李 強(qiáng)，雷勝龍，汪昌雄，郭勝龍，潘松林，葉金甜(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

肩關(guān)節(jié)周圍疼痛是臨床上最為常見的疼痛性疾病之一，以往通常把不明原因的肩關(guān)節(jié)疼痛以及活動障礙籠統(tǒng)的診斷為“肩周炎”，但是有多種疾患都可導(dǎo)致肩周疼痛和活動障礙，例如“肩袖損傷”“肱二頭肌長頭腱鞘炎”“肩峰下撞擊綜合征”等，所以對“肩周炎”的診斷是模糊不清的。學(xué)者Codman[1]根據(jù)其臨床特點首次提出“凍結(jié)肩”(froZen shoulder)的臨床診斷，自提出后很快被臨床醫(yī)生接受，而后Neviaser[2]通過組織活檢發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩以盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮以及關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化為病理變化的特點，提出了“黏連性關(guān)節(jié)囊炎”的臨床病理診斷。所以主流認(rèn)為凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制是由肩關(guān)節(jié)囊、肩峰下滑囊等軟組織的炎癥、變性、黏連、纖維組織增生等引起，從而出現(xiàn)攣縮關(guān)節(jié)間隙縮小，以致肩周疼痛和活動功能受限[3-4]。

1 肌骨超聲結(jié)合針刀技術(shù)在診療肩周炎中的技術(shù)優(yōu)勢

目前診斷凍結(jié)肩主要根據(jù)病史資料和體征特點，以肩部進(jìn)行性僵硬、嚴(yán)重的疼痛(晚間尤甚)導(dǎo)致患者患側(cè)臥位難以入睡、肩關(guān)節(jié)活動功能受限為其三大典型表現(xiàn)[5]。隨著病程不同，會出現(xiàn)三角肌、岡下肌等肩周肌肉萎縮，同時還應(yīng)與內(nèi)分泌、頸椎病等疾病并發(fā)的肩痛相鑒別。與其他疼痛疾病不同的是，以往的實驗室及影像學(xué)檢查對凍結(jié)肩缺乏有力的證據(jù)支持，僅僅有助于鑒別和排除其他疾病引起的肩痛，例如生化檢查有助于鑒別繼發(fā)性凍結(jié)肩，肩關(guān)節(jié)X線檢查可判斷肩峰及岡上肌出口病變，肩關(guān)節(jié)MRI可排除肩袖撕裂和關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等。

隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲引進(jìn)后經(jīng)歷四十余年的不斷發(fā)展，尤其是近十年的超聲彈性成像(sonoelastography，SEL)作為一種新型超聲技術(shù)，已成為與X線、CT和MRI并列的在肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影像診斷技術(shù)之一[6]。SEL在肌肉骨骼系統(tǒng)的應(yīng)用具獨特優(yōu)勢，既有與MRI同等的敏感度和特異度[7-8]，也可對軟組織的厚度和彈性力學(xué)進(jìn)行描述，根據(jù)組織的彈性不同而編碼產(chǎn)生層次清楚的圖像[9]，為臨床診斷和科研提供客觀數(shù)據(jù)資料和依據(jù)，還能實時動態(tài)觀察和測量損傷的軟組織或針刀、注射等療法治療靶點部位前后彈性力學(xué)對比變化，從而描述其生物力學(xué)特征和超聲影像變化(圖1～4)[6，10]，圖1顯示的正常的肌肉組織，成清晰的羽毛狀，圖1A是彈性成像技術(shù)所顯示的，比圖1B顯示的清楚，并且可以測量組織的彈性、屬性和力學(xué)信息；圖2顯示的是損傷的肌肉，兩種成像技術(shù)的比較；圖3顯示的肱二頭肌長頭腱鞘炎并黏連超聲圖，圖4是肱二頭肌長頭腱鞘積液超聲圖，兩圖清晰地展示了病變的部位、性質(zhì)和程度。

圖1 正常肌肉

圖2 損傷肌肉

圖3 肱二頭肌長頭腱鞘炎并黏連超聲圖

圖4 肱二頭肌長頭腱鞘積液超聲圖

并且經(jīng)過肌骨超聲探查肩痛患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)周圍疼痛患者的病變部位、病變性質(zhì)、年齡分布的關(guān)系等具有一定的流行病學(xué)特征，這對臨床治療具有指導(dǎo)意義[11]。

針刀操作技術(shù)是中醫(yī)特色療法之一，臨床上治療凍結(jié)肩療效確切，能改善肩關(guān)節(jié)的活動度，緩解疼痛[12]。然而隨著針刀技術(shù)的推廣，盲探式的針刀操作技術(shù)存在一些安全隱患，甚至?xí)霈F(xiàn)一些并發(fā)癥，從而限制了針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展。所以探索出肌骨超聲引導(dǎo)下針刀精準(zhǔn)治療的優(yōu)化方案，提高療效且加強(qiáng)安全性就顯得尤為重要。

2 可視化針刀技術(shù)的國內(nèi)外現(xiàn)狀

肌骨超聲(musculokeletal ultrasound，MSKUS)是指應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術(shù)，有別于心臟、腹盆腔臟器與婦產(chǎn)等傳統(tǒng)常用超聲應(yīng)用領(lǐng)域。1972年MSKUS應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在經(jīng)歷四十余年不斷發(fā)展后，MSKUS已經(jīng)成為與X線、CT和MRI并列的肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影響診斷技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)外科、風(fēng)濕科、康復(fù)科、神經(jīng)外科等專業(yè)領(lǐng)域。特別是歐美地區(qū)，MSKUS甚至已經(jīng)逐漸成為上述專業(yè)臨床醫(yī)師的必備技能，被譽(yù)為醫(yī)師的另一個“聽診器”。國內(nèi)MSKUS起步較晚，但發(fā)展迅速，目前在四肢肌肉骨關(guān)節(jié)病變的臨床應(yīng)用中其潛在價值日益凸顯，并且具有無射線損傷、便捷、廉價，短期內(nèi)可重復(fù)檢查等明顯優(yōu)勢。MSKUS能夠在肌肉、肌腱的運動中進(jìn)行實時動態(tài)觀察，對關(guān)節(jié)腔積液和關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)如滑膜、半月板、韌帶等都有良好的顯示功能[13]。而且肌骨超聲可使臨床體表觸診量化，比如肩關(guān)節(jié)周圍體表標(biāo)志觸診，可以多維度測量，所以能夠?qū)膊∵M(jìn)行客觀地定性定量評價，使經(jīng)驗觸診更加科學(xué)化、形象化[14]。

針刀是在中國古代九針的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)刀發(fā)展生成的一種新型針具，使用針刀治療骨關(guān)節(jié)軟組織疾病是一種閉合性松解療法，2006年確立“針刀醫(yī)學(xué)”為“中醫(yī)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)”[15]。使人們對疾病的認(rèn)識、病因病理的研究方式以及診斷療法發(fā)生了質(zhì)的飛躍，使治療操作技術(shù)精確入微，從而實現(xiàn)了治療方法和療效的大轉(zhuǎn)變，將大量疾病從不治變?yōu)榭芍危y治變?yōu)樗儆?，將開放性手術(shù)變?yōu)殚]合性手術(shù)，將復(fù)雜治療變?yōu)楹啽阒委?。目前針刀治療涉及的疾病包括軟組織損傷疾病、骨科疾病、內(nèi)科疾病、外科疾病、皮膚科疾病、五官科疾病和兒科疾病。但是隨著針刀技術(shù)的推廣，針刀技術(shù)發(fā)展的局限性也逐漸顯露出來，目前臨床上進(jìn)行的針刀操作大多為傳統(tǒng)模式，即整個操作過程(僅指手術(shù)過程)不借助任何現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助手段，全憑術(shù)者的經(jīng)驗和指下“針感”，以及患者的主觀感覺，如疼痛、麻木等來指導(dǎo)操作。術(shù)者憑借持針刀遇到阻力的不同和“落空感”等“針感”來判斷針刀大概所處的解剖位置，同時依靠豐富的解剖生理知識在頭腦中大致勾畫出此位置的解剖形態(tài)。這樣一來，無疑對操作者的醫(yī)學(xué)知識和技能都提出了很高的要求，即便是臨床經(jīng)驗豐富的操作者，也會出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確，操作點選取過多或過少，不必要的組織損傷等情況，一定程度上增加了患者的痛苦。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，超聲與康復(fù)這兩個看似獨立運行，實則聯(lián)系緊密的學(xué)科，正在“可視化”的發(fā)展道路上，呈現(xiàn)出越來越多的智慧碰撞與融合。近幾年，超聲引導(dǎo)下可視針刀技術(shù)在我國興起，是肌骨超聲與中醫(yī)的巧妙結(jié)合，目前尚處于摸索階段，有很多方面需要進(jìn)一步完善。

3 結(jié)語

總之，國內(nèi)康復(fù)工作者運用肌骨超聲技術(shù)客觀評估肩關(guān)節(jié)肌肉韌帶力學(xué)特性及指導(dǎo)康復(fù)治療的研究屈指可數(shù)。所以如何探索凍結(jié)肩周圍軟組織的生物力學(xué)特點，精準(zhǔn)確定靶點部位，進(jìn)而引導(dǎo)針刀精準(zhǔn)治療，并實時動態(tài)對比觀察治療前后的變化，評估治療后軟組織彈性模量的變化，為針刀的治療原理提供事實證據(jù)，從而探索出一套優(yōu)質(zhì)的針刀治療方案顯得尤為迫切和重要。?