姚 青，陸海娟

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 嘉興 314001)

腦卒中是一種常見的急性腦血管事件，是由于腦部血液循環(huán)障礙而引起局部或彌漫性腦組織損傷的疾病，隨著社會的發(fā)展以及工作壓力、環(huán)境、飲食等方面的影響，其發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病群體呈現(xiàn)年輕化趨勢。研究表明，早期康復(fù)護(hù)理的介入對其功能的恢復(fù)有很大的促進(jìn)作用，且越早介入療效越明顯[1]。目前大部分醫(yī)院能夠在院內(nèi)實(shí)行規(guī)范化康復(fù)護(hù)理，有效地促進(jìn)了患者殘存功能的恢復(fù)，對并發(fā)癥的預(yù)防也起到了積極的作用，同時能夠激發(fā)患者康復(fù)的信心[2]。腦卒中的康復(fù)時間相對較長，如何開展延續(xù)性康復(fù)護(hù)理關(guān)系到患者的后期功能恢復(fù)，更是促進(jìn)患者肢體功能、認(rèn)知功能等恢復(fù)的重要措施之一，具有很大的社會價值和經(jīng)濟(jì)效益[3]。我科經(jīng)過多年的優(yōu)化與改良隨訪流程及護(hù)理措施，在腦卒中患者生存質(zhì)量改善上取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月—2018年2月于嘉興市中醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者 68 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，伴有不同程度肢體運(yùn)動功能障礙，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和意識障礙及精神疾患，年齡<80歲，患者本人知情并自愿參加研究。將納入者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各34例，其中對照組男 14例，女 20 例；年齡 56～79 歲，平均(69.61±4.58)歲；腦出血 11 例；腦梗死 23 例；未受教育者8例，受教育者26例。觀察組因在隨訪過程中并發(fā)其他疾病脫落1例，故實(shí)際觀察33例，其中男 16 例，女17 例；年齡 58～76歲，平均(68.82±4.31)歲；腦出血9例，腦梗死 24例；未受教育者10例，受教育者23例。兩組患者的性別、年齡、卒中類型、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 隨訪護(hù)理 出院時，?？谱o(hù)士給予對照組常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)：①注意保暖，保持每天半小時的運(yùn)動量，運(yùn)動過程要循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動；②按時服藥，監(jiān)測血壓、血糖等，定期來院復(fù)查；③清淡飲食，忌生冷、油膩、太硬的食物；④保持愉悅的心情，適當(dāng)進(jìn)行娛樂活動。在患者出院后第2周進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括詢問患者出院后肢體運(yùn)動功能恢復(fù)情況、日常生活活動自理能力、體重變化、服藥情況、自我感覺、與家人及社會的關(guān)系以及有無病情變化和定期復(fù)查等，針對患者的情況調(diào)整常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，同時鼓勵患者進(jìn)行來電咨詢。觀察組接受規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪。

1.3 規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪

1.3.1 成立隨訪小組 由科室10名醫(yī)護(hù)人員成立規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪小組進(jìn)行個性化康復(fù)，根據(jù)患者出院后可能涉及的問題及注意事項(xiàng)制訂規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪手冊，根據(jù)隨訪結(jié)果制訂相應(yīng)的改進(jìn)方案，同時規(guī)范隨訪程序。

1.3.2 建立出院患者隨訪檔案 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在出院時簽署隨訪知情同意書，由專人建立隨訪人員檔案，包括姓名、年齡、性別、卒中類型、職業(yè)、文化程度、恢復(fù)情況、聯(lián)系方式(電話號碼、家庭住址)等一般資料。

1.3.3 制訂規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪手冊 手冊包括自我管理評價、病情恢復(fù)情況評估、遵醫(yī)行為問卷調(diào)查、自我鍛煉情況、改進(jìn)方案制訂。①自我管理評價：主要通過患者自評和家屬他評來完成，出院時給每位患者發(fā)放一本家庭康復(fù)護(hù)理手冊，主要包含日常飲食、生活作息、康復(fù)鍛煉、精細(xì)功能鍛煉、參與家庭及社會能力等方面的評價，讓患者對照并督促改進(jìn)[4]。②病情恢復(fù)情況評估：電話隨訪時運(yùn)用Barthel指數(shù)問答評價其日常生活活動能力，上門隨訪時在此基礎(chǔ)上運(yùn)用徒手肌力評定法(MMT)評估患者的肌力，采用修訂的Ashworth痙攣評定量表評定肌張力，運(yùn)用Berg平衡量表評估其平衡功能，采用Holden步行功能分類評估其步行功能，同時觀察其吞咽情況、言語能力、身心健康等。通過系統(tǒng)的康復(fù)評定了解其目前存在的功能障礙，告知其肌力訓(xùn)練以“小負(fù)荷、多重復(fù)、緩慢、循序漸進(jìn)”為原則，患者肌力3級以下者指導(dǎo)家屬以主動助動、被動運(yùn)動為主，3級及以上者以主動或抗組運(yùn)動為主，肌張力增高患者進(jìn)行抗痙攣體位現(xiàn)場擺放指導(dǎo)，平衡訓(xùn)練逐步從靜態(tài)平衡轉(zhuǎn)向他動態(tài)平衡訓(xùn)練為目的，步行訓(xùn)練要在安全、平穩(wěn)的環(huán)境下練習(xí)，運(yùn)用咽刺激、空吞咽、半流質(zhì)進(jìn)食等方法改善吞咽功能障礙，言語訓(xùn)練以發(fā)音指導(dǎo)、呼吸指導(dǎo)、下頜-舌-唇訓(xùn)練指導(dǎo)為主[5]，鼓勵患者參與老年活動及社會交際、愉悅心情。③遵醫(yī)行為問卷調(diào)查：重點(diǎn)在于評估患者是否按時正確的服藥、定期來院復(fù)查、預(yù)防并發(fā)癥等。④自我鍛煉情況：了解患者目前的康復(fù)訓(xùn)練方法、時間和頻率等；根據(jù)患者的情況制訂新的個性化的運(yùn)動處方，規(guī)范其運(yùn)動方式、運(yùn)動時間、運(yùn)動當(dāng)量以及注意事項(xiàng)等；針對不同病情的患者給予臥床、坐位、站立和行走訓(xùn)練時的個性化康復(fù)訓(xùn)練措施[6]。⑤改進(jìn)方案制訂：由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士共同完成，對上述各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)與指導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)-護(hù)-康復(fù)協(xié)作模式在規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪中的作用，各專業(yè)人員針對患者存在的問題，從規(guī)范家庭康復(fù)護(hù)理方面給出建設(shè)性的指導(dǎo)意見[7]。

1.3.4 隨訪流程 每2周進(jìn)行一次電話隨訪，隨訪內(nèi)容按上述規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪手冊逐一進(jìn)行，每月進(jìn)行一次上門隨訪，連續(xù)干預(yù)3月。

1.4 評價指標(biāo) 兩組患者分別于出院時和出院3個月后采用生存質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)中文版進(jìn)行評定，其中2個問題為患者總的健康狀況與生存質(zhì)量的主觀感受評價，對生理(7條目)、心理(6條目)、社會關(guān)系(3條目)和環(huán)境(8條目)4個領(lǐng)域24個條目進(jìn)行客觀評定，患者按照本人近2周內(nèi)的真實(shí)感受來評定，按病情輕重不同記1～5分。量表中大部分條目為正向問題，可直接記分；其中3個反向條目記分=6-評分，各個領(lǐng)域得分=4×所屬條目的平均分；每個領(lǐng)域得分越高，說明其生存質(zhì)量越好。出院時和出院3個月后對兩組患者日常生活活動能力(ADL)采用改良的Barthel指數(shù)評定，該量表總共有10項(xiàng)，每項(xiàng)為0、5、10、15分不等，總分為100分，所有項(xiàng)目為正向記分，分?jǐn)?shù)越高代表其ADL能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 患者生存質(zhì)量比較 出院時，兩組患者WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域評分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ；出院3個月后，兩組患者在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域方面與出院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )；觀察組與對照組在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )；見表1。

表1 兩組患者出院時和出院3個月后生存質(zhì)量量表評分比較分)

注：▲與對照組同期比較，P<0.05；*與本組出院時比較，P<0.05。

2.2 日常生活活動能力比較 兩組患者出院時日常生活活動能力(改良的Barthel指數(shù))評分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.540，P=0.591) ；出院3個月后，兩組患者改良的Barthel指數(shù)評分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.755，P<0.001 )，見表2。

表2 出院時和出院3個月后患者改良的Barthel指數(shù)評分比較分)

注：*與對照組同期比較，P<0.05。

3 討論

由于疾病本身的特殊性，腦卒中致殘率相對較高，嚴(yán)重影響著患者的運(yùn)動功能、平衡功能、精細(xì)協(xié)調(diào)功能、步行功能、心理健康等，導(dǎo)致患者在日常生活活動能力上出現(xiàn)不同程度的功能障礙，很多患者出院后需要家屬的照顧。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個人價值觀的轉(zhuǎn)變，患者會更加關(guān)注自身的生存質(zhì)量及社會參與率?；颊呱尜|(zhì)量的優(yōu)劣則是其心理、生理、獨(dú)立性、社會關(guān)系、環(huán)境、宗教、個人信仰等諸多方面的綜合體現(xiàn)。目前大多數(shù)醫(yī)院建立了腦卒中?？谱o(hù)理單元，在院期間給予全方位的康復(fù)護(hù)理支持，能夠有效改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高其生存質(zhì)量及應(yīng)對方式[8-9]?；颊叱鲈汉笕绻狈τ行У目祻?fù)護(hù)理指導(dǎo)，不僅影響了其自身的生存質(zhì)量，還增加了家庭的負(fù)擔(dān)，影響患者在家庭的角色地位和社會人際關(guān)系，部分患者甚至患上腦卒中后抑郁。因此，對腦卒中患者采取科學(xué)、有效的護(hù)理隨訪措施使其生存質(zhì)量獲得提高是必不可少的一項(xiàng)措施。

規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪是延續(xù)性護(hù)理隨訪的實(shí)施模式，是專門針對腦卒中患者而開展的延續(xù)性護(hù)理隨訪，這種隨訪模式打破了護(hù)理干預(yù)空間的局限性，更加體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的全面性。大量研究表明，延續(xù)性護(hù)理隨訪能有效提高腦卒中康復(fù)患者的遵醫(yī)行為，提升其生活質(zhì)量水平[10]。在腦卒中患者中開展延續(xù)性護(hù)理隨訪有利于其解決家庭康復(fù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，促進(jìn)其進(jìn)行規(guī)范有效的自我管理[11]?；趫猿纸K身康復(fù)的理念，為了進(jìn)一步改善腦卒中患者的生存質(zhì)量，我科近年來開展了規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪服務(wù)模式，由醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士組建了規(guī)范的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理隨訪團(tuán)隊(duì)，為腦卒中患者回歸家庭后持續(xù)提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪中針對出院患者建立隨訪檔案，有利于隨訪團(tuán)隊(duì)全面掌握患者的發(fā)病情況、基礎(chǔ)疾病以及出院時的情況，同時了解患者的職業(yè)、文化程度和家庭情況等，從而綜合醫(yī)學(xué)、生物及心理多方面因素制訂個性化的康復(fù)護(hù)理隨訪方案，促進(jìn)其身心健康，讓患者對康復(fù)護(hù)理隨訪方案更易于接受和執(zhí)行。規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪手冊中包含了自我管理評價、病情恢復(fù)情況評估、遵醫(yī)行為問卷調(diào)查、自我鍛煉情況、改進(jìn)方案制訂五部分內(nèi)容，從患者及家屬的主觀評價到隨訪團(tuán)隊(duì)的客觀評價，涵蓋了患者日常服藥和飲食、病情恢復(fù)以及專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練等方面的整體評估和分析，通過規(guī)范化的隨訪程序了解患者在家的執(zhí)行情況，同時與出院時的情況進(jìn)行客觀的比較，能讓患者更直接的認(rèn)識到規(guī)范化康復(fù)護(hù)理給其帶來的好處；還可通過系統(tǒng)的評估糾正其不足之處，對其日常生活活動能力和生存質(zhì)量的提高具有很大的促進(jìn)作用。隨訪團(tuán)隊(duì)上門隨訪相對于傳統(tǒng)的出院指導(dǎo)，能夠更加客觀地對患者現(xiàn)存的問題進(jìn)行個性化指導(dǎo)，更有利于患者接受和遵醫(yī)執(zhí)行。隨訪團(tuán)隊(duì)按手冊進(jìn)行有計劃、有針對性和較高頻率的隨訪，動態(tài)調(diào)整康復(fù)護(hù)理計劃，既規(guī)范了中風(fēng)患者康復(fù)護(hù)理的隨訪流程，也調(diào)動了患者的積極性，使患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性不斷提高，提高了患者的日常生活活動能力，促進(jìn)了患者和家人、社會的人際關(guān)系，對其重返家庭、重返社會，提高生存質(zhì)量具有很大的意義。

規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪是一個動態(tài)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，使患者處于一個被監(jiān)督和不斷提高的過程中，更是通過客觀量化的評定指標(biāo)，讓其清楚的了解自身目前的狀態(tài)，功能的提高有利于激發(fā)其康復(fù)的興趣；若通過隨訪發(fā)現(xiàn)其功能的退步，隨訪團(tuán)隊(duì)還可以進(jìn)一步調(diào)整其康復(fù)護(hù)理方案。通過研究，發(fā)現(xiàn)規(guī)范化康復(fù)護(hù)理隨訪相比傳統(tǒng)的護(hù)理隨訪模式，能更有效地改善患者的生存質(zhì)量，提高其日常生活活動能力，值得在臨床護(hù)理中進(jìn)一步推廣運(yùn)用。