楊柳 余忠華

摘要：放射療法是治療鼻咽癌的重要方式，但患者在放療期間容易發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)等急性毒副反應(yīng)，加重患者的痛苦，嚴(yán)重時甚至阻礙患者進(jìn)食，引發(fā)電解質(zhì)紊亂，乃至中斷治療。因此尋找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反應(yīng)具有重要意義。本文主要闡述鼻咽癌放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反應(yīng)的分級，結(jié)合實際情況對口腔黏膜炎的防治內(nèi)容和防治現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面入手，對其防治措施進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對該疾病的治療效果。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌;口腔黏膜反應(yīng);放療;毒副作用

中圖分類號：R739.63 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.017

文章編號：1006-1959（2020）05-0056-03

Abstract：Radiation therapy is an important way to treat nasopharyngeal carcinoma， but patients are prone to acute toxic side effects such as radiation oral mucosal reactions during radiotherapy， which aggravates the patient's pain. In severe cases， it even prevents the patient from eating， triggers electrolyte disorders， and even interrupts treatment. Therefore， it is of great significance to find a safe and effective way to prevent and treat radioactive oral mucosal reactions. This article mainly describes the prevention and treatment of oral mucositis caused by radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma， the classification of oral mucosal reactions， and analyzes the prevention and treatment of oral mucositis in combination with the actual situation. From infection prevention， saline ice cubes， and traditional Chinese medicine treatment， Oral health and epidermal growth factor， summarize the control measures， which was aim to improve the clinical treatment of the disease.

Key words：Nasopharyngeal carcinoma;Oral mucosal reaction;Radiotherapy;Side effects

目前治療鼻咽癌的主要方法仍以放射治療為主，長期接受放療的患者因放射量的逐漸增多，口腔黏膜會出現(xiàn)比較明顯的急性放射反應(yīng)[1]，如粘膜充血、紅斑、疼痛等，如果不能及時給予有效治療，可能會進(jìn)一步引起真菌或者細(xì)菌感染，影響患者正常進(jìn)食，降低生活質(zhì)量，甚至影響放療的進(jìn)行[2]。因此防治鼻咽癌放療所導(dǎo)致的口腔黏膜炎成為近年來臨床需要面對的重要問題和挑戰(zhàn)。本文主要從口腔黏膜反應(yīng)分級及口腔黏膜炎感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對該疾病的預(yù)防和治療。

1口腔黏膜反應(yīng)程度分級

根據(jù)WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反應(yīng)一般分為4個等級，也稱為Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反應(yīng)：患者產(chǎn)生紅斑，伴隨輕微疼痛，不影響正常的進(jìn)食;Ⅱ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生斑點狀黏膜炎，有漿液性液體滲出，疼痛比較劇烈，伴隨口腔潰瘍但是能夠進(jìn)食半流質(zhì)食物;Ⅲ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇烈，只能夠進(jìn)食流質(zhì)食物;Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已經(jīng)發(fā)展到局部黏膜壞死，伴隨出血和潰瘍，無法正常進(jìn)食[3]。

2放療所致口腔黏膜炎的預(yù)防措施

2.1保持口腔和鼻腔的清潔 ?患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣是放射性口腔黏膜炎發(fā)生的自身危險因素之一[4]。因此，鼻咽癌患者在放療之前要常規(guī)潔牙，依據(jù)自身情況拔除齲齒，維持口腔內(nèi)部的衛(wèi)生清潔，這樣能夠盡可能的減輕放療所致口輕黏膜反應(yīng)的嚴(yán)重程度。另外，醫(yī)護人員要指導(dǎo)患者選取合適的牙刷、采取正確的方法進(jìn)行刷牙，每日早晚清潔口腔2次，每次持續(xù)3 min以上。陳英梅等[5]研究認(rèn)為，口含口泰液漱口可以起到更好的清潔作用，每日漱口1～2 min可有效清除牙垢，也可以采取醫(yī)院自配生理鹽水漱口。徐小平等[6]研究則建議對接受放射治療的患者給予鼻咽部藥物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100 ml/d，結(jié)果顯示這種措施能夠顯著降低口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，減輕反應(yīng)發(fā)生程度。

2.2局部冰敷 ?Sh P等[7]研究顯示，在實體癌治療期間應(yīng)用的口腔冷凍療法，可顯著減少嚴(yán)重口腔粘膜炎的發(fā)生。放療前局部冰敷能夠一定程度上對皮膚和口腔黏膜起到防護效果，如果患者可以口含冰塊還可以減輕局部血供，降低黏膜溫度，防治放射性口腔黏膜損傷[8]。

2.3藥物預(yù)防 ?目前預(yù)防鼻咽癌放射治療中口腔粘膜炎發(fā)生藥物有多種，包括細(xì)胞因子、粘膜保護劑及中藥等。李素艷等[9]為鼻咽癌放療患者預(yù)防性的使用重組人表皮生長因子，結(jié)果顯示與對照組相比，實驗組重度口腔黏膜炎的發(fā)生率降低且放射性口腔黏膜炎的發(fā)病時間推遲了。Tsujimoto T等[10]選擇40例未經(jīng)治療的頭頸癌患者進(jìn)行了一項雙盲隨機試驗，患者被隨機分配每天口服10 g谷氨酰胺或安慰劑，所有患者均發(fā)生粘膜炎，但試驗組粘膜炎的嚴(yán)重程度明顯低于對照組，且第4、5、6周時的疼痛評分明顯低于對照組，說明谷氨酰胺可降低放療引起的口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。目前，雙花百合片已被我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性口腔粘膜潰瘍，Zheng B等[11]研究表明，雙花百合片可降低鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率、潛伏期及嚴(yán)重程度?？祻?fù)新作為一種中藥液，能促進(jìn)肉芽組織生長和血管生成，加速壞死組織脫落，修復(fù)各種潰瘍及創(chuàng)面，其通過消除炎性水腫而起到抗炎作用。Luo Y等[12]研究顯示，康復(fù)新溶液在各個水平上均顯著延遲了口腔粘膜炎的發(fā)生時間，提高了患者對放療的耐受性。

3治療策略

3.1預(yù)防感染及治療 ?鼻咽癌患者在接受放射治療時會對口腔黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，降低粒細(xì)胞在人體中的數(shù)量，提升口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險，目前臨床主要的預(yù)防措施包括[13]：①叮囑患者注意天氣變化，溫度下降及時保暖，不要過度勞累受涼。②病房內(nèi)的衛(wèi)生情況一定要符合標(biāo)準(zhǔn)，按時清潔，定期開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣的清新。③合理使用抗生素，醫(yī)護人員要根據(jù)患者的身體情況和病情發(fā)展程度謹(jǐn)慎選取是否給予抗生素，降低口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險，盡早發(fā)現(xiàn)病灶并采取聯(lián)合抗感染措施。鋅是一種必需的礦物質(zhì)，是許多在細(xì)胞修復(fù)過程中對細(xì)胞增殖至關(guān)重要的酶的一部分，特別是在上皮和表皮細(xì)胞中。鋅-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用機制，適當(dāng)補充ZnC可以加強全身感染預(yù)防[14]。④口腔黏膜炎合并感染時處理：若在治療期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)潰瘍和膿性分泌物，治療前需要送口腔黏膜拭子進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及做藥物敏感試驗，指導(dǎo)抗菌藥物使用。

3.2漱口 ?如果口腔黏膜炎比較嚴(yán)重可能會影響患者正常進(jìn)食，為了緩解病情患者可以遵循醫(yī)生的建議在用餐前30 min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分為5 ml 2%利多卡因、5 mg地塞米松、250 ml生理鹽水和8 U慶大霉素，漱口之后患者的食欲會一定程度提升[15]。有部分專家認(rèn)為，漱口液的成分可以替換為20 ml生理鹽水與5 mg地塞米松，每日口含15 min，漱口2次，也可以采取超聲霧化吸入，藥劑的配方為慶大霉素、5 mg地塞米松、1%利多卡因和100 ml生理鹽水。這些藥劑可以起到顯著緩解疼痛和預(yù)防感染的效果，其藥理作用為利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，進(jìn)入人體后能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，地塞米松則可減輕已經(jīng)發(fā)生的黏膜水腫和充血，慶大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎進(jìn)一步發(fā)展，上述多種藥物綜合作用可改善患者微循環(huán)、保持口腔衛(wèi)生的清潔，減輕疼痛，保證治療順利完成[16]。

3.3中醫(yī)治療 ?中醫(yī)理論認(rèn)為口腔黏膜炎是機體受到外邪和熱毒入侵，導(dǎo)致心胃積熱，口舌生瘡。基本治療原則以清心涼胃、瀉火解毒為主。研究顯示，三黃蜜能夠緩解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反應(yīng)程度，這是因為藥劑中的大黃、黃岑和黃柏等都具有瀉火解毒的效果，蜂蜜則能夠抗菌消炎，促進(jìn)細(xì)胞再生。另外，自制中藥四黃消炎水漱口可緩解口腔黏膜炎，一般建議接受放療的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口時間控制在15～20 min。還可以使用金銀花等藥材泡茶，呂海燕等[17]研究顯示這種方法能夠延緩口腔黏膜炎，降低炎癥的分級。目前臨床上使用雙花百合片、口炎清顆粒、康復(fù)新液等也起到了良好的治療效果。

3.4含服生理鹽水冰塊 ?在放射治療之前也可以先讓患者含服適量生理鹽水冰塊，這樣可降低局部黏膜溫度，從而降低炎癥發(fā)生率，具有一定的防治效果。其主要原理為生理鹽水冰塊的低溫會讓口腔黏膜血管收縮，緩解口腔黏膜的充血程度，低溫狀態(tài)下的細(xì)菌生長和繁殖也會受到抑制，因此可以有效預(yù)防感染[18]。

3.5表皮生長因子 ?表皮生長因子能夠促進(jìn)患者創(chuàng)面細(xì)胞的再生，直接作用于生長調(diào)節(jié)因子，在治療口腔黏膜炎方面具有較好的效果。馬姍等[19]研究探討了表皮生長因子的作用，結(jié)果顯示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡覺前分別將表皮生長因子噴于口腔黏膜受損處可提高治療有效率，且顯著高于對照組，說明表皮生長因子治療鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎具有較好的效果，有助于患者病情康復(fù)。

3.6霧化吸入 ?霧化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反應(yīng)的主要治療方法，相對于普通的藥物治療具有用藥量少、不良反應(yīng)少及便捷簡單等優(yōu)點。有研究顯示，給予鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者參麥注射液混合蒸餾水霧化吸入，有助于調(diào)節(jié)患者免疫功能、增強其體質(zhì)，能夠很好的對抗多種理化因子刺激，進(jìn)而減少急性放射性口腔黏膜。也有研究認(rèn)為，養(yǎng)陰清肺湯（主要成分為麥冬10 g、生地黃10 g、玄參15 g、浙貝母20 g、白芍15 g、生甘草6 g）霧化吸入可減輕放射性損傷，降低口腔黏膜反應(yīng)的分級[20]。

3.7應(yīng)用止痛劑 ?目前口服止痛劑存在較多的限制因素，對于放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛患者，本身進(jìn)食困難，因而口服給藥不利于患者接受，在臨床中難以得到有效實施。多瑞吉是阿片類透皮貼劑，分子量小、刺激性小，直接貼皮給藥，可避免口服藥物引起的多種毒副作用，也會降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)病率，不會對機體造成直接損傷，有助于提高患者的治療依從性。芬太尼透皮貼劑也可以用于口腔黏膜炎治療，相關(guān)研究顯示其總有效率高達(dá)100%。另外，也有研究報道通過直腸給藥方式，其報道患者易于接受，且與口服給藥等效于鹽酸嗎啡緩釋片。