魏偉 謝祥成 費(fèi)曉 王鳴

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常是腹膜透析患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般表現(xiàn)為鈣、磷、維生素D或甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）異常，骨轉(zhuǎn)化、礦化，骨量、骨生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常，血管或其他軟組織鈣化等。其中PTH幾乎參與了全部核心環(huán)節(jié)[1]。腹透患者需要較高的PTH水平來(lái)維持正常的骨代謝，低PTH可導(dǎo)致成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞功能紊亂，骨的鈣池緩沖功能紊亂，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨折以及骨痛等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更嚴(yán)重者引起異位鈣化和心腦血管鈣化而危及生命。透析液鈣濃度是影響腹膜透析患者鈣池平衡的重要因素之一，高于血鈣濃度的透析液促使鈣離子經(jīng)腹膜向體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，增加腹膜透析患者發(fā)生高鈣血癥和軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)；而低鈣在理論上可以刺激PTH的分泌，一定程度上維護(hù)鈣池的平衡。所以，在低PTH患者中嘗試使用不同濃度的非高鈣透析液，或可改善該部分患者的骨代謝，對(duì)改善腹膜透析患者群體預(yù)后具有重要意義。本研究回顧性分析了61例低PTH腹膜透析患者的臨床資料，探討了透析液鈣離子濃度對(duì)低PTH腹膜透析患者骨代謝的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2019年1月在本院定期接受評(píng)估的56例低PTH且行持續(xù)不臥床腹膜透析的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清PTH＜150pg/ml；（2）維持腹膜透析＞3個(gè)月；（3）病情平穩(wěn)，未合并急性疾?。唬?）未同時(shí)接受血透治療；（5）近期無(wú)感染或手術(shù)史；（6）最近3個(gè)月未使用過(guò)可能影響血鈣磷及PTH水平的藥物；（7）順利完成研究。其中所用透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L 31例，為低鈣腹膜透析液（low calcium peritoneal dialysate，LCD）組；1.50mmol/L 25 例，為標(biāo)準(zhǔn)鈣腹膜透析液（standard calcium peritoneal dialysate，SCD）組。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、維持腹膜透析時(shí)間、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)別、血肌酐水平、尿素氮水平等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 觀察指標(biāo) 連續(xù)觀察并比較兩組患者初次、二次（3個(gè)月后）、三次（6個(gè)月后）腹膜透析時(shí)血清骨代謝指標(biāo)Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽（NTX）、骨鈣素（BGP）、骨堿性磷酸酶（BALP）及相關(guān)指標(biāo)（血鈣、磷、PTH水平）。使用美國(guó)Beckman全自動(dòng)生化分析儀采用酶法和干化學(xué)分析法檢測(cè)血清BALP、鈣、磷、PTH等指標(biāo)；NTX、BGP采用雙抗體夾心法，按照酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定流程進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；3個(gè)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清骨代謝指標(biāo)比較 在初次評(píng)估時(shí)，兩組患者NTX、BGP和BALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在二、三次評(píng)估時(shí)，SCD組患者上述指標(biāo)均低于LCD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，隨著腹膜透析時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者上述骨代謝指標(biāo)均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者血清骨代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組患者3個(gè)時(shí)點(diǎn)骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較 在初次評(píng)估時(shí)，兩組患者鈣、磷、PTH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在二、三次評(píng)估時(shí)，SCD組患者鈣、磷水平高于LCD組，PTH水平低于LCD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，隨著腹膜透析時(shí)間延長(zhǎng)，LCD組磷水平有所下降，PTH水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；SCD組鈣水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），磷、PTH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者3個(gè)時(shí)點(diǎn)骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

PTH是反映骨代謝狀態(tài)的重要指標(biāo)，美國(guó)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南[2]建議慢性腎臟病5期患者目標(biāo)PTH水平為150～300pg/ml。PTH長(zhǎng)期升高會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢以及骨骼、心血管、腦神經(jīng)損害，并可增生形成功能自主性腺瘤，需手術(shù)治療。PTH長(zhǎng)期偏低是低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病或無(wú)動(dòng)力型骨?。╝dynamic bone disease，ABD）的重要原因。ABD臨床表現(xiàn)為骨骼肌疼痛、高鈣血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化，具有鈣化防御的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)；患者一旦確診鈣化防御，預(yù)后極差，平均生存期＜12個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)鈣化防御的透析患者中PTH水平低于推薦的目標(biāo)值約占45%，提示鈣劑及活性維生素D使用不當(dāng)可導(dǎo)致PTH抑制并出現(xiàn)ABD，加重骨外鈣化沉積[3]。

本研究觀察了腹膜透析患者3項(xiàng)血清骨代謝指標(biāo)，涉及骨吸收和骨形成。其中Ⅰ型膠原末端交聯(lián)肽是骨重建過(guò)程中Ⅰ型膠原降解后釋放入血的片段，分羧基末端交聯(lián)肽（CTX）和NTX兩種，是骨吸收的重要標(biāo)志[4]；而NTX的特異性和穩(wěn)定性較CTX更好，可用于觀察骨轉(zhuǎn)化障礙。BGP、BALP是骨形成的重要標(biāo)志[5]，其中BGP是骨中含量最豐富的非膠原蛋白，由成骨細(xì)胞分泌，標(biāo)志成骨細(xì)胞的活性，參與維持正常骨礦化，抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成；而B(niǎo)ALP也由成骨細(xì)胞合成，可反映成骨細(xì)胞的活性。BGP、BALP的合成與分泌受PTH刺激，可用于骨礦化障礙的評(píng)價(jià)。當(dāng)各種因素導(dǎo)致腹膜透析患者出現(xiàn)長(zhǎng)期低PTH時(shí)，容易發(fā)生ABD[6]。本研究發(fā)現(xiàn)：使用LCD能有效降低血磷水平，提高PTH水平，且未發(fā)生低鈣血癥加重的情況；使用SCD時(shí)患者血鈣水平逐漸升高，血磷、PTH水平無(wú)明顯變化。兩組間比較，LCD組降低血磷、升高PTH的效果更明顯，且不增加低鈣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，筆者推測(cè)與PTH水平代償提升血鈣有關(guān)。在骨吸收和骨形成方面，LCD組能在3個(gè)月內(nèi)迅速提升NTX、BGP、BALP水平，改善骨轉(zhuǎn)運(yùn)能力，并在6個(gè)月時(shí)進(jìn)一步提升這3項(xiàng)指標(biāo)，明顯改善患者的ABD狀態(tài)。而SCD組在6個(gè)月時(shí)才出現(xiàn)NTX、BGP、BALP水平有意義的升高，對(duì)比LCD組改善程度有限。

綜上所述，對(duì)低PTH腹膜透析患者使用LCD，能有效改善高血磷和低轉(zhuǎn)運(yùn)骨代謝狀態(tài)，且不增加低血鈣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，一項(xiàng)薈萃分析表明使用LCD的患者PTH水平明顯升高，但與SCD組骨代謝長(zhǎng)期變化比較無(wú)臨床意義[7]。分析原因，可能與入選樣本量、觀察時(shí)間或地域、飲食不同有關(guān)。另外，利用PTH預(yù)測(cè)骨轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)特異度和靈敏度本身也是有限的，若能進(jìn)一步完善骨活檢明確患者骨代謝的病理狀態(tài)則最佳[8]。