合并胰腺感染患者炎性反應(yīng)，緩解臨床癥狀，減小腹腔積液高度及腹內(nèi)壓，提高疾病治療效果。

本研究結(jié)果還顯示，治療后研究組PGI2水平高于對(duì)照組、TXA2水平低于對(duì)照組。PGI2及TXA2具有血管舒張及收縮作用，可維持胰腺微循環(huán)平衡，其中TXA2能促使血小板聚集、收縮血管，致使凝血功能異常，直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞；PGI2可拮抗TXA2，抑制血小板聚集與激活，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，兩者水平紊亂后可造成血栓形成、血小板聚集、微小動(dòng)靜脈痙攣收縮，最終引發(fā)微循環(huán)障礙，加劇病情［18］。故聯(lián)合應(yīng)用PCD及通腑化瘀解毒方可更有效地調(diào)節(jié)PGI2、TXA2含量，減輕SAP合并胰腺感染病情。此外，本研究還對(duì)SAP合并胰腺感染患者治療前后P物質(zhì)及TAP變化情況進(jìn)行探究分析。TAP為處于脊椎動(dòng)物胰蛋白酶原氨基末端激活肽，屬胰蛋白酶原所激活降解產(chǎn)物，被胰蛋白酶原活化后可釋放至血液循環(huán)、尿液及腹腔，而SAP發(fā)病機(jī)制在于胰蛋白酶原異常激活引發(fā)自身腺體消化，故檢測(cè)其表達(dá)情況可評(píng)估病情及治療效果［19］。而P物質(zhì)為腦腸肽，其作為神經(jīng)末梢所生成神經(jīng)傳遞因子蛋白，可促使血漿外滲，參與SAP炎性反應(yīng)，并和胰腸道損傷、胰腺微循環(huán)及外分泌［20］。研究結(jié)果顯示，治療后研究組P物質(zhì)及TAP水平低于對(duì)照組，表明PCD及通腑化瘀解毒方聯(lián)合治療方案治療SAP并胰腺感染，可顯著降低P物質(zhì)及TAP水平，進(jìn)一步證實(shí)其能提高疾病治療效果。

綜上所述，聯(lián)合采取PCD及通腑化瘀解毒方治療SAP并胰腺感染，可有效緩解患者臨床癥狀，降低腹腔積液高度及腹內(nèi)壓，提高疾病治療效果，其原因可能與調(diào)節(jié)P物質(zhì)及TAP、PGI2及TXA2含量、減輕炎性反應(yīng)具有一定關(guān)聯(lián)性。