王 林，李 剛，苗 雨，劉家國(guó)

大面積皮膚脫套傷在現(xiàn)代創(chuàng)傷中較為常見(jiàn)，若初期處理不當(dāng)常致皮膚大面積壞死，給后期處理帶來(lái)極大的困難；甚至損害肝、腎功能或感染導(dǎo)致毒血癥、敗血癥，危及患者生命。傳統(tǒng)方法治療大面積皮膚脫套傷術(shù)后皮片往往很難全部成活，即使皮片成活,四肢外觀和功能也不理想[1-2]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以減少創(chuàng)面換藥次數(shù)，控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。2009年3月～2016年2月，十堰市鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院骨科收治22例大面積皮膚脫套傷患者,采用全厚皮片回植外置負(fù)壓和內(nèi)置負(fù)壓吸引治療，取得良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例，男13例，女9例，年齡16～58歲。致傷原因：車(chē)輪碾壓傷12例，機(jī)器絞傷4例，皮帶絞傷1例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。受傷部位：上肢3例，腰骶部3例，下肢16例。皮膚脫套面積10 cm×18 cm～23 cm×56 cm。合并休克8例，骨折5例。2012年8月前的13例采用全厚皮片回植外置負(fù)壓吸引治療，2012年8月及以后的9例采用全厚皮片回植內(nèi)置負(fù)壓吸引治療。在積極預(yù)防和糾正休克的同時(shí)行急診手術(shù)?；颊呔趥?～8 h內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法上肢損傷使用臂叢阻滯麻醉，下肢及腰骶部損傷使用硬膜外麻醉。麻醉后用過(guò)氧化氫、稀碘伏、生理鹽水徹底清除污物、脂肪組織及失活的肌肉組織。判斷脫套皮膚血運(yùn)情況，對(duì)無(wú)血運(yùn)皮膚徒手剔除全部皮下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，動(dòng)作要輕柔，防止繼發(fā)性機(jī)械損傷。① 采用全厚皮片回植外置負(fù)壓吸引治療：將撕脫帶蒂皮膚打孔后以適宜的張力與創(chuàng)緣縫合，原位回植覆蓋創(chuàng)面；皮膚的張力根據(jù)網(wǎng)孔的密度調(diào)節(jié)，再用略大于脫套皮膚面積的負(fù)壓封閉引流敷料覆蓋；在負(fù)壓封閉引流敷料外面用半透膜封閉，將引流管連接至負(fù)壓源，壓力調(diào)節(jié)至-40～-60 kPa，使脫套皮膚與基底緊密貼服；外部不再打包或加壓包扎。② 采用全厚皮片回植內(nèi)置負(fù)壓吸引治療：皮下脂肪肉眼觀無(wú)明顯挫傷，滲出液內(nèi)無(wú)明顯脂肪滴且組織有滲血時(shí)皮下脂肪可不剪除，皮膚未篩狀戳減張孔；將負(fù)壓封閉引流敷料修剪為1/2長(zhǎng)條(一般將10 cm×15 cm長(zhǎng)條剪成兩半即5 cm×15 cm)，在脫套皮膚中部做一小切口將修剪后的負(fù)壓封閉引流敷料塞入脫套的皮膚與皮下形成的腔隙內(nèi)，縫合傷口，保持創(chuàng)面封閉，外部加壓或不加壓；將引流管連接至負(fù)壓源，壓力調(diào)節(jié)至-35～-45 kPa，使脫套皮膚與基底緊密貼服。

1.3 術(shù)后處理患肢制動(dòng)并行必要的營(yíng)養(yǎng)支持療法。密切觀察引流量及性質(zhì)，內(nèi)置負(fù)壓吸引法隨時(shí)觀察皮膚顏色，如皮膚變色則再次清除皮下脂肪，仍將皮瓣做成近全厚皮的帶蒂局部皮瓣原位回植。8～10 d后自原切口取出負(fù)壓封閉引流敷料，視情況再次放置更小負(fù)壓封閉引流或放置引流管后切口直接縫合，加壓包扎。骨折視情況一期外固定架固定或二期閉合復(fù)位內(nèi)固定。

2 結(jié)果

采用全厚皮片回植外置負(fù)壓吸引治療的13例患者手術(shù)時(shí)間1～3 h，術(shù)中出血量600～1 200 ml，使用負(fù)壓封閉引流片3～6片；2例10%皮膚壞死，經(jīng)過(guò)換藥后創(chuàng)面愈合；皮膚色澤、質(zhì)地稍差，可見(jiàn)明顯花斑樣瘢痕。采用全厚皮片回植內(nèi)置負(fù)壓吸引治療的9例患者手術(shù)時(shí)間0.5～1 h，術(shù)中出血量 100～400 ml，使用負(fù)壓封閉引流片1～2片；經(jīng)1～2次負(fù)壓吸引皮膚全部成活；皮膚色澤、質(zhì)地較佳，無(wú)明顯瘢痕。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、使用負(fù)壓封閉引流片數(shù)量?jī)?nèi)置負(fù)壓吸引明顯優(yōu)于外置負(fù)壓吸引，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。22例患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間8～12個(gè)月。傷口均無(wú)明顯感染。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，42歲，車(chē)輪碾壓致脛、腓骨骨折，小腿至足皮膚脫套面積23 cm×39 cm A.皮膚脫套清創(chuàng)后原位皮膚回植；B、C.外置負(fù)壓吸引后皮膚壞死(前外側(cè)、后側(cè))；D.清創(chuàng)后游離皮片移植；E、F.皮片大部分成活(前側(cè)、后側(cè))

圖2 患者，男，54歲，車(chē)輪碾壓后大腿皮膚脫套傷 A、B.皮膚脫套面積21 cm×33 cm；C.內(nèi)置負(fù)壓吸引敷料后外觀；D.切口縫合封閉后外觀

3 討論

脫套傷是指皮膚連帶皮下組織由損傷四肢近端呈“脫袖套”樣撕脫，即使皮膚外觀無(wú)明顯損傷或僅有小的損傷，或者尚未與肢體分離，甚至蒂部很寬，但是直接皮動(dòng)脈和肌皮動(dòng)脈已經(jīng)受到破壞[4]。若僅將撕脫皮膚直接原位縫合，會(huì)使皮下創(chuàng)區(qū)組織壓升高，蒂部原有部分動(dòng)脈血供進(jìn)一步減少直至消失。負(fù)壓封閉引流通過(guò)敷料的介導(dǎo)能夠使創(chuàng)面的每一處得到有效引流，能及時(shí)有效地清除創(chuàng)面滲出物及壞死組織，控制創(chuàng)面感染，改善微循環(huán)，去除乳酸，利于新生血管網(wǎng)及側(cè)支循環(huán)生成，促進(jìn)組織愈合，同時(shí)不會(huì)因壓力過(guò)大導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血或靜脈回流障礙。

藺楚 等[5]認(rèn)為內(nèi)置負(fù)壓封閉吸引并原位縫合法具有充分接觸、高效引流、封閉清潔環(huán)境、刺激毛細(xì)血管增生、改善血運(yùn)的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，大面積皮膚脫套傷使用全厚皮片回植內(nèi)置負(fù)壓吸引或外置負(fù)壓吸引均可達(dá)到治療目的，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、使用負(fù)壓封閉引流片數(shù)量?jī)?nèi)置負(fù)壓吸引明顯優(yōu)于外置負(fù)壓吸引。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，大部分皮膚脫套傷患者皮下脂肪完整，并有少量血供；若無(wú)碎裂脂肪塊或脂滴時(shí)可以通過(guò)內(nèi)置負(fù)壓吸引使皮片完全成活，無(wú)需完全清除皮下脂肪。這樣可減少第一次清創(chuàng)手術(shù)工作量及皮膚再損傷，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，利于多發(fā)傷的搶救。負(fù)壓封閉引流敷料內(nèi)置放入撕脫皮瓣下，負(fù)壓封閉引流敷料面積實(shí)際占皮瓣總面積中部約1/3。優(yōu)點(diǎn)：① 保留了撕脫皮瓣的蒂有部分血供； ② 撕脫皮膚皮瓣下未作修剪、去脂肪，仍有完整的真皮下血管網(wǎng)；③ 撕脫皮膚未篩狀戳孔，不破壞皮膚下小血管及血管網(wǎng)；④ 撕脫皮膚皮下創(chuàng)面間隙，負(fù)壓封閉引流敷料未占位區(qū)域，可依靠負(fù)壓吸引及外包扎使其緊密貼合到受床外面自行愈合。負(fù)壓封閉引流敷料占位區(qū)域經(jīng)負(fù)壓吸引后，有促進(jìn)肉芽組織增生的作用。可再次使用更小面積負(fù)壓封閉引流敷料內(nèi)置吸引，直至皮膚愈合。

內(nèi)置負(fù)壓吸引注意事項(xiàng)：① 創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)，并穩(wěn)妥處理活動(dòng)性出血。② 應(yīng)正確掌握負(fù)壓吸引技術(shù)，保持有效的負(fù)壓。③ 選取負(fù)壓封閉引流敷料內(nèi)置材料面積要適當(dāng)。面積過(guò)大易導(dǎo)致皮蒂受壓或皮膚包裹后張力大而影響血運(yùn)，過(guò)小易使皮片創(chuàng)面接觸不充分，吸引不徹底。④ 術(shù)后及時(shí)觀察，壓力要適中并且防止引流管接口處粘貼膜漏氣、失壓。