李麗霞 陳華萍 蔣葉均 金月琴

延遲臍帶結(jié)扎（delayed umbilical cord clamping，DCC）是指胎兒娩出后至少30s，或等到臍帶停止搏動結(jié)扎臍帶。而常規(guī)臍帶結(jié)扎是指胎兒娩出后15s內(nèi)結(jié)扎臍帶。過去認為，出生后立即結(jié)扎臍帶可為新生兒復(fù)蘇及第三產(chǎn)程的處理贏得更多時間。但是臨床研究證明常規(guī)臍帶結(jié)扎會減少新生兒血容量，影響血液循環(huán)，甚至引起一系列新生兒并發(fā)癥。對于早產(chǎn)兒，選擇DCC更利于生理性胎盤輸血，使血容量增加8%～24%，提高心肺系統(tǒng)適應(yīng)性，預(yù)防新生兒貧血、早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血等，且不增加其他并發(fā)癥（如紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等）的發(fā)生，極大地改善了早產(chǎn)兒預(yù)后[1]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會提出對早產(chǎn)兒實施DCC，建議延遲30～60s結(jié)扎臍帶，以增加胎盤輸血[2]。2016、2019年歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南建議，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)DCC至少60s[3-4]。目前國內(nèi)關(guān)于DCC對早產(chǎn)兒并發(fā)癥影響的研究并不多，本文就此作了探討，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2019年3月在本院出生的253例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準：（1）胎齡＜32周；（2）出生后30min內(nèi)收住新生兒監(jiān)護中心，且住院時間≥7d。排除標準：（1）出生后放棄治療或住院時間＜7d；（2）患有復(fù)雜型先天性心臟病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴重先天性畸形；（3）染色體異常；（4）資料不完整。其中2015年1月1日至2016年12月31日出生的196例早產(chǎn)兒在15s內(nèi)斷臍，為對照組；2017年5月1日至2019年3月31日出生的57例早產(chǎn)兒在60s斷臍，為DCC組。兩組早產(chǎn)兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有家屬知情同意。

1.2 臍帶結(jié)扎方法 （1）DCC組：出生后60s結(jié)扎臍帶，不擠壓，要求早產(chǎn)兒身體位置明顯低于產(chǎn)婦和胎盤位置（產(chǎn)床和接生臺高度相差15cm，若出生后呼吸微弱，予輕柔刺激等20s初步處理；若仍呼吸微弱、無活力則放棄DCC，立即進行復(fù)蘇）。（2）對照組：出生后15s內(nèi)結(jié)扎臍帶，其他處理與DCC組相同。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組早產(chǎn)兒住院期間并發(fā)癥[出生窒息、晚發(fā)感染、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、腦室周圍-腦室內(nèi)出血（IVH）、有血流動力學(xué)異常的動脈導(dǎo)管開放（hs-PDA）、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）]發(fā)生及處理（肺表面活性物質(zhì)使用、懸浮紅細胞輸注）情況，黃疸持續(xù)時間。（1）晚發(fā)感染是指出生72h后發(fā)生的感染，包括呼吸道感染、血液感染、腸炎、顱內(nèi)感染等，實驗室檢查如血培養(yǎng)陽性，血常規(guī)白細胞計數(shù)＞20×109/L，C反應(yīng)蛋白＞10mg/L等。（2）肺表面活性物質(zhì)的使用標準參照歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南[4]。（3）BPD、IVH、hs-PDA、NEC的診斷和治療標準參照第四版《實用新生兒學(xué)》[5]。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DDC組早產(chǎn)兒晚發(fā)感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒出生窒息、BPD、IVH、hs-PDA、NEC發(fā)生率以及肺表面活性物質(zhì)使用、懸浮紅細胞輸注比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。DDC組早產(chǎn)兒黃疸持續(xù)時間為（17.92±5.87）d，與對照組（16.40±7.83）d 比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

生理學(xué)研究指出，足月妊娠時胎兒約1/3的循環(huán)血容量存在于胎盤中，早產(chǎn)兒胎盤血液殘留量高達胎盤-胎兒循環(huán)總量的1/2[6]。胎兒娩出后子宮收縮產(chǎn)生的壓力差可使胎盤向胎兒輸血，即生理性胎盤輸血，此過程可持續(xù)3min。采取DCC，有利于部分胎盤血進入新生兒體內(nèi)，增加新生兒血容量，促進循環(huán)與內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若過早結(jié)扎臍帶，將人為終止生理性胎盤輸血，引起血容量不足。歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南建議早產(chǎn)兒出生后應(yīng)DCC至少60s[3-4]，使其獲得較多的胎盤血液灌輸。因此，本研究選擇DCC時間為60s并探討其對早產(chǎn)兒并發(fā)癥的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)60s斷臍者晚發(fā)感染發(fā)生率明顯低于15s斷臍者；在出生窒息、BPD、IVH、hs-PDA、NEC、肺表面活性物質(zhì)使用、懸浮紅細胞輸注、黃疸持續(xù)時間方面，兩者差異不明顯。

DCC可增加早產(chǎn)兒血容量，但是對早產(chǎn)兒并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、NEC等）的影響一直是研究的熱點。Ghavam等[7]對超低出生體重兒（胎齡＜30周、出生體重＜1 000g）的研究發(fā)現(xiàn)，DCC可減少出生后貧血、輸血、腦室內(nèi)出血的發(fā)生。但是Fogarty等[8]對18項隨機對照研究（胎齡＜37周）進行Meta分析，認為DCC可以降低早產(chǎn)兒死亡率，但是對出生后氣管插管復(fù)蘇、機械通氣、腦室內(nèi)出血、慢性肺部疾病、動脈導(dǎo)管未閉、NEC、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生無明顯影響。本研究早產(chǎn)兒胎齡＜32周，DCC組與對照組住院期間出生窒息、BPD、IVH、hs-PDA、NEC發(fā)生率，肺表面活性物質(zhì)使用、懸浮紅細胞輸注比例以及黃疸持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Dong等[9]對胎齡＜32周早產(chǎn)兒（平均胎齡29.1周，出生體重1 241g）的研究也認為，DCC并未減少遲發(fā)性敗血癥、視網(wǎng)膜病變、Ⅱ級及以上顱內(nèi)出血、Ⅱ級及以上NEC的發(fā)生，與本研究結(jié)果相似。各項研究關(guān)于DCC對早產(chǎn)兒并發(fā)癥的影響結(jié)果不同，可能是由于各研究對象的胎齡（23～37周）、DCC時間（30、60、90、120s等）、DCC后血容量增加程度、對早產(chǎn)兒血流動力學(xué)影響等不同所致。建議在DCC的臨床結(jié)局研究中，監(jiān)測能反映血容量和大腦血流灌注的超聲指標，更好地反映血流動力學(xué)變化。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒懸浮紅細胞輸注比例無明顯差異，可能與DCC組樣本量較少有關(guān)。

晚發(fā)感染是新生兒重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒晚期患病和死亡的重要原因。本研究顯示，DCC組晚發(fā)感染發(fā)生率明顯低于對照組，與Mercer等[10]研究結(jié)論相同。實施DCC時，胎盤血流向新生兒持續(xù)灌注，在增加血容量的同時，又促使更多免疫球蛋白和造血干細胞轉(zhuǎn)運至新生兒體內(nèi)，對新生兒組織器官的修復(fù)具有重要作用[2，9]。早期斷臍的新生兒血容量減少，可導(dǎo)致原始造血祖細胞數(shù)量減少，損害免疫功能，引起晚發(fā)感染。一項對臍帶血造血干細胞的研究結(jié)果表明，胎齡對臍帶血中造血干、祖細胞的克隆潛能有重要影響，胎齡越小則造血干細胞克隆潛能越強[11]。胎齡23～31周的早產(chǎn)兒臍帶血不僅含有高濃度的原始干、祖細胞，而且CD34+/CD133+、CD34+/CD133-淋巴細胞以及造血干、祖細胞克隆潛能均明顯高于足月兒[12]。因此，早產(chǎn)兒實施DCC后體內(nèi)造血干、祖細胞數(shù)量增加，免疫功能增強，晚發(fā)感染發(fā)生率降低。

表2 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生及處理情況比較[例（%）]

DCC對新生兒有益，但是臨床上仍因為擔心DCC可能導(dǎo)致出生后復(fù)蘇延遲而未廣泛實施。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒出生窒息發(fā)生率無明顯差異。Fogarty等[8]研究發(fā)現(xiàn)DCC可提高1min Apgar評分，但對5min Apgar評分無明顯影響。高燕等[13]認為DCC可提高重度窒息新生兒出生后1、5min Apgar評分以及出生后1h血氣分析pH值，改善堿剩余及血糖、肌鈣蛋白I水平。這提示DCC并不增加出生窒息的發(fā)生，可能有利于復(fù)蘇，并有學(xué)者建議對極早產(chǎn)兒在DCC期間進行床旁復(fù)蘇[14]。

綜上所述，對早產(chǎn)兒實施DCC可減少晚發(fā)感染的發(fā)生，并不增加出生窒息發(fā)生率，安全性與常規(guī)臍帶結(jié)扎相當。