張艷霞，劉玉清，馬朝陽，張娟，王瑾，蔣玲

高血壓病是世界范圍內(nèi)最常見慢性病之一，具有一定地域差異性，我國發(fā)病率高。近年來我國高血壓患者已超過2.7億，且每年仍在以1000萬人速度增長[1,2]。大部分高血壓患者晚期可出現(xiàn)靶器官功能受損（以腎和心血管為主），嚴重影響患者生命健康及生活質(zhì)量[3]。隨著對高血壓病研究不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大部分原發(fā)性高血壓伴有同型半胱氨酸（Hcy）增高，目前將Hcy≥10 μmol/L的高血壓患者定義為H型高血壓，在原發(fā)性高血壓中占比較高[4]。Hcy是氨基酸半胱氨酸的異種，其旁鏈部份硫醇基（-SH）前包含一個額外亞甲基（-CH2-），增加-SH接近羧基概率，從而起動化學(xué)反應(yīng)以形成五元環(huán)-同型半胱氨酸硫內(nèi)酯，其可直接或間接損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，增強血小板功能，從而促進血栓形成，與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[5,6]。但關(guān)于Hcy對高血壓病的影響目前尚不十分清楚，為此，本研究選取2017年1月至2018年12月于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院診治的408例原發(fā)性高血壓作為研究對象，根據(jù)Hcy水平將其分為正常高血壓組和H型高血壓組，比較兩組患者尿微量白蛋白/肌酐比值、血壓變異及靶器官功能受損情況差異，同時探討H型高血壓中不同尿微量白蛋白/肌酐比值和血壓變異患者與靶器官功能受損的關(guān)系，旨在為高血壓患者診療及預(yù)后提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2018年12月期間就診于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院的408例原發(fā)性高血壓作為研究對象，根據(jù)血清Hcy水平將其分為正常高血壓組（Hcy＜10 μmol/L，n=238）和H型高血壓組（Hcy≥10 μmol/L，n=170）。納入標準：①符合《內(nèi)科學(xué)》（八年制·第二版）高血壓病診斷標準者；②年齡＞18歲；排除標準：①繼發(fā)性高血壓或應(yīng)激性高血壓者；②既往有高Hcy血癥病史者；③非高血壓病所致腎功能和心血管等受損者。所有研究對象均簽署知情同意書，且通過倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 患者資料收集收集兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓分級、高血壓病程、吸煙史、飲酒史、血Hcy、血脂四項[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）]、血肌酐（Scr）、腎小球濾過率（eGFR）、24 h尿微量白蛋白和尿肌酐、24 h收縮壓及變異性、24 h舒張壓及變異性、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）、心臟超聲指標[左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室后壁厚度（LVPWD）和室間隔厚度（IVSD）]。

1.2.2 檢測方法①血液檢查：抽取患者入組第1 d空腹靜脈血5 ml，離心取上清分別作Hcy、血脂四項和腎功能四項檢查，采用循環(huán)酶法測定血清Hcy，采用速率法測定血脂四項和腎功能四項，以上檢測均在東芝Accute全自動生化儀上進行，其中eGFR = [（140-年齡）×體重（kg）×1.228] /血肌酐（mol/L），對于女性患者還須乘以0.85進行校正。②尿檢測：入組第1 d囑患者留取24 h尿標本，采用放射免疫法測定24 h尿微量白蛋白，采用酶法檢測24 h尿肌酐。③血壓檢測：采用CB-2302-A動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢測患者24 h收縮壓及變異性、24 h舒張壓及變異性。④超聲檢測：采用日本阿洛卡IPF-1904B彩色多普勒超聲儀檢測IMT、斑塊形成情況、心臟情況（LVEF、LVEDd、LVPWD和IVSD），其中LVM =1.04（LVEDd + IVSD + LVPWD）3-LVEDd3]-13.6，LVMI =（g/m2）= LVM /體表面積。

1.3 器官損傷判斷標準高血壓病靶器官損害以心、腦、腎及大動脈受損為主，其評判標準[7]具體如下。（1）心臟受損：①左心室肥厚：男性LVMI≥125 g/m2；女性LVMI≥120 g/m2；②左心室收縮功能受損：左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50%。（2）腦受損：有明確腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史及腦損害影像學(xué)指征。（3）腎受損：eGFR＜60 ml（min×1.73 m2）或24 h尿微量白蛋白/肌酐比值＞18.14 mg/g。（4）頸動脈受損：IMT≥0.9 mm或頸動脈粥樣硬化（超聲下可見局部隆起、增厚，向管腔內(nèi)突出，其IMT厚度≥1.2 mm）。上述任何一項指標陽性即可判斷為存在靶器官損害。受損率=器官受損例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計量資料采用平均數(shù)±標準差（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資采用例數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析H型高血壓靶器官功能受損的影響因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較兩組患者在性別、年齡、BMI、血脂四項、高血壓分級、高血壓病程及吸煙飲酒史等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨基線料比較（±s）

表1 兩組患者臨基線料比較（±s）

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白

項目 正常高血壓組（n=238）H型高血壓組（n=170）t值 χ2值P值男性 135（56.72） 86（50.59） 1.503 0.220年齡 1.224 0.269＜45歲 92（38.66） 75（44.12）≥45歲 146（61.34） 95（55.88）BMI（kg/m2） 25.16±3.24 25.44±3.51 0.831 0.406 TC（mmol/L） 4.19±0.57 4.25±0.53 1.079 0.281 TG（mmol/L） 2.18±0.48 2.13±0.52 1.002 0.317 LDL（mmol/L） 3.49±0.62 3.45±0.58 0.660 0.510 HDL（mmol/L） 0.85±0.19 0.82±0.22 1.471 0.142高血壓分級 0.313 0.855 1級 68（28.57） 50（29.41）2級 96（40.34） 64（37.65）3級 74（31.09） 56（32.84）高血壓病程（年） 8.95±2.62 9.18±2.58 0.880 0.380吸煙 121（50.84） 92（54.12） 0.427 0.514飲酒 118（49.58） 97（57.06） 2.225 0.136

2.2 比較兩組尿微量白蛋白/肌酐比值、血壓變異和靶器官功能受損與正常高血壓組比較，H型高血壓組24 h尿微量白蛋白/尿肌酐比值、24 h收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性及靶器官（腎和頸動脈）功能受損率均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組尿微量白蛋白/肌酐比值、血壓變異和靶器官功能受損比較（±s）

表2 兩組尿微量白蛋白/肌酐比值、血壓變異和靶器官功能受損比較（±s）

項目 正常高血壓組（n=238）H型高血壓組（n=170）t/χ2值 P值24 h尿微量白蛋白/肌酐比值30.45±5.48 48.15±8.16 26.204 0.000 24 h收縮壓變異性（mmHg）10.35±1.98 13.92±3.67 12.652 0.000 24 h舒張壓變異性（mmHg）8.49±1.56 10.56±2.95 9.179 0.000心受損 55（23.11） 37（21.76） 0.103 0.749腦受損 10（4.20） 6（3.53） 0.119 0.730腎受損 49（20.59） 55（32.35） 7.227 0.007頸動脈受損 70（29.41） 73（42.94） 7.974 0.005

2.3 H型高血壓患者尿微量白蛋白/肌酐比值與靶器官功能受損的關(guān)系以H型高血壓尿微量白蛋白/肌酐比值的均值作為分界點，大于或等于該分界點為高值組，低于該分界點為低值組。高值組腎受損率明顯高于低值組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在心受損、腦受損及頸動脈受損率比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 H型高血壓不同尿微量白蛋白/肌酐比值患者的靶器官功能受損比較（n，%）

2.4 H型高血壓患者血壓變異與靶器官功能受損的關(guān)系以24 h收縮壓變異性和24 h舒張壓變異性均值作為分界點，大于或等于該分界點分別稱為高收縮組和高舒張組，低于該分界點則稱低收縮組和低舒張組。高收縮組和高舒張組心受損率分別明顯高于低收縮組和低舒張組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在其它器官受損上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.5 H型高血壓靶器官功能受損影響因素的Logistic回歸分析經(jīng)Logistic回歸分析，高血壓分級（3級）、高Hcy和高收縮壓變異性是影響H型高血壓靶器官功能受損的關(guān)鍵因素（P＜0.05），具體賦值（表5～6）。

3 討論

2004年，Sacco等[8]在北曼哈頓研究中納入2939例患者作為研究對象，隨訪5年，探討Hcy和缺血性中風(fēng)風(fēng)險之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平與心腦血管事件（缺血性腦卒中、心肌梗死和血管性死亡等）發(fā)生率顯著相關(guān)。2010年，《中國高血壓防治指南》中將Hcy≥10 μmol/L定為影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要危險因素，說明H型高血壓并非文獻中詞匯，在我國也較為常見，且是我國腦卒中等高發(fā)病率的重要原因之一[9,10]。但關(guān)于H型高血壓和原發(fā)性高血壓臨床資料及預(yù)后的差異性，目前仍不十分明確。有學(xué)者認為，心率變異和高Hcy是導(dǎo)致H型高血壓并發(fā)急性腦梗死的關(guān)鍵因素[11,12]。也有學(xué)者認為，H型高血壓老年患者靶器官功能損傷較為嚴重，血壓變異性增大是其靶器官功能損傷的重要影響因素[13,14]。

在本研究中，H型高血壓組24 h尿微量白蛋白/尿肌酐比值、24 h收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性及靶器官功能受損率（腎受損和頸動脈受損）均明顯高于正常高血壓組（P＜0.05），這可能是因為Hcy不僅可改變血管內(nèi)皮細胞和結(jié)構(gòu)，抑制血管內(nèi)皮線粒體功能，造成腎動脈、頸動脈等大血管損傷，粥樣硬化形成，還可激活NO源性血管舒張活性，血壓變異性增大；以上種種均可增大損傷靶器官的可能性。而在H型高血壓中，24 h尿微量白蛋白/尿肌酐比值和血壓變異性不同，其靶器官損害情況是否相同目前尚無定論。在本研究中，將170例H型高血壓分別以尿微量白蛋白/肌酐比值、24 h收縮壓變異性和24 h舒張壓變異性均值作為分界點，探討高于或等于該值患者靶器官功能受損情況與低于等于該值患者靶器官功能受損情況的差異，發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白/肌酐比值高值組以腎受損為主，24 h收縮壓變異性和24 h舒張壓變異性高值組則以心受損為主，提示臨床工作者在H型高血壓診療過程中時刻關(guān)注其尿微量白蛋白/肌酐比值和血壓變異情況，警防心腎受損，為本文重要創(chuàng)新點之一。最后，本文經(jīng)Logistic回歸分析得知，高血壓分級（3級）、高Hcy和高收縮壓變異性是影響H型高血壓靶器官功能受損的關(guān)鍵因素（P＜0.05），再次說明Hcy對預(yù)防H型高血壓靶器官功能受損的重要性。

綜上所述，H型高血壓患者尿微量白蛋白/肌酐比值和血壓變異均明顯增大，其靶器官功能受損率也相應(yīng)升高，且認為高Hcy和高收縮壓變異性是影響H型高血壓靶器官功能受損的關(guān)鍵因素。

表4 H型高血壓不同血壓變異患者的靶器官功能受損比較

表5 賦值表

表6 H型高血壓靶器官功能受損影響因素的Logistic回歸分析