陳少忠

摘要：目的 ?探討IL-6、TNF-α和血磷在老年膿毒癥患者中的變化和相關(guān)性。方法 ?回顧性分析2017年1月～2019年3月我院治療的70例老年膿毒癥患者的臨床資料，根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（48例）和死亡組（22例），比較兩組臨床資料、入住ICU第1、3、5、7天血磷、IL-6、TNF-α水平。結(jié)果 ?兩組性別、年齡、感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組入住ICU第1、3天血磷水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;存活組入住ICU第5、7天血磷水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組入住ICU第1天IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組入住ICU第3、5、7天IL-6水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組入住ICU第1、3天TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組入住ICU第5、7天TNF-α水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)性分析顯示，入住ICU第1天，血磷與TNF-α呈正相關(guān)（P<0.05），與IL-6無相關(guān)性（P>0.05）;入住ICU第3天，血磷與TNF-α、IL-6均無相關(guān)性（P>0.05）;入住ICU第5、7天，血磷與TNF-α、IL-6均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 ?TNF-α及IL-6水平不僅可反映老年膿毒癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況，也可以作為判斷疾病預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)臨床治療有一定參考價(jià)值，并與血磷呈一定相關(guān)性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血磷能可及時(shí)了解老年膿毒癥患者的病情變化及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：血磷;IL-6;TNF-α;膿毒癥

中圖分類號(hào)：R631 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.038

文章編號(hào)：1006-1959（2020）05-0119-03

Abstract：Objective ?To investigate the changes and correlation of IL-6， TNF-α and blood phosphorus in elderly patients with sepsis. Methods ?The clinical data of 70 elderly patients with sepsis treated in our hospital from January 2017 to March 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into survival group （48 cases） and death group （22 cases） according to clinical outcomes， and collected and compared. Clinical data， blood phosphorus， IL-6， TNF-α levels on the 1st， 3rd， 5th， and 7th days after ICU admission.Results ?There was no significant difference in gender， age， and infection site between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in blood phosphorus levels between the two groups on the 1st and 3rd days after admission to the ICU（P>0.05）; the blood phosphorus levels on the 5th and 7th days after the ICU stayed in the surviving group were higher than those in the death group，the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in IL-6 levels between the two groups after admission to ICU on the 1st day （P>0.05）; IL-6 levels in the death group were higher than those in the survival group on the 3rd， 5th， and 7th days after admission to the ICU，the differences were statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in TNF-α levels between the two groups on the 1st and 3rd days after ICU admission （P>0.05）; the TNF-α levels on the 5th and 7th days after ICU admission in the death group were higher than those in the survival group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Correlation analysis showed that there was a positive correlation between blood phosphorus and TNF-α on the first day of ICU admission （P<0.05） and no correlation with IL-6 （P>0.05）. There was no correlation between blood phosphorus and TNF-α， IL-6 on the 3rd day after ICU admission （P>0.05）; there was a negative correlation between blood phosphorus and TNF-α， IL-6 on the 5th and 7th day after ICU admission （P<0.05）.Conclusion ?The levels of TNF-α and IL-6 can not only reflect the body's inflammatory response status in elderly patients with sepsis， but also can be used as a relevant indicator to judge the prognosis of the disease. Monitoring blood phosphorus can timely understand the changes and prognosis of elderly patients with sepsis.

Key words：Blood phosphorus;IL-6;TNF-α;Sepsis

膿毒癥（sepsis）是在重癥感染、創(chuàng)傷等因素誘導(dǎo)下引起的全身炎癥反應(yīng)，以炎癥因子，特別是大量細(xì)胞因子的“瀑布式”釋放為特征，是老年多器官功能障礙發(fā)生發(fā)展的重要基礎(chǔ)[1]?；颊邇?nèi)環(huán)境常伴有各種電解質(zhì)紊亂，但臨床上通常對(duì)鉀、鈉較為關(guān)注，而對(duì)血磷相對(duì)容易忽視。磷是維持正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵成分，與人體組織供氧、細(xì)胞能量代謝方面有著極為密切的關(guān)系。而膿毒癥患者更容易發(fā)生低磷血癥[2，3]，嚴(yán)重低磷血癥對(duì)膿毒癥患者的呼吸、心血管、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)都有嚴(yán)重影響，對(duì)預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[4，5]。血磷與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)[6]，目前關(guān)于聯(lián)合檢測(cè)血磷和IL-6、TNF-α與老年膿毒癥相關(guān)性報(bào)道較少。本研究通過動(dòng)脈監(jiān)測(cè)膿毒癥老年患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血磷、IL-6、TNF-α水平，并分析其相關(guān)性，探討其對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2017年1月～2019年3月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院收治的70例老年膿毒癥患者的臨床資料，男性41例，女性29例。根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸情況分為存活組（48例）和死亡組（22例），其中存活組男性30例，女性18例;死亡組男性11例，女性11例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲;②符合2018年膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);③ICU住院時(shí)間>72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在甲狀旁腺功能異常、慢性酒精中毒、慢性腎功能不全等出現(xiàn)高磷血癥的患者;②惡性腫瘤終末期、自身免疫性疾病、接受血液凈化治療的患者;③臨床資料不完整。

1.3方法 ?收集患者的一般資料，包括性別、年齡、感染部位、APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸。所有患者均于入院第1、3、5、7天晨6時(shí)進(jìn)行空腹靜脈血標(biāo)本采集，以3000 r/min離心10 min，分離血漿上清液，保存于-80℃以備后續(xù)檢測(cè)。采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血磷水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IL-6、TNF-α含量，試劑盒購自上海華大基因科技公司，嚴(yán)格按照試劑盒中說明書操作。如血磷濃度<0.8 mmol/L則為低磷血癥。

1.4觀察指標(biāo) ?比較兩組一般資料、入科后第1、3、5、7天血清磷、IL-6、TNF-α水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，若符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析;若不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Person相關(guān)性檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 ?兩組年齡、感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)血磷比較 ?兩組入住ICU第1、3天血磷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;存活組入住ICU第5、7血磷水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子比較 ?兩組入住ICU第1天IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組入住ICU第3、5、7天IL-6水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3;兩組入住ICU第1、3天TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組入住ICU第5、7天TNF-α水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4血磷與細(xì)胞因子的相關(guān)性分析 ?入住ICU第1天，血磷與TNF-α呈正相關(guān)（P<0.05），與IL-6無相關(guān)性（P>0.05）;入住ICU第3天，血磷與TNF-α、IL-6均無相關(guān)性（P>0.05）;入住ICU第5、7天，血磷與TNF-α、IL-6均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見表5。

3討論

膿毒癥是常見的臨床綜合征，盡管臨床對(duì)其研究及病理生理認(rèn)識(shí)不斷深入，但其發(fā)病率和死亡率仍居高不下，各種感染因素刺激機(jī)體的巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、TNF-α等炎癥遞質(zhì)，而IL-6、TNF-α等炎癥遞質(zhì)的過度表達(dá)將導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，加重組織損傷甚至整個(gè)機(jī)體的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)[7]。TNF-α正常情況下對(duì)機(jī)體具有一定的保護(hù)作用，但當(dāng)TNF-α分泌濃度增加時(shí)，不僅對(duì)機(jī)體無保護(hù)作用，還可誘導(dǎo)其他致炎因子合成與釋放[8]，引起炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，因此TNF-α水平升高可視為炎癥活性增加的標(biāo)志[9]。IL-6亦是用于感染評(píng)估和檢測(cè)的常用指標(biāo)，研究顯示[1]，其濃度與患者疾病的損傷程度呈正相關(guān)。隨著人口老齡化的嚴(yán)重，老年膿毒癥患者數(shù)量明顯增加，并逐漸發(fā)展為慢重癥患者[10]。但又由于老年患者特殊的病理生理特點(diǎn)，使老年膿毒癥患者的發(fā)病早期診斷和治療難度加大，目前仍缺少敏感度和特異度較高的預(yù)后判斷指標(biāo)。故本研究中以老年膿毒癥患者的預(yù)后不同分為存活組和死亡組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組入住ICU第1天IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組入住ICU第3、5、7天IL-6水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組入住ICU第1、3天TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;死亡組入住ICU第5、7天TNF-α水平高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明死亡組TNF-α與IL-6血漿水一直處于較高水平，而存活組則隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸下降，考慮原因在于死亡組較存活組全身炎癥反應(yīng)劇烈，促炎介質(zhì)產(chǎn)生更多;另外死亡組較存活組炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且存活組炎癥反應(yīng)得到一定控制，促炎介質(zhì)釋放減少或被抗炎介質(zhì)拮抗。

有研究發(fā)現(xiàn)[11]，在ICU患者中有10%～80%的患者會(huì)發(fā)生低磷血癥。膿毒癥患者發(fā)生率更高可能是嚴(yán)重感染因細(xì)菌內(nèi)毒素使細(xì)胞內(nèi)磷的利用增加，細(xì)胞外磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移并被利用進(jìn)一步加重低磷血癥。李微等[6]研究發(fā)現(xiàn)，兒童低磷血癥與其CD3、CD4、CD4/CD8細(xì)胞免疫指標(biāo)有一定相關(guān)性，但在其他人群中及其它免疫指標(biāo)方面相關(guān)研究甚少。本研究結(jié)果顯示，入住ICU第1天，血磷與TNF-α呈正相關(guān)（P<0.05），與IL-6無相關(guān)性（P>0.05）;入住ICU第3天，血磷與TNF-α、IL-6均無相關(guān)性（P>0.05）;入住ICU第5、7天，血磷與TNF-α、IL-6均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），但其具有機(jī)制目前尚不清楚，有待進(jìn)一步研究和探討。

此外，低磷血癥可使患者抗感染能力下降，影響患者的預(yù)后。周濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低磷血癥對(duì)膿毒癥患者預(yù)后有一定的影響和預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，兩組入住ICU第1、3天血磷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;存活組入住ICU第5、7天血磷水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從低磷血癥發(fā)生率趨勢(shì)可以看出在疾病的過程中血磷會(huì)出現(xiàn)一過性的下降，存活組隨著疾病的控制好轉(zhuǎn)，血磷呈逐漸升高，并恢復(fù)正常趨勢(shì);但死亡組隨著病情發(fā)展，血磷持續(xù)下降，低磷血癥發(fā)生率居高不下。提示老年膿毒癥患者血磷濃度越低，病情越重，預(yù)后越差?？紤]本次研究結(jié)果原因可能是老年膿毒癥時(shí)外周血中炎性介質(zhì)水平升高，且與血清磷成負(fù)相關(guān)，隨著感染程度從SIRS加重到膿毒性休克，促炎癥介質(zhì)的升高，機(jī)體血磷降低程度卻逐漸加重。

綜上所述，TNF-α及IL-6水平不僅可反映老年膿毒癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況，也可以作為判斷疾病預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)臨床治療有一定參考價(jià)值，并與血磷呈一定相關(guān)性。因此，臨床上需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年膿毒癥患者血磷水平，及時(shí)了解患者的病情變化并評(píng)估預(yù)后，可盡早糾正低磷血癥，提高老年膿毒癥患者的救治率。但目前仍需大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行那罢靶匝芯窟M(jìn)一步探討血磷水平在老年膿毒癥中的應(yīng)用價(jià)值和與促炎因子的關(guān)系。

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收稿日期：2019-09-11;修回日期：2019-10-28

編輯/成森