何小亮，童詠花，吳 婷，謝 蒙，吳士迪，陳思遠(yuǎn)，黃長(zhǎng)征

皮膚混合瘤（mixed tumor of the skin，MTS）是一種少見的良性皮膚附屬器腫瘤，由于其發(fā)病率低，無(wú)明顯自覺癥狀，且皮損缺乏特異性，故臨床易誤診[1,2]。筆者回顧性分析了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科自1999—2017年經(jīng)組織病理確診的17例MTS患者的臨床、組織病理特點(diǎn)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的臨床及組織病理診斷水平，減少誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 性別與年齡分布 本組17例患者中10例為男性，7例為女性，男∶女為1.43∶1，年齡16～64歲，平均42歲。

1.1.2 發(fā)病部位 鼻部最多，共7例；面頰部6例；左眉弓上方2例；上唇右側(cè)口角上方1例（圖1）；左肋腹部1例。

1.1.3 臨床表現(xiàn) 皮膚損害生長(zhǎng)緩慢，病程6個(gè)月～16年，平均病程為3.43年。所有患者為單發(fā)，表現(xiàn)為半球形皮下結(jié)節(jié)，直徑0.5～3 cm，境界清楚，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可或稍微固著。16例為膚色，1例為淡紅色。表面均光滑，無(wú)破潰、結(jié)痂等。15例無(wú)自覺癥狀，2例偶有瘙癢。

1.1.4 臨床與組織病理診斷符合情況 初診誤診15例（88.24%），其中8例誤診為表皮囊腫，誤診為毛母質(zhì)瘤、脂囊瘤各1例，5例待查。

1.1.5 隨訪及預(yù)后 17 例患者隨訪 2 ～ 5 年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 皮膚混合瘤患者面部皮損

1.2 研究方法

1999年1月—2017年12月對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科23 169例組織病理活檢標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析，其中17例組織病理確診為MTS，占0.073%。對(duì)此17例MTS患者的臨床病理資料進(jìn)行復(fù)習(xí)和總結(jié)。

2 結(jié)果

17例MTS中有3例表皮顯示輕度角化過(guò)度和棘層增厚、皮突輕度延長(zhǎng)，1例顆粒層增厚，7例基底層色素增加，1例位于皮下，余均位于真皮中下部。16例境界清楚并有假性包膜（圖2a），1例相對(duì)境界不清，這些基本改變與其臨床呈半球形皮下結(jié)節(jié)、境界清楚、皮損顏色多為膚色等表現(xiàn)相符。

早期文獻(xiàn)對(duì)其來(lái)源有爭(zhēng)議，但近來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MTS可向頂泌汗腺或外泌汗腺分化，而且大多數(shù)向頂泌汗腺分化。頂泌汗腺性MTS表現(xiàn)為不規(guī)則的分支狀管腔（管狀囊樣型），常見頂漿分泌（圖2b）。外泌汗腺型由相對(duì)一致的、小而圓的管腔組成，無(wú)頂漿分泌。本組患者中14例向頂泌汗腺分化，3例未見頂漿分泌，歸為外泌汗腺分化。

腫瘤團(tuán)塊組織病理表現(xiàn)：①腫瘤上皮成分：均見由嗜堿性立方形細(xì)胞巢或條索組成的上皮樣細(xì)胞瘤塊；14例頂泌汗腺性MTS中10例有較多相互連通的管泡狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯兩排或多排立方細(xì)胞，并有6例管泡狀結(jié)構(gòu)中見少數(shù)乳頭狀結(jié)構(gòu)；9例有較多1～2排立方細(xì)胞組成的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)；4例見角質(zhì)囊腫及毛乳頭結(jié)構(gòu)（圖2c），未見皮脂腺細(xì)胞；而3例外泌汗腺性MTS未見毛囊及皮脂腺分化。②腫瘤間質(zhì)：17例患者均見黏液樣、纖維化間質(zhì)，間質(zhì)中均見漿細(xì)胞樣細(xì)胞、多角形細(xì)胞、梭形細(xì)胞（圖2d）。有學(xué)者認(rèn)為漿細(xì)胞樣細(xì)胞系肌上皮細(xì)胞，與基質(zhì)成分的形成有關(guān)[5]。頂泌汗腺性MTS中3例見少量血管成分，2例見軟骨樣間質(zhì)，1例見脂肪細(xì)胞（圖2e）。與Sulochana等[3]曾總結(jié)皮膚混合瘤的組織病理特點(diǎn)一致。

圖2 皮膚混合瘤患者皮損組織病理（HE染色）

3 討論

MTS又名軟骨樣汗管瘤，最早于1959年由Stout和Gorman報(bào)告，是一種獲得性的向毛囊、皮脂腺、外泌汗腺分化的錯(cuò)構(gòu)瘤。發(fā)病率相對(duì)較低，國(guó)外有研究者統(tǒng)計(jì)在皮膚活檢中占0.098%[4]，楊希川等[5]報(bào)道的發(fā)生率為0.17% 。筆者統(tǒng)計(jì)了本科室1999年1月—2017年12月共23 169例皮膚組織病理活檢標(biāo)本，其中17例確診為MTS，發(fā)病率為0.073%，與國(guó)外報(bào)道相近[4]。

MTS臨床表現(xiàn)為真皮或皮下緩慢增長(zhǎng)、堅(jiān)實(shí)、境界清楚的結(jié)節(jié)，常單發(fā)，一般無(wú)自覺癥狀，極少發(fā)生惡變[6]。好發(fā)于（按發(fā)生率高低排列）鼻部、頰部、上唇、頭皮、前額和下頜，偶爾可見于腋窩、軀干、四肢，罕見陰囊受累。

本病因臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)，極易誤診，常誤診為表皮囊腫、毛母質(zhì)瘤、脂囊瘤、皮膚纖維瘤、血管瘤、軟組織肌上皮瘤及附屬器腫瘤等。張良等[7]報(bào)道，初診誤診率為100.00%，80%均誤診為表皮囊腫。本組17患者中初診誤診15例（88.24%），其中8例誤診為表皮囊腫，5例待查，毛母質(zhì)瘤、脂囊瘤各1例。

MTS與表皮囊腫臨床上均表現(xiàn)為單發(fā)的皮下結(jié)節(jié)，境界清楚，表面光滑，但表皮囊腫有時(shí)頂端會(huì)有開口，內(nèi)容多為角質(zhì)；前者觸診時(shí)偏硬，而后者觸診時(shí)囊性感更為強(qiáng)烈；表皮囊腫組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)囊腫，囊壁為表皮全層，囊腫內(nèi)容物為板層狀角質(zhì)，鑒別診斷容易。毛母質(zhì)瘤又名鈣化上皮瘤，也表現(xiàn)為正常膚色或淡紅色境界清楚的結(jié)節(jié)，但為石樣硬度，偶呈囊性，無(wú)包膜，鈣化時(shí)表面觸診有顆粒感。組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)可見由嗜堿性細(xì)胞、過(guò)渡細(xì)胞及影細(xì)胞組成的境界清楚的腫瘤團(tuán)塊，可以與之鑒別；皮膚纖維瘤一般為褐色，堅(jiān)硬，與表皮連接較緊密，鏡下可見表皮突延長(zhǎng)如鞋跟狀，基底層色素增加，真皮內(nèi)由增生的膠原纖維及成纖維細(xì)胞構(gòu)成的相對(duì)境界清楚的腫瘤團(tuán)塊。脂囊瘤一般多發(fā)，表面光滑，表現(xiàn)為膚色、淡黃色皮下表淺結(jié)節(jié)，多發(fā)生于頸部、胸部、陰囊，質(zhì)地較軟，組織病理亦有特征性表現(xiàn)，可鑒別之。

雖然對(duì)MTS的分化有異議，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MTS可向頂泌汗腺及外泌汗腺分化，且多向頂泌汗腺分化。腫瘤團(tuán)塊一般位于真皮中下部或更深，境界清楚，多有假性包膜，由上皮及間質(zhì)成分組成。上皮成分由多角形細(xì)胞巢或條索組成，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，胞核嗜堿性。它們可單個(gè)散在、成巢或索條狀，也可呈不規(guī)則管泡狀或形成導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)。有時(shí)可見向毛囊和皮脂腺分化。前者表現(xiàn)為毛球、毛乳頭結(jié)構(gòu)，后者表現(xiàn)為細(xì)胞胞質(zhì)顆粒狀或空泡狀，胞核固縮扭曲。間質(zhì)成分有黏液樣、纖維化、軟骨樣間質(zhì)，間質(zhì)中可見漿細(xì)胞樣細(xì)胞、多角形細(xì)胞、梭形細(xì)胞等，偶可見脂肪細(xì)胞、血管成分。

惡性MTS（惡性軟骨樣汗管瘤）極為罕見[6]，國(guó)內(nèi)少見報(bào)道。常一開始即為惡變，個(gè)別為良性MTS惡變，易侵犯四肢遠(yuǎn)端，女性患者多見，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移。主要因?yàn)榕c良性型一樣具有雙向分化的特征而命名。組織病理表現(xiàn)有時(shí)可見原有良性病變，惡性區(qū)域核有絲分裂增多和（或）病理性核分裂。

良性MTS主要采用手術(shù)治療，沿腫瘤邊緣完整切除即可治愈，復(fù)發(fā)率極低。對(duì)于惡性MTS的治療少見報(bào)告，Mohs手術(shù)也許是有效的治療方式，術(shù)后放化療的價(jià)值缺乏相關(guān)證據(jù)。

綜上，當(dāng)臨床上見到中年患者，位于面頸部特別是鼻部及周邊、唇部、眉弓，呈單一、表面光滑、觸之質(zhì)韌的皮下結(jié)節(jié)時(shí)，需考慮到MTS的可能性，宜行手術(shù)完整切除并行組織病理檢查予以確診。